李奕詩 李賽美

通，《說文解字》云“通，達也”“達，行不相遇也”[1]，亦即暢調無阻之義。又《周易·系辭》言“往來不窮謂之通”“推而行之謂之通”[2]，以闡釋天地變通、通行之道，中醫(yī)學引入“通”的概念，較早可追溯至春秋戰(zhàn)國時期的《黃帝內經(jīng)》，無論是人與自然的關系、人體正常生理功能及生長發(fā)育，或是機體功能失調時的病理變化，“通”的思想均有所體現(xiàn)。至漢代，“通”的思想在《傷寒雜病論》中開始得到充分體現(xiàn)和運用，針對人體臟腑經(jīng)絡、氣血津液之“不通”，張仲景“通”以治之。今筆者經(jīng)過認真研究及梳理，試總結《傷寒論》中“通”的思想及運用。

1 平人貴通，以通為治

1.1 人以“通”為安

人作為有機整體，臟腑、形體、官竅以經(jīng)絡相溝通，氣血津液循環(huán)周身，暢通無阻，方可維持人體正常生理功能，一如《靈樞·本藏》言“血和則經(jīng)脈流行，營復陰陽……經(jīng)脈通利，肢節(jié)得安矣，此人之常平矣”[3]96-97。否則，即如《素問·調經(jīng)論篇》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血氣不和，百病乃變化而生”[4]119。故《素問·上古天真論篇》強調“氣脈常通”[4]2，《靈樞·經(jīng)脈》亦云“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通”[3]31?？梢姟巴ā笔蔷S持人體正常生理功能的基礎，而“不通”則為滯、為郁、為壅、為停，易百病叢生。張仲景在《金匱要略》中提出“若五臟元真通暢，人即安和”，強調了人以“通”為常、為貴，以“不通”為病的思想觀念[5]。吳謙等人在《醫(yī)宗金鑒·卷十八·訂正仲景全書金匱要略注篇》中將《藏府經(jīng)絡先后病脈證第一》篇譽為“此篇乃一書之綱領，前人誤編為次篇，先后失序，今冠于首，以統(tǒng)大意”[6]，無論是傷寒或是雜病，從三陰三陽辨或是從臟腑辨，眾多疾病發(fā)生的關鍵病機多可歸結為“不通”，由此強調了張仲景對“五臟元真通暢”的重視?！秱摗分须m無明文提及“通”，然筆者以為，“陰陽順接”“陰陽自和”便是“通”，亦即“五臟元真通暢”所言。

1.2 治有“通”之法

《素問·熱論篇》所云：“三陰三陽，五藏六府皆受病，榮衛(wèi)不行，五臟不通，則死矣……治之各通其臟脈”[4]62-63。即針對“不通”為病，通以治之，此在《黃帝內經(jīng)》已有諸多論述。如《素問·至真要大論篇》所言之“逆而從之，從而逆之，疏氣令調”[4]185-189，又如《素問·氣穴論篇》“以溢奇邪，以通榮衛(wèi)”[4]108，《素問·三部九候論篇》“索其結絡脈，刺出其血，以見通之”[4]44，再如《素問·六元正紀大論篇》所言“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奇之，金郁泄之，水郁折之”[4]174等，上述種種，無論從氣血、經(jīng)絡或是臟腑的角度出發(fā)，針對“不通”，都強調了通以治之，而《傷寒雜病論》更是將“通”之理法通過方藥體現(xiàn)得淋漓盡致。

如《傷寒論》第337條：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”[7]59?！秱撝v義》將其作為厥陰病厥證之總病機[8]239，若放之于三陰三陽，或可作深入理解。不相順接者，可為郁為結，為痞為硬，為痹為厥等；或寒或熱，或氣或血，或痰或水，或蛔或食等，實則是為不通也。無論治之或以舒暢透達，或辛開苦降，或通痹，或回厥，均“通”以治之。再如《傷寒論》第58條：“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈”[7]25?！秱撝v義》將其歸為太陽病欲愈候，指出經(jīng)汗、吐、下祛邪之法治療后邪實已去，雖致體內津血亡失，但人體通過自我調節(jié)，可自愈，強調陰陽自和是各種疾病自愈的基礎[8]119-120。依筆者所見，該條文實則暗含“通”之理法與目的，王飛等[9]也認為第58條可作為《傷寒論》闡明“通法”基本原理的綱領性條文。因太陽之表郁閉不通，故汗而發(fā)之；因陽明之里壅滯不通，或因而越之，或引而竭之，或瀉之于內。祛邪之品不乏辛散溫燥，耗氣損津傷血，但其目的均為了疏達肌表內里、暢通臟腑經(jīng)絡、通調氣血脈道，以求陰陽自和。

