從“病所—病因—病態(tài)”探析秦伯未對補中益氣湯方證之認識

曾燕鵬 李雁 陳一凡 常孟然 駱長永 鄒喬 孔煜榮 陳瑜 沈冠彤 杜懷棠

秦伯未是我國著名中醫(yī)學(xué)家、中醫(yī)教育家，有“秦內(nèi)經(jīng)”之美譽。秦老曾根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，總結(jié)并提出“病所、病因、病態(tài)”的辨證三要素[1]。本文從秦老提出的“病所—病因—病態(tài)”分析法進行辨證論治這一角度出發(fā)，對其關(guān)于補中益氣湯的論述及臨床驗案進行整理與歸納，探析其臨證應(yīng)用補中益氣湯所針對的病所、病因、病態(tài)，從而為中醫(yī)臨床更準確地辨證施用補中益氣湯提供指導(dǎo)，以期為秦老學(xué)術(shù)思想的傳承研究提供啟發(fā)與參考。

1 秦伯未提出辨證三要素—病所、病因、病態(tài)

1.1 病所即病機的致病部位

病所是指把軀體、內(nèi)臟和經(jīng)絡(luò)等系統(tǒng)分類，定位疾病的發(fā)病所在，是致病的靶點，是病機的致病部位。如《靈樞·百病始生》言“氣有定舍，因處為名，上下中外，分為三員”，是把邪氣傷人的場所以上下、內(nèi)外劃分而定病所；《靈樞·經(jīng)脈》云“肺手太陰之脈……是動則病脹滿，膨脹而喘咳，缺盆中痛”，則是按經(jīng)脈循行部位的癥狀而辨病所；《素問·至真要大論篇》載“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾”，則是按臟腑出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀而定病所。

1.2 病因是病機的形成原因

病因即致病因素，一般分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因3種。秦老在三因基礎(chǔ)上提出了病因的十三個綱要(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、蟲、食、神、氣、血)[2]，后又加入“精”一項[3]，形成十四綱病因辨證體系。其將各病因進行分類闡述并提供治法：如“風(fēng)”可分為傷風(fēng)、中風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)多由六淫之風(fēng)邪引起，治法當以宣肺辛散，調(diào)和營衛(wèi)，固表祛邪等；中風(fēng)分真中和類中，真中屬外風(fēng)，類中則由內(nèi)因而起，治療宜搜風(fēng)滌邪，疏表攻里，逐風(fēng)除痰；內(nèi)風(fēng)多由血虛內(nèi)生引起，治法當宜養(yǎng)血息風(fēng)，滋陰潛陽，溫養(yǎng)肝腎。

1.3 病態(tài)為病機的具體表現(xiàn)

病態(tài)是把病機的形態(tài)分類，是病機的表現(xiàn)形式，是一個或一組主要癥狀的集合。特別地，有些病態(tài)表現(xiàn)為中醫(yī)所謂之“假象”，需結(jié)合病所、病因，把握病機而加以辨別。病態(tài)表現(xiàn)形式可以秦老《內(nèi)經(jīng)類證》一書為參，該書為秦老對《內(nèi)經(jīng)》論述之病癥原文條分縷析，分類歸納，整理而成，共四十四類，基本以疾病的主要癥狀或其組合作為分類綱領(lǐng)，如中風(fēng)類、寒熱病類、水腫病類、婦科病類等[4]。癥狀是疾病的表現(xiàn)形式，而病態(tài)則對癥狀具有提綱挈領(lǐng)之作用，是病機的具體體現(xiàn)，分析疾病時提取病態(tài)要素，既能為病機的確立提供證據(jù)，也能為治法的提出提供參考。

1.4 病所、病因、病態(tài)獨立而統(tǒng)一

秦老認為，辨證是從疾病過程中抽提出客觀的自身規(guī)律，務(wù)使求得癥狀和病因的統(tǒng)一。故病所、病因、病態(tài)三者既是獨立又是統(tǒng)一的?！蔼毩ⅰ笔侵覆∷⒉∫?、病態(tài)三者均可影響處方用藥；“統(tǒng)一”是指三者的組合以病機為核心，分別反映病機的部位、成因與形態(tài)，是疾病內(nèi)在本質(zhì)與外在表現(xiàn)的完整體現(xiàn)，反映了中醫(yī)學(xué)基于整體觀念治病的特點，亦是中醫(yī)“異病同治”的基礎(chǔ)。

