張世嬌，王慧霞，趙 威

(河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

門成福是河南中醫(yī)藥大學教授，河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。門教授出生于中醫(yī)世家，是中原婦科門氏流派第三代傳承人，第三批全國老中醫(yī)藥專家經驗繼承指導老師，河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎獲得者，門成福名老中醫(yī)藥專家工作室指導老師。他從事臨床、教學、科研工作60余載，大醫(yī)精誠，醫(yī)德高尚，在中原地區(qū)影響甚廣，擅長治療婦科疑難雜癥，對不孕癥有獨到見解。不孕(育)癥是一種由多種病因導致的生育障礙狀態(tài)，是生育期夫婦的生殖健康不良事件。女性無避孕性生活至少12個月而未孕稱為不孕癥[1]。門教授將不孕癥分為6類，即輸卵管炎性不孕、排卵障礙性不孕、子宮內膜異位癥所致不孕、免疫性不孕癥、月經不調所致不孕及帶下病不孕。門教授強調不孕癥主要病機為腎氣不足，沖任氣血失調。治療不孕癥以調經為首要，宜溫養(yǎng)腎氣，調補沖任氣血為主?！毒霸廊珪穂2]曰：“凡男女胎孕所由，總在血氣，若血氣和平壯盛者無不孕育，亦育無不長，其有不能孕者，無非氣血薄弱?！遍T教授常夫妻同治治療本病，效果確切。

1 輸卵管炎性不孕

輸卵管炎性不孕是由于輸卵管病變、慢性炎癥刺激致輸卵管表現粘連、堵塞、通而不暢等異常情況，是女性不孕的重要因素之一，占不孕癥的35%。隨著人工流產、自然流產的增多，以及性傳播疾病的上升，本病的發(fā)病率呈上升趨勢，影響人們的生活質量及家庭幸福[3]。其病理基礎為結核性輸卵管炎、輸卵管結核，粘連和積水。中醫(yī)學屬于“癥瘕”范疇，認為導致本病的主要病因為新產或經期傷于風寒，或感濕濁邪毒，或情志內郁致使臟腑功能失調，氣血失和，血行瘀阻，阻滯沖任，沖任失調。其病理因素包括風寒、濕、熱、氣郁、血瘀，而瘀血阻滯為本病的主要病因病機?！熬貌《嗵?，久病入絡，久病及腎”，故門教授認為腎虛為本、血瘀為標是輸卵管性不孕的根本病機。以此，門教授在治療本病時強調經前宜攻，多用經驗方“消瘤湯”，由桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、牡丹皮、穿山甲、皂角刺、卷柏、劉寄奴、三棱、莪術、丹參、水蛭組成[4]。其中桂枝溫通經脈，茯苓健脾滲濕，三棱、莪術、穿山甲、水蛭等破血消癥，卷柏、劉寄奴清熱利濕，再加上活血涼血的桃仁、牡丹皮、丹參等。經期宜消，因勢利導，祛瘀生新，合生化湯；經后宜補，以調補氣血，合參芪四物湯。在治療時應重視情志的調節(jié)，避免因情緒緊張導致遲遲不孕。正如《景岳全書》所說：“不知產育由于血氣，血氣由于情懷，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充，這胎孕不受。”在用藥期間要注意避孕，以免在似通非通之時發(fā)生宮外孕。