因此，“通法”作為治療大法，區(qū)別于北齊醫(yī)家徐之才藥物分類法中的“通”，后者為狹義的“通法”，是以“通可去滯”闡明“通”之功用。而廣義的“通法”，是指通過疏調臟腑經(jīng)絡、氣血津液的滯郁壅停以排除邪氣，達到邪去正安，陰陽歸于調和的各種方法[10]，故張繼烈等[11]總結認為《黃帝內經(jīng)》所提及的諸如引涎、漉涎、嚏氣、追涙、洗、熨、熏、蒸、涌吐、發(fā)汗、通下等方法都可算作廣義的“通法”。清代程鐘齡《醫(yī)學心悟》所提出的“汗、吐、下、和、消、清、溫、補”中雖無“通法”之說，但王飛等[9]認為八法之汗、吐、下可概括為通法，溫、清、補為平法，和、消為通平并用，其中消法兼治水分和血分。又如楊仁旭認為只要能達到《素問·至真要大論篇》所載“疏其血氣，令其條達，而致和平”[4]188的目的，皆可視為通法[12]。

筆者認為“通法”雖不在八法之列，亦不在八法之外，實則有所貫穿。張仲景雖未在《傷寒論》明文指出“通法”的運用，但文中諸多理、法、方、藥均涉及到“通”的理念，俞根初在《三訂通俗傷寒論》有言：“凡傷寒病，均以開郁為先，如表郁而汗，里郁而下，寒濕而溫，火燥而清，皆所以通其氣之郁也。病變不同，一氣之通色耳。塞則病，通則安，無所謂補益也”[13]。從此角度出發(fā)，若是能使人體趨于甚至達到“陰陽順接”“陰陽自和”的目的，未嘗不可視為廣義的“通法”，而這在《傷寒論》中是有所體現(xiàn)的?，F(xiàn)從汗通表閉、通下里邪、涌吐通滯、通和氣機、用陽通陽、以通為補六方面對《傷寒論》“通以治之”進行概述。

2 《傷寒論》“通以治之”諸法

2.1 汗通表閉

汗法的理論來源于《黃帝內經(jīng)》，書中詳盡地記載了出汗的生理、病理及汗法的臨床應用，正如《素問·陰陽應象大論篇》所言“其在皮者，汗而發(fā)之”[4]13，又如《素問·至真要大論篇》謂“開發(fā)腠理，致津液，通氣也”[4]185-189，從此角度言，汗以開表、汗以通之，是達到表里“陰陽順接”“陰陽自和”的可行方法。

《傷寒論》中汗法相關的條文多達140多條，相關方劑更是有45首[14]，汗法當屬張仲景“通法”之首。若以速、緩、大、中、微、小論發(fā)汗[15]，根據(jù)表閉、津氣失和的類型和程度不同，可選擇不同的發(fā)汗法。如速汗大汗解表實，麻黃湯之類；表解而里熱清，大青龍之功。緩汗解肌表之虛，桂枝湯之類；表和而陽氣溫，桂枝加附子之功。中汗如麻黃連軺赤小豆湯，發(fā)汗利水退身黃；又如小柴胡湯，和調少陽戰(zhàn)汗解[14]。微汗而通里壅熱郁，有麻黃杏仁甘草石膏湯；微汗而扶里陽虛微，有麻黃細辛附子湯之類。小發(fā)其汗而治身癢，更有桂枝麻黃各半湯等桂麻合方可參。

《傷寒論·傷寒例》言“太陽受病也……少陽受病也……陽明受病也……此三經(jīng)皆受病，未入于腑者，可汗而已”[7]13，根據(jù)由里至表汗出的道路[16]，若依照表里順逆發(fā)汗，則不唯獨三陽病可汗通表閉，三陰病若“未入于腑者”，亦可汗以治之，此即郭雍《傷寒補亡論》所言“陰陽之中，又當各詳其可汗可下而施行之”[17]。因此，“汗以通之”的思想不僅在《傷寒論》三陽病篇可見，三陰病篇亦可尋。實際上不唯獨感受外邪、肌表營衛(wèi)津氣失調之六經(jīng)病，雜病若見表里氣血津液郁閉不通，腠理水道失和，只要正氣尚足，均可考慮汗以治之。由此可知，汗法的目的不在于發(fā)汗，而在于通調表里，調和津液、氣血、營衛(wèi)，最終達到表里“陰陽順接”、體表“陰陽自和”的目的。

