王少芬，許正錦

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122； 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院，福建 廈門 361009)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的定義為各種原因引起腎臟功能和結(jié)構(gòu)障礙(腎臟損害病程≥3個月)，包含腎小球?yàn)V過率(GFR)正?；虍惓５牟±硇該p傷、影像學(xué)檢查異常、尿液或血液成分異常，或不明原因GFR下降[<60 mL/(min·1.73 m2)]。CKD作為慢性疾病，相對較晚進(jìn)入人們的視野，當(dāng)今全球的患病率約為8%～16%[1]，CKD成人患者近1.2億[2]，我國患病率為10.8%。因其起病隱匿，故知曉率及治療率低。CKD患病率隨著人口老齡化及糖尿病、高血脂、高血壓等患病率的增加而逐年上升，因此防治任務(wù)十分繁重。中醫(yī)學(xué)被廣泛運(yùn)用于CKD的防治當(dāng)中，除辨證使用中藥飲片外，還包括各種中醫(yī)學(xué)適宜技術(shù)，如針、灸、耳穴、中藥保留灌腸等，皆取得了較好療效。其中灸法豐富多樣，簡單易行，近年來越發(fā)受到重視?，F(xiàn)筆者就近年來運(yùn)用灸法治療CKD的研究進(jìn)展綜述如下。

1 灸法的淵源與作用機(jī)制

1.1 灸法的淵源

灸法起始于火的發(fā)現(xiàn)及使用，漢代之前為灸法奠基時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等醫(yī)學(xué)古籍早有記載，其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了灸法不僅可以運(yùn)用于寒證及寒熱錯雜證，還可治療神志病、內(nèi)臟病、外科病，以及落枕、狗咬傷等，進(jìn)一步擴(kuò)大了灸法的運(yùn)用范圍。晉、隋、唐代時(shí)期，涌現(xiàn)出了眾多灸法專著，如《針灸甲乙經(jīng)》《外臺秘要》等，《針灸甲乙經(jīng)》更是將灸法和針刺并論，具體論述了灸法的適應(yīng)癥、禁忌癥，艾灸的用量，禁灸的穴位，及誤灸后引起的不良后果與處理方法等，為灸法學(xué)科的形成奠定了基礎(chǔ)。到了宋、金、元時(shí)期，灸法經(jīng)過了前人的發(fā)展與完善，以及大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，不僅發(fā)明之多，而且著述之富，可謂到達(dá)了發(fā)展的巔峰。明清時(shí)期，雖然明代灸法專著明顯增多，且涉及到更廣泛的病證治療，但至清代后期，因政治因素，灸法被逐漸拋棄，后被徹底禁止直至建國之后[3]。從灸法的源流考察，灸法已是一種成熟的外治法，具有十分豐富的理論基礎(chǔ)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)支撐。

1.2 灸法的作用機(jī)制

艾灸是燃燒艾絨而產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，起到活血化瘀、溫經(jīng)散寒、回陽固脫及防病保健功效的一種外治法。灸法施灸的主要材料是由艾葉制成的艾絨，故艾葉的藥性、藥理是其重要的機(jī)制之一。關(guān)于艾葉的性能，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽之性……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病?！边@表明了艾葉的藥性能透過經(jīng)絡(luò)穴位傳輸至臟腑，從而發(fā)揮療效，且還指出艾葉具有廣泛的治療作用。李真真等[4]采用先進(jìn)的藥物分離及提取技術(shù)，從艾葉中分離得到超過100多種的化合物，研究及總結(jié)得出艾葉具有抗炎、促進(jìn)凝血及抗血小板聚集、鎮(zhèn)痛、降壓、降糖、調(diào)節(jié)免疫、預(yù)防哮喘、保肝利膽、殺蟲等10多種功效，這使得灸法的運(yùn)用范圍得以拓展。郭媛等[5]亦對比眾多灸材，研究表明：較其他集中灸材，艾絨燃燒時(shí)的光譜廣，可從紫外覆蓋到遠(yuǎn)紅外，強(qiáng)度大且富含豐富的紅外光輻射，具有強(qiáng)大的治療作用。結(jié)合古今眾多學(xué)者的研究，可知艾葉的療效確切。