此外，疾病的病態(tài)又決定了論治時的靈活用藥，體現(xiàn)“標本異治”“急則治其標，緩則治其本”的治療方略。秦老指出，醫(yī)者治病有一定的步驟，即觀察癥狀，決定病因，商討治法，然后處方用藥。故臨證時當先詳察癥狀，抓住病態(tài)，緊扣病機，推求病因，判別病所；論治時，謹守病機，因機施治，結(jié)合病所、病因、病態(tài)，處方用藥，方得良效。

“辨證”與“論治”一以貫之，法隨證立，方從法出。秦老以《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)條文例證分別由病所、病因、病態(tài)所確立的治法。如，“其高者，因而越之”為依據(jù)病所立法，“熱者寒之”為依據(jù)病因立法，“驚者平之”則是依據(jù)病態(tài)立法等。疾病的復(fù)雜性以及病所、病因、病態(tài)三者聯(lián)系的緊密性，要求治法與方藥需綜合考慮各個要素方可確立。為此，秦老創(chuàng)立了治法公式“(病因+病位)+癥狀”[5]，體現(xiàn)了病所、病因、病態(tài)三者的辨析對治法的確立均不可或缺。從“病所—病因—病態(tài)”分析法探析秦老補中益氣湯，是闡明其辨證論治思想及應(yīng)用該方經(jīng)驗的重要方式。

2 秦伯未對補中益氣湯方證之認識

補中益氣湯是秦老臨證常用方劑，其雖未就補中益氣湯做過專篇論述，但對此方的認識與應(yīng)用散見于多篇論著中，秦老常以此方加減變化施治病人，充分展現(xiàn)了“異病同治”的特點。

補中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，由“黃芪、甘草(以上各五分，炙)，人參(去節(jié)，三分)，當歸身(三分)，橘皮(不去白，二分或三分)，升麻(二分或三分)，柴胡(二分或三分)，白術(shù)(三分)”組成。秦老對此方贊譽極高，謂其在脾胃不足，喜甘惡苦，喜補惡攻，喜溫惡寒，喜通惡滯，喜升惡降，喜燥惡濕的原則下，用黃芪、人參、甘草補其氣，升麻、柴胡升其陽，又以生血的當歸和之，理濕的白術(shù)健之，疏氣的陳皮調(diào)之。雖然藥味較多，但目標明確，主次分清，配合嚴密。圍繞脾胃的喜惡之性，補之、升之、和之、健之、調(diào)之，以復(fù)脾胃樞紐之用。由此可見，補中益氣湯針對的病所當主要在于脾胃。

就病因而言，秦老認為，據(jù)李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》所述，補中益氣湯主要用治飲食勞倦所致中氣虛損，多見脫肛久瀉不止，神疲肢倦，懶于行動，當屬十四綱辨證辨“氣”之“氣虛”范疇，其治當以補中益氣湯培養(yǎng)中氣，湯中參、芪、草三味藥物是補益中氣的上選。張元素在《臟腑標本虛實寒熱用藥式》中指出，黃芪為甘溫之品，入肺脾經(jīng)，功擅補氣生陽，為治療諸虛之良藥。尤在涇云“充虛塞空，則黃芪尤為專長也”。人參補中益氣，令脾運胃健，五臟得養(yǎng)。甘草炙則氣溫，擅補脾益氣。張元素認為，補脾氣藥中，芪、參、草為正品。而東垣曰“參、芪、甘草，瀉火之圣藥，蓋煩勞則虛而生熱，得甘溫以補元氣，而虛熱自退”。雖言其標為熱，證的實質(zhì)卻為虛，此為飲食勞倦，中氣虛損，東垣用參、芪、草補中氣之虛?！独坠谥扑幮越狻费浴鞍仔g(shù)甘而除濕，所以為脾家要藥，胎動痞滿吐瀉，皆脾弱也，用以助脾諸疾自去”，白術(shù)健運脾胃而助氣血生化?！端幮再x》載“陳皮，可升可降，陽中之陰也”，用之能恢復(fù)脾胃升降之樞軸，使中氣得運，《雷公炮制藥性論》言“當歸頭止血而上行，身養(yǎng)血而中守，梢破血而下流，全活血而不走”，秦老亦云當歸用身，取其養(yǎng)血而中守之用，“血為氣之宅”，血充而氣更固。陳皮、當歸俱為佐藥，行理氣補血之功。諸藥針對中氣虛損、氣血生化乏源之病因，共奏補中氣、健脾胃、運氣血之效。