2.2 通下里邪

《素問·五藏別論篇》言：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”[4]22-23，故知六腑以通為用，以降為順。又如《素問·通評虛實論篇》所述“五藏不平，六府閉塞之所生也”[4]59，故知腑氣不通則臟氣難安，欲安中和五臟，常得通里降六腑，而腑氣不通多因實邪阻滯，邪氣內阻又常加重腑氣壅滿，對此張仲景治以通下逐邪，因勢利導，引邪氣從前后二陰而出，此即《黃帝內經(jīng)》“其下者，引而竭之”“中滿者，瀉之于內”“留者攻之”通里思想的應用。

《傷寒論》中“有形實邪”包括水邪、痰濕、濕邪、瘀血和腸間糟粕5種[18]，糟粕壅滯胃腸最為常見，治法可參三承氣湯寒下以攻熱結、麻子仁丸潤下以瀉燥結、三物白散溫下以通寒實。若為水熱互結胸膈之大結胸證，治以大陷胸方逐水泄熱暢胸膈；飲停胸脅之心下痞硬滿，十棗湯攻邪逐飲利胸脅；水熱互結下焦之煩、嘔、利、渴，與利水清熱之豬苓湯；濕熱互結中焦腸腑，或致發(fā)黃，或為下利，治或以茵陳蒿導濕熱從二便出，或以白頭翁利濕瀉熱而止利。再有瘀熱互結下焦，或腹痛，或神狂，桃核承氣湯、抵當湯通瘀瀉熱破積均可參。

上述種種，無論是瀉下腸間糟粕，或是通利水濕停飲，或是逐散互結瘀熱，無非暢通里氣，以致和調臟腑，安神定志，人即安和。即便是虛人，通下里邪亦是重要的安正方法，如279條太陰病而見大實痛，予桂枝加大黃湯；再如280條“設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”所言，若內里受邪所阻，亦當視邪實輕重予以通下。

2.3 涌吐通滯

《素問·陰陽應象大論篇》曰：“其高者，因而越之”[4]13，點明吐法適應癥及就近祛邪、因勢利導的治療思想?！秱摗吩趯W習前人的基礎上，通過瓜蒂散將理論與臨床結合。條文第166條言“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散”[7]41，此“胸有寒”應為“胸有邪”之義，即病在上焦胸部，水濕痰飲實邪阻滯，在正氣尚有祛邪外出之勢的情況下，因勢利導，通過瓜蒂散涌吐之功自上給邪氣以出路，開通郁結，使氣血歸于和順通暢、“陰陽自和”。

除此之外，第221條梔子豉湯方后注所言“得快吐者，止后服”[7]28，對此郭強中[19]認為當出現(xiàn)陽散太過致陽隔于上，“水藥不得入口”的梔子豉湯證時，可通過涌吐?lián)p陰之法來重新平衡陰陽，使陽降陰升，“陰陽自和”。據(jù)此，《傷寒論》中梔子豉湯的加減方，均可視“得吐者，止后服”為用藥尺度，致吐以升陰降陽，此為“吐因吐用”之法，亦是《傷寒論》涌吐通滯的體現(xiàn)。

2.4 通和氣機

不少學者將“陰陽自和”作為病愈的標準，采取調和上下升降、調和表里出入、調和營衛(wèi)氣血、調和陰陽寒熱、調和臟腑氣機等方式，以和解之法治療外感及內傷諸多病癥[20]，并逐漸形成了“和法”理論與實踐基礎，在“和”劑的方藥配伍中常見辛開苦降法這一配伍原則，該法首見《素問·至真要大論篇》，篇中風、濕、火、燥、寒淫于內，均見辛苦相配。

張仲景遵辛開苦降法，創(chuàng)制了代表方——三瀉心湯，針對中焦氣機痞塞不通，以半夏、干姜辛溫開散解郁通塞，黃連、黃芩苦寒清熱降泄通降除痞，寒溫并用，恢復中焦氣機升降。再如小柴胡湯，柴胡之辛，黃芩之苦，復肝之疏泄，通表里氣之壅滯。又如四逆散，以柴胡之辛散、枳實之苦降，通陽郁而回厥；此外，尚有附子瀉心湯、干姜芩連人參湯、黃連湯、烏梅丸等方，從大辛大苦至微辛微苦，無不蘊含辛開苦降、通和氣機之意。若“和”以致“陰陽自和”，實際亦當是“通”的體現(xiàn)。