灸法產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)亦是主要機(jī)制之一。《素問·異法方宜論篇》云：“北方者，天地所閉藏之域也……藏寒生滿病，其治宜灸焫?！闭f明艾絨燃燒過程中所產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)具有治療寒疾的功效。張恒等[6]研究大量醫(yī)學(xué)古籍指出：灸法作為火療法之一，具有光明、溫?zé)?、向上、生化與毀物之特性，并認(rèn)為火療法之所以能防治疾病，根本原因在于火之溫?zé)崽匦?，并且是火療法發(fā)揮作用最基本的因素，故可表明溫?zé)嵝?yīng)是灸法的重要機(jī)制之一。黃凱裕等[7]分析了灸法溫通效應(yīng)的啟動機(jī)制，認(rèn)為灸法產(chǎn)生的溫?zé)岽碳ひ约せ顪囟燃皞π愿惺芷?、熱敏感免疫?xì)胞、熱休克蛋白等為主要途徑和啟動機(jī)制，直接產(chǎn)生多種局部效應(yīng)，并由神經(jīng)、體液傳導(dǎo)，將溫?zé)岽碳ば盘栍绊懼吝h(yuǎn)部器官及全身，引起遠(yuǎn)部特定靶器官和全身系統(tǒng)的后續(xù)效應(yīng)，從而調(diào)整人體內(nèi)環(huán)境，調(diào)動機(jī)體抗病能力。

現(xiàn)代研究認(rèn)為：灸法取得療效并不單純?yōu)闇責(zé)嵝?yīng)、藥物效應(yīng)，而是光輻射、生物熱效應(yīng)及生物非熱效應(yīng)等綜合因素共同參與的結(jié)果?，F(xiàn)代學(xué)者為研究艾灸輻射光譜的范圍、特征，運(yùn)用現(xiàn)代化儀器對其進(jìn)行檢測，但因各家學(xué)者運(yùn)用的儀器及試驗(yàn)條件不一，故檢測結(jié)果存在一定的差異，但均表明艾條燃燒時(shí)的光譜以紅外線為主，含有少許可見光[8]。研究表明：艾灸燃燒時(shí)的輻射光譜不僅具有熱輻射的遠(yuǎn)紅外光譜，還具有光輻射的近紅外光譜，而遠(yuǎn)紅外輻射產(chǎn)生“熱生物效應(yīng)”，近紅外輻射產(chǎn)生“非熱生物效應(yīng)”，其作用原理為艾絨在燃燒過程中輻射出的近紅外線能夠激發(fā)人體穴位內(nèi)生物大分子的氫鍵，進(jìn)而產(chǎn)生受激相干諧振吸收效應(yīng)，再通過神經(jīng)-體液系統(tǒng)傳遞人體細(xì)胞所需的能量，且近紅外輻射比遠(yuǎn)紅外輻射的波長短、能量強(qiáng)、穿透力強(qiáng)，可以滲透到表皮、結(jié)締組織、血管、神經(jīng)系統(tǒng)，并為組織所吸收，起到治療作用[9]。隨著灸法光輻射機(jī)理不斷被挖掘，為仿灸儀器的研制提供理論基礎(chǔ)，促進(jìn)灸法的現(xiàn)代化發(fā)展。

經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)及學(xué)說也是其重要的理論支撐?！鹅`樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于支節(jié)?！薄鹅`樞·本藏》云：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鴾铌庩枺罟?，利關(guān)節(jié)者也?！笨梢钥闯?，經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)氣血運(yùn)行、聯(lián)系臟腑、交流內(nèi)外、貫通上下的通路，而穴位是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分之一，是氣血功能樞紐站。灸法便是將其藥物效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)、光輻射等通過穴位、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)至臟腑，使機(jī)體統(tǒng)一、氣血平衡，達(dá)到治病的目的。王寬等[10]通過研究施灸方向與循經(jīng)感傳、迎隨補(bǔ)瀉的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)施灸的灸向可影響灸法的療效，這從側(cè)面表明了灸法與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系密切。王寬等[11]在前期進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)研究過程中，發(fā)現(xiàn)艾灸不同施灸方向(順經(jīng)灸或逆經(jīng)灸)對艾灸的療效可產(chǎn)生影響，并提出了在施灸過程中，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論辨證施灸，注重施灸方向的運(yùn)用，使灸法得到療效最大化。