2 排卵障礙性不孕

排卵障礙性不孕占不孕癥的20%～40%，西醫(yī)學主要以多囊卵巢綜合征、卵巢早衰為主。多囊卵巢綜合征主要以不孕、月經紊亂、痤瘡、多毛、肥胖及雙側卵巢持續(xù)增大、雄激素過高、持續(xù)性無排卵為特征，以肥盛之人多見。肥盛之人多痰濕，如《傅青主女科》言：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以為氣虛之故，誰知是濕盛之故乎?！盵5]月經正常是受孕的基礎，“月事以時下，故有之”。腎-天癸-沖任-胞宮功能正常是產生月經的主要環(huán)節(jié)，而腎主生殖，為月經之本。若先天稟賦不足，或房勞過度，或久病體虛致腎氣虛衰，沖任失調，氣血失和，則月經不能按時而下，故令無子。肝藏血，主疏泄，惡抑郁。若素性抑郁，七情內傷，沖任不能相資，亦足以導致不孕。腎虛和肝郁是排卵障礙性不孕的原發(fā)病因病機[6]。腎虛為卵泡排出障礙病因之本，而氣郁、痰濕、血瘀致沖任失調為標，因此門教授將排卵障礙性不孕分為腎虛血瘀型、痰濕阻滯型、肝氣郁結型。治療上辨病與辨證相結合，運用調經助孕湯治療，該方由熟地黃、當歸、川芎、白芍、五味子、枸杞子、覆盆子、菟絲子、車前子、仙茅、淫羊藿、紫河車組成。其中熟地黃滋陰補腎養(yǎng)血；當歸補肝養(yǎng)血、活血通經；白芍和營養(yǎng)血、柔肝疏肝；川芎為血中氣藥，活血化瘀、通絡行滯；仙茅、淫羊藿助陽；菟絲子溫腎陽，枸杞子填精補血，五味子味酸濃，補中寓澀、斂肺補腎；覆盆子甘酸微溫，固腎益精；車前子補而不滯，瀉而通之。門教授在臨證時多分型分期兼顧，將月經期分為經前期、經后期、經間期。經前期為排卵后至月經來潮前，為陽長陰消期，此期是陽充陰長、腎氣漸旺階段，治療應陰陽并補，重用溫腎活血藥物，以活血通經為主，方中去熟地黃，重用活血化瘀藥，可加三棱、水蛭、莪術、益母草、川牛膝、丹參、益母草等；經后期為月經過后至排卵前，為陰精積累期，治療上應補腎填精，養(yǎng)血調沖任，在本方基礎上加補腎填精之品；經間期即排卵期，是陰精發(fā)展到一定程度即重陰轉陽的階段，治療上應以活血化瘀通絡為主。

3 子宮內膜異位癥所致不孕

子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織(腺體和間質) 出現在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位。多參考中醫(yī)學“痛經”“癥瘕”“不孕”“月經不調”治療。因其使許多患者受孕困難而出現不孕表現，嚴重影響到了女性的身心健康和生活質量。痛經和月經過多是子宮內膜異位癥患者的兩大主癥，門教授認為：經血為離經之血，只有及時排出體外才能保證血脈的正常循行，若經血排出不暢，蓄積于體內，日久必致氣血凝滯，甚則形成癥瘕積聚，因此瘀血停滯為其病因，而病位在腎，瘀血留滯沖任胞宮，留結于少腹，凝而不通，不通則痛。如《醫(yī)宗金鑒》云：“不子之故，傷沖任……或因積血胞寒熱?！薄吨T病源候論》曰：“為血瘕之聚。令人腰痛，不可以俯仰，小腹里急，苦痛，背膂疼，深達腰腹下攣……此病令人無子。”門教授根據其病因病機及臨床特征將其分為氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、寒凝血瘀型。治療時以少腹逐瘀湯合痛經方治療，方由當歸、白芍、川芎、烏藥、枳殼、肉桂、三七、香附、蒲黃、五靈脂、延胡索、炮姜、小茴香、制沒藥組成。方中香附、五靈脂、延胡索、蒲黃為理氣止痛良藥，用量較平時大；三七粉味甘，微苦，性溫，化瘀止痛；肉桂溫通經脈；烏藥、小茴香溫暖下焦；炮姜溫中焦，散寒；當歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血。門教授在治療本病時喜用生水蛭，據《神農本草經百種錄》記載： “水蛭，諸敗血結滯之疾皆能除。凡人身瘀血方阻，尚有生氣者易治，阻之久，則無生氣而難治。蓋既離經，與正氣全不相屬，投之輕藥，則拒而不納，藥過峻，又反能傷未敗之血，故治之極難。水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也?！?/p>

4 免疫性不孕癥

免疫性不孕是指生殖系統(tǒng)抗原的自身免疫或同種免疫引起的不孕癥[7]，包括抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、抗心磷脂抗體、抗卵巢抗體、抗透明帶抗體、抗絨毛膜促性腺激素抗體。中醫(yī)學認為：本病多因經期、產后余血未凈，陰陽交合，邪毒內侵，使沖任、胞宮損傷，邪毒或濕熱與血相搏結，熱灼精血、精血凝聚、精失常道，擾亂沖任、氣血而致不孕。門教授治療本病時用自擬經驗方消抗湯，本方由金銀花、蒲公英、野菊花、天葵子、紫花地丁、丹參、太子參、黃芪、柴胡、茵陳、黃芩、大黃、甘草片組成。方中以五味消毒飲清熱解毒，太子參、黃芪補氣健脾，柴胡、茵陳、黃芩、大黃清熱疏肝，甘草片和解諸藥不致傷及陽氣。在行房事時應注意避孕，以隔絕精子抗原的刺激，抑制新的抗體產生。