2.5 用陽通陽

通陽二字首見于《中藏經(jīng)》“灸，起陽通陽”[21]，灸以通陽是最初的通陽手段。《傷寒論》中雖未言明通陽之法，卻也多有通陽之實。如北宋韓祗和《傷寒微旨論》所言“傷寒乃郁陽為患”[22]，陽氣內郁不通是傷寒發(fā)病的重要病機，其實不唯傷寒病，郁陽不化水，水不利可發(fā)為水氣?。挥絷柌粶亟?jīng)，風寒濕凝經(jīng)脈可致痹痛；郁陽不暖血，血寒不行可致瘀等，《傷寒論》的治療從溫通著手，用陽藥以通陽氣。

如第71條膀胱氣化不利，津不得上承致消渴，水結下焦致小便不利，五苓散治之，方中不用行氣藥而獨用一味桂枝，恰恰體現(xiàn)了通陽氣以利小水之法，以達水津四布之效，因此更有醫(yī)家稱其為“通陽第一方”。此外，又如第357條熱毒蘊結咽喉，陽郁不通之咽喉腫痛，方用麻黃升麻湯，其中大隊清熱育陰藥中配伍麻黃辛溫宣肺散邪，桂枝溫通達郁陽而啟奏。再如第67條中焦水飲為患而見心下逆滿、氣上沖胸者，茯苓桂枝白術甘草湯溫脾通陽，利水降沖。第301條少陰里陽不足，寒邪郁表，麻黃細辛附子湯通陽散寒。或遇陰陽格拒之白通湯證、通脈四逆湯證，在陽越欲亡之際，藉一味蔥白交陽入陰，以致陰陽兩和?！秱摗吠栔?，常用溫熱之藥，然非主以大溫大熱大燥之品，亦非純用陽藥，寒溫配伍得當，一二味亦可通達郁陽，以求“陰陽順接”，此為張仲景通陽之妙。

2.6 以通為補

《黃帝內經(jīng)》歸納了五臟六腑的生理作用及特點，清林佩琴在《類證治裁·內景綜要》中承前思想，指出“五臟藏精不瀉，滿而不能實，故以守為補焉；六腑傳化而不藏，實而不能滿，故以通為補焉?！逼湟庵疙槕巴ā钡纳硖攸c，采用“通”下的方法，使六腑邪實去而“陰陽自和”，從而維持正常生理功能[23]。

《傷寒論》中“以通為補”的典型思想代表當屬“瀉熱存陰”。清代陳修園在《醫(yī)學三字經(jīng)》中總結《傷寒論》“存津液，是真詮(存津液是全書宗旨，善讀書者，讀于無字處)”[24]。無論是第252、253、254條條文所言之陽明病三急下證，或是第320、321、322條條文所論少陰病三急下證，均旨在峻下熱結，暢通腑氣，從而保存津液，是通以和腑，通以存津，以通為補。此外，根據(jù)陽明、少陰三急下證，還可對“以通為補”的運用指征加以歸納，一為致虛的“邪”， 二為邪致的“虛”或失衡，二者當同時具備。

3 思考與展望

《傷寒論》強調“通”的重要性，但同時亦強調可“通”、不可“通”的時機。如“血少”“亡血”“亡津液”或“亡陽”“血弱氣盡”等，津液、氣血受傷或陰陽大傷，精氣不充，正氣已虛者，不可汗以通表，強發(fā)汗，輕者再傷津氣，重者亡陰、亡陽。又如“太陽與陽明合病，喘而胸滿者”“太陽病，外證未解”的表證未解，或“不能食”“脈遲”“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”“少陰病，脈微”等正氣虧虛以及“腹微滿，初頭鞕，后必溏”“其熱不潮”的腑實未成，均不可通下。再有涌吐傷津耗氣，逐邪峻猛，凡陰陽俱虛、亡血虛家、脾腎陽虛、膈上寒飲等均不可吐以通滯?？偨Y而言，即第23條“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也”[7]20。邪氣盛而正氣充，可通，正氣虛時則應“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，由此，把握“通”的宜忌與時機同樣是《傷寒論》通法研究的重要部分。

綜上所述，“通”是張仲景學術思想的重要組成部分，在治法組方及眾多條文方證中得以體現(xiàn)，通法可貫穿“八法”，“八法”可寓“通”之意，治疾以通，以求“陰陽順接”“陰陽自和”。當今社會，眾多疾病的產生與“不通”密切相關，繼續(xù)深入研究《傷寒論》之“通”也必將對臨床實踐產生積極的指導作用。