2 灸法在慢性腎臟病中的運(yùn)用

2.1 艾灸法

2.1.1 艾柱灸

艾柱灸是將艾柱(艾絨制成的圓錐狀物)置于穴位或病變部位上點(diǎn)燃施灸的方法。艾柱灸根據(jù)是否隔物，還可分為直接灸、間接灸。程力等[12]認(rèn)為：隔姜灸具有藥物及艾灸雙重作用，并指出隔姜灸艾灸中脘及神闕穴可有效控制慢性腎衰竭患者惡心嘔吐等消化道癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。溫旭等[13]認(rèn)為：慢性腎小球腎炎病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以本虛為主，主要表現(xiàn)為脾腎虧虛，故應(yīng)以補(bǔ)腎健脾為原則，運(yùn)用隔姜灸聯(lián)合補(bǔ)腎健脾方治療慢性腎炎患者，發(fā)現(xiàn)可有效改善慢性腎炎患者的血尿及蛋白尿情況，值得廣泛運(yùn)用于臨床。左政等[14]采用隔餅灸治療CKD患者，比較患者超敏C反應(yīng)蛋白、腎功(肌酐、尿素氮)、細(xì)胞白介素-6、腫瘤壞死因子的變化情況，發(fā)現(xiàn)隔餅灸治療CKD患者能改善腎功能及其微炎癥狀態(tài)。舒哲兒等[15]指出：惡心嘔吐為血液透析患者常見的消化道癥狀之一，而其主要責(zé)之脾胃失調(diào)，而足部為人體六經(jīng)之起始地，生姜為“嘔家之圣藥”，可起到和胃降逆之功效，故運(yùn)用溫足底隔姜灸治療發(fā)現(xiàn)溫足底隔姜灸可顯著改善血透患者惡心嘔吐癥狀，且價(jià)格低廉，值得大力推廣。

2.1.2 艾條灸

艾條灸作為艾灸治療的一種方法，系運(yùn)用艾絨所制成的艾條點(diǎn)燃后，懸置施灼體表具有特定治療作用的穴位或局部病變部位上，利用灸熱激發(fā)經(jīng)氣傳導(dǎo)藥力。侯海晶等[16]通過溫和灸的治療方式，對維持性血液透析伴有自體內(nèi)瘺功能障礙的患者進(jìn)行研究干預(yù)，發(fā)現(xiàn)艾灸治療可明顯提高患者內(nèi)瘺血流量和血液透析中的血流量及速度，改善透析質(zhì)量，恢復(fù)內(nèi)瘺功能。王歡等[17]認(rèn)為：慢性腎臟病患者均存在不同程度腎動脈血流減慢，且與腎功能損傷程度呈正比，而艾灸通過經(jīng)穴傳導(dǎo)可將其溫?zé)嵝?yīng)作用于局部血管，從而增快其血流速度，降低血管阻力，達(dá)到改善血流動力學(xué)的作用，并通過研究證明艾灸CKD患者腎俞穴，可加快腎動脈舒張末期血流速度，降低腎臟血流阻力指數(shù)，改善CKD患者的腎血流阻力狀態(tài)，從而改善腎小球?yàn)V過功能。費(fèi)愛華[18]指出：艾灸可通過一氧化氮水平及尿白蛋白排泄率，糾正早期糖尿病腎病腎血流動力學(xué)的異常，從而改善糖尿病腎病臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展。通過以上研究可知，艾灸可改善患者腎臟血流動力學(xué)及內(nèi)瘺血流，從而達(dá)到改善腎功能及提高血液透析充分性。

