張 軍

(深圳市中醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，廣東 深圳 518000)

骨折是骨科最常見的疾病之一，手術(shù)后在患者恢復(fù)達(dá)到骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)、拆除固定后部分患者由于手術(shù)時(shí)對位對線不良，長期固定缺乏鍛煉或再次感受風(fēng)寒濕邪等因素引起一系列骨折后遺癥。主要表現(xiàn)為局部肌肉的疼痛、腫脹、僵硬及活動(dòng)功能的障礙[1]，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。2018年3月—2019年12月，筆者采用小針刀結(jié)合推拿手法松解治療四肢骨折后遺癥42例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇深圳市中醫(yī)院中醫(yī)骨傷科住院部收治的四肢骨折后遺癥患者42例，男28例，女14例；年齡最小19歲，最大54歲；病程最短2個(gè)月，最長3年。其中colles 骨折19例，肱骨外科頸骨折者10例，股骨遠(yuǎn)端骨折者8例，pilon 骨折者3例，肱骨髁上骨折2例；以手法復(fù)位后夾板、石膏固定者18例，切開復(fù)位、固定24例。本臨床試驗(yàn)已經(jīng)通過深圳市中醫(yī)院倫理委員會(huì)會(huì)審查備案。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨折術(shù)后康復(fù)指南》[2]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂。①骨折部位術(shù)后腫脹、僵硬、持續(xù)或間歇疼痛明顯，影響正常生活；②四肢骨折部位X線片顯示已達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，X線片顯示骨折線對線良好，骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)良好，少部分可見有鈣化陰影等改變。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。①患者既往多有明確的骨折病史，發(fā)病多與外傷相關(guān)；②所有患者均有明確的骨折史，骨折愈合，自覺骨折部位僵硬、疼痛，嚴(yán)重時(shí)可由于疼痛出現(xiàn)短暫“失力”現(xiàn)象；③查體骨折部位及周圍可見腫脹，可觸及明顯的壓痛，并伴有功能活動(dòng)障礙。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲，無男女性別限制；③病程>60 d，<24個(gè)月，患病部位為四肢部位；④入組前2周內(nèi)未接受其他與本病相關(guān)的治療，如口服消炎鎮(zhèn)痛藥、封閉治療或相關(guān)針灸理療等；⑤能夠積極配檢查及治療者；⑥患者無認(rèn)知障礙，自行簽署知情同意書并自愿作為受試對象。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②18歲<年齡<60歲，60 d<病程<24個(gè)月者；③接受本次治療前 2 周內(nèi)或在本次治療期間內(nèi)接受其他治療方法，如服用相關(guān)止痛藥物等；④患者有風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，或患有其他免疫系統(tǒng)疾病者；⑤患者有嚴(yán)重的原發(fā)性心腦血管疾病以及肝、腎、血液系統(tǒng)等疾病，或由于不明原因?qū)е掳l(fā)熱的患者，或?yàn)樘厥馊巳喝绮溉槠趮D女、精神疾病患者等；⑥患者肘關(guān)節(jié)局部有破損、潰瘍等皮膚受損現(xiàn)象，不適宜施針者；⑦由于交流障礙等原因?qū)е虏荒芎炇鹬橥鈺?/p>

4 治療方法

給予推拿聯(lián)合小針刀松解術(shù)治療。

推拿手法以輕柔手法為主，適當(dāng)配合重力度手法。操作方法：①采用摩法、推法、按法、揉法等放松手法以疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血；②上肢取肩井、肩貞、肩前、尺澤、曲池、合谷、孔最等穴位，下肢取血海、委中、陽陵泉、膝眼、承山、承筋、金門、申脈、昆侖、跗陽等穴以解痙止痛；③以患處為中心采用搖法、伸拔、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、后伸等被動(dòng)手法，被動(dòng)活動(dòng)幅度以患者疼痛耐受為主，且勿用力撕扯、暴力扳轉(zhuǎn)；通過以上手法達(dá)到活動(dòng)關(guān)節(jié)，松解粘連的作用；④再次使用摩法、推法、按法、揉法等放松手法以疏理筋肉。每次治療30 min，1次/d。

小針刀療法操作方法：以腕關(guān)節(jié)為重點(diǎn)，一邊放松一邊活動(dòng)，找到粘連點(diǎn)，標(biāo)記后常規(guī)皮膚消毒，用0.5號針刀沿與肌鍵平行方向進(jìn)入患處，先縱行切開剝離，再橫行剝離，和肌鍵走行方向垂直鏟剝，將其從骨面上鏟起，當(dāng)覺針刀下有松動(dòng)感時(shí)出針刀， 松解后立刻使用“寸勁”擴(kuò)大腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(注意用力不可過大)，然后貼止血貼保護(hù)創(chuàng)口。針刀治療每5 d做1次。

所有療法均5 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后判定療效。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。治愈：癥狀、體征消失，活動(dòng)功能正常，可正常生活工作。顯效：癥狀、體征基本消失，活動(dòng)功能有明顯改善，可正常生活工作。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征有所減輕，活動(dòng)功能有所提高，可從事輕型工作。無效：治療前后癥狀、體征及活動(dòng)無改善，無法工作。