5 月經不調所致不孕

月經是有規(guī)律的、周期性子宮出血，是婦女性器官發(fā)育成熟后的一種生理特征[8]。如《素問·上古天真論篇》云：“二七而天癸至，任脈痛，太沖脈盛，月事以時下。”月經的正常來潮是孕育的前提。《女科正宗》云：“男精壯，女經調，有子之道也?！币虼嗽陆浭д{能導致不孕，而月經異常主要表現為崩漏、閉經、痛經、經間期出血等?！度f氏婦科》云：“女子無子，多因經候不調，藥餌之輔，尤不可緩。若不調其經候而與之治，徒用力于無用之地，此調經為女子種子緊要也?！遍T教授治療本病的原則在于經前宜攻，旨在疏通經脈，以桃紅四物湯加減治療，方由桃仁、紅花、當歸、赤芍、白芍、三棱、莪術、川牛膝、澤蘭、丹參、川芎、枳殼、木香組成。方中赤芍、白芍同用，養(yǎng)血調經，活血散瘀；丹參活血化瘀，善調婦女經水；牛膝、澤蘭活血調經，利水消腫；三棱、莪術破氣行血；木香、枳殼行氣寬中。經期宜活，旨在除舊生新，主要代表方劑為丹參益母湯，方由丹參、當歸、益母草、桃仁、烏賊骨、炒山楂、紅曲、茜草、黑姜、荊芥炭、炙甘草組成。方中當歸、桃仁、黑姜、川芎、炙甘草為產后生化湯，門教授活用于經期，取其溫經活血、化瘀生新之功；丹參活血化瘀，為婦科調經圣藥；益母草入血分，善于祛瘀生新；炒山楂、紅曲消積化滯；茜草涼血止血；荊芥炭理血止血，引血歸經；烏賊骨斂新血破瘀血。經后宜補，旨在益氣養(yǎng)血，常用方劑為參芪四物湯加減治療，方由黨參、當歸、菟絲子、黃芪、白芍、杜仲、枸杞子、川芎、砂仁、炙甘草組成。方中四物湯補血養(yǎng)血，加入黨參、黃芪補氣以生血，杜仲、枸杞子、菟絲子補肝腎益精血，砂仁行氣和中，疏脾胃之氣，炙甘草調和諸藥。

6 帶下病不孕

帶下病是指帶下量明顯增多或減少，色、質、氣味發(fā)生異常，或伴全身或局部癥狀者[9]。門教授認為：帶下病病因分內、外，濕邪是關鍵，治療上以辨色祛濕為大法，若陰癢輔以外治。內服湯劑選用止帶湯，由金銀花、薏苡仁、芡實、車前子、茯苓、扁豆花組成，方中金銀花、薏苡仁清熱解毒，利濕止帶；芡實、車前子、茯苓、扁豆花健脾利濕止帶，一補一瀉，攻補兼施；外洗方選用陰癢方，由蛇床子、苦參、花椒、白礬、黃柏、苦楝皮組成，方中蛇床子、苦參、花椒殺蟲止癢，白礬、苦楝皮、黃柏祛濕、止癢。

7 小 結

綜上所述，可見門教授辨證治療不孕癥時強調腎為先天之本，決定著天癸的至與竭，天癸賴以滋養(yǎng)，治療時注重先天，以補腎為主；不忘后天，健脾為輔，脾胃為氣血津液化生之源，是供給腎陰腎陽不斷滋生的物質基礎，時刻充養(yǎng)天癸，故治療時加以健脾和胃之藥使脾腎相互滋助，以達到充養(yǎng)先天的目的；肝腎同源，相互滋養(yǎng)，肝之疏泄條達與調節(jié)血量的的功能依賴于腎陰的滋助，腎陰物質又需通過肝的疏泄而藏于腎；脾的運化必須通過肝的疏泄。因此，治療時應肝、脾、腎同治，以達到經調種子的目的。