王東梅等[19]通過艾灸具有培元固本療效的關(guān)元穴，達(dá)到改善慢性腎小球腎炎患者腎功能及控制微炎癥狀態(tài)的作用，發(fā)現(xiàn)艾條灸可抑制微炎癥反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)免疫，修復(fù)受損的腎小球?yàn)V過膜，有效減少蛋白的漏出從而保護(hù)腎功能。李玉霞等[20]在雷火灸的基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯加減用以治療脾腎陽虛型腎病綜合征患者，臨床觀察到與標(biāo)準(zhǔn)化激素治療的患者相比較，其可明顯改善腎綜患者的臨床癥狀及體征，降低24 h尿蛋白定量、血脂等指標(biāo)?？聭?yīng)水等[21]認(rèn)為：隨著血液透析時(shí)間的推移，尿毒癥患者的氨基酸及肉堿不斷被破壞，導(dǎo)致其蛋白質(zhì)能量儲備不足，研究表明調(diào)理脾胃灸療可減少血液透析蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)患者丙氨酸丟失，升高血漿中亮氨酸、鳥氨酸、苯丙氨酸代謝水平，從而改變血液透析患者的PEW狀態(tài)，降低尿毒癥患者死亡率。向薇[22]指出：運(yùn)用艾灸治療CKD合并功能性便秘可調(diào)節(jié)患者胃腸道激素紊亂狀態(tài)，改善患者胃腸道功能，明顯改善患者便秘癥狀，且糞便性狀、排便時(shí)間、下墜感、不盡感、脹感，排便頻度及腹脹都可得到較大的緩解。李楠等[23]將灸法運(yùn)用于尿毒癥維持性血透患者，通過對比表明灸法可明顯改善以虛證為主的中醫(yī)證候，其中以疲倦乏力、身寒肢冷、疲倦乏力、氣短懶言、食少納呆、腰膝酸軟、畏寒肢冷等癥狀改善最為明顯。高燕翔等[24]研究表明：艾灸對慢性腎炎患者的外周血T淋巴細(xì)胞有一定程度的調(diào)節(jié)作用，從而改善患者的免疫功能。沈艷[25]指出：糖尿病腎病患者，中醫(yī)以濕濁證證型較為常見，臨床癥狀主要表現(xiàn)為惡心嘔吐等癥狀，通過艾灸患者胃腧、中脘、足三里等穴位，可明顯改善患者惡心嘔吐等癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量。以上醫(yī)者研究表明：艾灸可改善CKD患者臨床癥狀及并發(fā)癥，治療CKD療效確切。

2.1.3 溫針灸

溫針灸即是在留針過程中，將艾絨包裹于針柄上，點(diǎn)燃后產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)通過針體傳入針刺穴位，從而發(fā)揮療效，是將艾灸與針刺相聯(lián)合的一種灸法。張超等[26]將確診為慢性腎炎脾腎陽虛型的患者隨機(jī)分為對照組及觀察組各40例。對照組給予中藥湯劑+西醫(yī)對癥治療；觀察組給予中藥湯劑+西醫(yī)對癥治療+溫針灸。2周為1個療程，共治療4個療程。結(jié)果在中西醫(yī)配合治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合溫針灸治療效果明顯。兩組患者尿素氮、血肌酐、24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均較前降低，但溫針灸組指標(biāo)降低較對照組多(P<0.05)。表明在基礎(chǔ)治療上，聯(lián)合溫針灸能顯著改善腎功能。關(guān)鑫等[27]對比單用口服氯沙坦鉀，結(jié)果使用溫針灸聯(lián)合氯沙坦鉀治療慢性腎炎，證屬脾腎氣虛的患者有較好的臨床療效，降尿蛋白效果明顯優(yōu)于單用氯沙坦鉀，且能明顯降低中醫(yī)證候積分，改善患者水腫、腰部酸痛、倦怠無力、夜尿多等癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。