6 結(jié) 果

治愈15例，顯效20例，好轉(zhuǎn)3例，無效4例，有效率為90.48%。

7 討 論

骨折后遺癥的治療屬于骨傷康復(fù)范疇，四肢骨折后遺癥包括因骨折而引起的筋膜、肌腱、肌肉等組織的撕裂損傷。由于骨折愈合時(shí)間較長，肢體長時(shí)間缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉導(dǎo)致骨折局部氣血瘀滯，經(jīng)脈不通，引起軟組織與骨粘連，出現(xiàn)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)僵硬[4]。對于骨折恢復(fù)期的康復(fù)治療目的在于：①促進(jìn)血腫和滲出物吸收；②加速骨折斷端的纖維性連接和骨痂形成；③防止關(guān)節(jié)粘連僵硬，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；④防止肌肉萎縮恢復(fù)肌力；⑤防止患者發(fā)生制動(dòng)綜合征等骨折后遺癥的發(fā)生。

目前，西醫(yī)學(xué)治療骨折后遺癥的主要有自身功能鍛煉、理療、內(nèi)服抗炎止痛藥物，骨折后遺癥狀消除時(shí)間較長，效果欠理想，若不進(jìn)一步積極鍛煉治療，往往使患者喪失恢復(fù)原有正常生理功能的機(jī)會(huì)。中醫(yī)學(xué)治療多采取推拿、針灸、針刀、中藥內(nèi)服、外敷、薰洗等綜合治療手段，能在最大程度上恢復(fù)原有機(jī)體正常生理狀態(tài)和功能。推拿是中華傳統(tǒng)中醫(yī)的一部分，亦是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，通過在患者肢體施加一定的力量，并運(yùn)用相應(yīng)的手法如按、摩、推、拿諸法活氣血，通經(jīng)脈；用搖、屈、伸、撥等手法松解粘連，滑利關(guān)節(jié)，改善組織肌肉和關(guān)節(jié)的狀態(tài)，使之恢復(fù)生理功能，因此，推拿能夠有效治療軟組織及骨關(guān)節(jié)類疾病[5]。小針刀是建立在解剖學(xué)基礎(chǔ)上的現(xiàn)代治療技術(shù)，能夠直接、徹底地把骨面、肌腱、韌帶等粘連剝離，受壓的神經(jīng)、血管得到松解，使神經(jīng)功能及血液循環(huán)得以恢復(fù)，研究發(fā)現(xiàn)：小針刀具有良好的鎮(zhèn)痛效果，通過松解粘連的肌肉和韌帶的高應(yīng)力點(diǎn)，達(dá)到鎮(zhèn)痛解痙的作用[6]。

筆者認(rèn)為：骨折后遺癥因骨折所致局部血瘀氣滯、經(jīng)絡(luò)不通引起疼痛。局部絡(luò)脈損傷血溢脈外形成血腫或局部血瘀氣滯，氣機(jī)不暢，氣血流通受阻，運(yùn)化失常，水濕停留于肢體局部而引起腫脹。筋骨受傷，瘀血凝滯，氣血不通，筋脈失養(yǎng)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利，治宜活血通絡(luò)，解痙止痛，松解粘連。通過推拿手法結(jié)合小針刀方法，一方面能夠行氣活血通絡(luò)，解除患者的腫脹、疼痛和僵硬癥狀；另一方面能夠剝離粘連，使關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)功能。

推拿手法以輕柔手法為主，舒筋活絡(luò)，重點(diǎn)以患側(cè)肢體局部選穴為主，運(yùn)用摩法、推法、按法、揉法以疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，點(diǎn)按局部穴位以解痙止痛，輕度搖法、伸拔、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、后伸等被動(dòng)手法以活動(dòng)關(guān)節(jié)，松解粘連，并結(jié)合小針刀療法剝離骨與組織的粘連，達(dá)到鎮(zhèn)痙止痛的目的。如此將針刀與推拿相結(jié)合，相輔相成，充分發(fā)揮了兩種治療方法的優(yōu)勢，同時(shí)提高了臨床療效，也縮短了骨折后遺癥患者的康復(fù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示：治療3個(gè)療程后，42例骨折后遺癥患者中有效率為90.48%，說明小針刀松解術(shù)結(jié)合推拿手法治療四肢骨折后遺癥的療效較好，能夠明顯減輕患者的腫脹、疼痛、僵硬狀態(tài)，改善患者關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。

通過臨床治療，筆者發(fā)現(xiàn)骨折康復(fù)越早期治療，其肌肉、筋膜粘連程度越低，功能恢復(fù)越完全，并且推拿結(jié)合針刀松解的方法在治療骨折后遺癥具有安全、無痛苦、操作方便、治療時(shí)間短、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，故在整個(gè)治療過程中值得推廣和運(yùn)用。在治療過程中亦可以配合中藥內(nèi)服、外敷等手段，有助于消除骨折部位腫脹，減輕患者疼痛。