2.2 非艾灸法

非艾灸法是指不以艾絨作為刺激源的灸法，分為燈火灸、藥煙灸、天灸等，隨著科技的發(fā)展，又出現(xiàn)了電熱灸、紅外線照射等。何桂蘭等[28]分別運(yùn)用改良天灸法及桂附地黃丸治療CKD腎陽虛證患者，觀察1個月后，發(fā)現(xiàn)改良天灸法總有效率明顯高于對照組，且改良天灸法可改善CKD腎陽虛證患者中醫(yī)證候積分效果更優(yōu)，能明顯改善患者癥狀及體征，療效顯著，副作用小。

2.3 新型灸法展望

現(xiàn)代醫(yī)家在繼承先賢的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐中自身經(jīng)驗(yàn)對傳統(tǒng)灸法進(jìn)行創(chuàng)新與突破，熱敏灸便是其中最具代表性的一種，是江西省中醫(yī)院陳日新教授在臨床實(shí)踐中研發(fā)的成果。熱敏灸是采用艾材燃燒產(chǎn)生的艾熱效力，懸灸于熱敏態(tài)穴位，運(yùn)用其傳熱、擴(kuò)熱、透熱等效應(yīng)和經(jīng)氣傳導(dǎo)作用，從而提高艾灸療效的一種新灸法，廣泛用于各個系統(tǒng)疾病。曾曉智等[29]運(yùn)用熱敏灸治療慢性腎衰，發(fā)現(xiàn)熱敏灸能改善慢性腎衰患者的臨床癥狀、保護(hù)殘余腎功能，從而延緩病情進(jìn)展。

對比新型艾灸法，灸療儀器的發(fā)展、創(chuàng)新相對較快，其廣泛運(yùn)用及發(fā)展符合現(xiàn)代人們對灸法的期望。灸療儀器是在傳統(tǒng)中醫(yī)的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合了現(xiàn)代的計(jì)算機(jī)、激光等技術(shù)，開發(fā)出具有功能強(qiáng)、性能高、智能化的儀器，主要分為兩大類：一類是仿傳統(tǒng)艾灸儀器，使用藥物或模擬艾灸熱刺激的艾灸儀，主要包括遠(yuǎn)紅外線灸療儀、風(fēng)灸儀、多功能艾灸儀等；另一類是使用其他物理量作用于機(jī)體穴位的灸療儀器，如微波針灸儀、超聲針灸儀、激光針灸儀等?，F(xiàn)代灸法的創(chuàng)新及運(yùn)用，更加符合了現(xiàn)代人的灸法。

3 小 結(jié)

綜上所述，灸法的作用機(jī)制十分復(fù)雜，與其溫?zé)嵝?yīng)、藥物效應(yīng)、光輻射效應(yīng)及其機(jī)制密切相關(guān)，但仍有未能被現(xiàn)代科學(xué)所闡述的部分。本文總結(jié)了近年來眾多醫(yī)家運(yùn)用艾炷灸、艾條灸、溫針灸、天灸等灸法在CKD中運(yùn)用概況。灸法作為中醫(yī)外治法之一，具有藥精價(jià)廉、操作簡易、無痛無癢、行之有效等特點(diǎn)，同時(shí)規(guī)避了口服治療藥物的胃腸道刺激反應(yīng)及肝腎損害等副作用。但灸法在臨床運(yùn)用中，筆者也發(fā)現(xiàn)了一些問題難以規(guī)避，如艾絨在燃燒過程中所產(chǎn)生的氣味及可能出現(xiàn)的燒燙傷事件，不適合血液透析等特定人群。多功能艾灸儀徹底避免了傳統(tǒng)燃艾的弊端，沒有明火，不產(chǎn)生煙霧，適合在血透中心使用。

筆者在運(yùn)用灸法治療CKD血透患者過程中，對傳統(tǒng)灸法進(jìn)行了改良，運(yùn)用多功能艾灸儀對維持性血液透析患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其有益于維護(hù)內(nèi)瘺的通暢、改善內(nèi)瘺血流量，提高血液透析質(zhì)量，從而改善血透患者消化道癥狀、不安腿綜合征等并發(fā)癥[30]。其中，對多功能艾灸儀治療維持性血透患者不安腿綜合征進(jìn)行了小樣本觀察，效果滿意，今后擬開展隨機(jī)對照研究，以便臨床推廣。