從病態(tài)上看，脾司中氣，中氣虛弱，主要表現(xiàn)為倦怠無力、懶言、嗜臥、行動氣短；脾主升清，清陽不升，可見眩暈諸癥；若中氣下陷，則又可見小腹墜脹、脫肛等癥。故李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》指出“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升，能補衛(wèi)氣之散解，而實其表也；又緩帶脈之縮急。二味苦平，味之薄者，陰中之陽，引清氣上升也”?！侗静菥V目》亦云“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元氣虛餒，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也”。因此，以升麻、柴胡為佐使，在前藥補益中氣、氣血充實的基礎(chǔ)上，升提氣血，以解清竅不養(yǎng)、濁氣不降之象。另由氣分不足，中氣虛弱引起的行動少氣乏力，語音低微，表虛多汗等表現(xiàn)，當用補中益氣湯加白芍、五味子以調(diào)中益氣，補肺斂氣[6]。秦老強調(diào)，此證應(yīng)與脾胃虛弱證鑒別。脾胃虛弱者，主要表現(xiàn)為食呆、消化不良、大便溏泄等消化系統(tǒng)癥狀，以四君子湯為基礎(chǔ)方進行加減即可。如黃元御《素靈微蘊》所言“中氣者，陰陽升降之樞軸也。蓋太陰以濕土主令，陽明從燥金化氣，中氣在太陰陽明之間，和平無虧，則陰不偏盛而陽不偏衰，燥不偏虛而濕不偏長，故脾胃運轉(zhuǎn)，升降無阻。中氣虛損，陰旺濕滋，堙郁不運，則脾不上升而清氣常陷，胃不下降而濁氣常逆，自然之理也”?？梢娭袣馓摀p與脾胃虛弱有所區(qū)別，主要表現(xiàn)為脾氣不升、胃氣不降、清氣下陷、濁氣上逆諸癥，此當為二者鑒別之要點。

3 從“病所-病因-病態(tài)”角度分析秦伯未應(yīng)用補中益氣湯之驗案

3.1 發(fā)熱案

患者，男，主因間斷發(fā)熱半年余來診。既往慢性粒細胞白血病病史。每天傍晚開始發(fā)熱達40℃，下半夜自汗身涼，熱勢大起大落已有半年。平素手心微熱，兩足不溫，腰以下特別酸痛，大便數(shù)日一次。查體可見舌苔厚膩，脈沉細無力。秦老辨證：中氣不振，下焦陰陽并虛。治法：甘溫除熱。處方：黃芪四錢，生熟地各五錢，當歸身四錢，肉蓯蓉四錢，升麻六分，白術(shù)三錢，澤瀉三錢。次日晚上熱即平靜[7]。

按 根據(jù)秦老提出的“病所—病因—病態(tài)”三要素分析，首先辨明病態(tài)，發(fā)熱是來診時疾病的主要表現(xiàn)形態(tài)，故其病態(tài)為發(fā)熱。隨后尋求病因，患者久病出現(xiàn)發(fā)熱，兼見兩足不溫、腰痛、脈沉細無力等虛象，可知發(fā)熱由虛所致，病因當是久病氣血耗傷。最后確定病所，根據(jù)手足心熱、兩足不溫、腰以下酸痛、脈沉細無力的特點，推知其病所關(guān)乎腎，然脾為氣血生化之源，久病氣血損耗，脾自不能全，故脾必虛，脾虛生濕，濕濁下陷，加之腎陽虛，腎間濁氣本重，共閉塞其下，致下脘不通，故可見大便不通、舌苔厚膩之表現(xiàn)[8]。由病態(tài)、病因、病所的確立可見，疾病的病機為脾腎不足，中氣下陷，據(jù)此立法，當溫腎陽，厚脾土，升陽氣，化濕濁，方擬補中益氣湯合濟川煎加減，雖未用解熱之藥，卻因用藥直中病機，用藥一劑而熱解。

3.2 水腫案

患者，女，主因慢性腎炎尿毒癥發(fā)病1年半來診。初診癥見輕度全身性水腫，小便短黃有未盡感，大便時干時稀，面色萎黃不華，精神不振，語言輕微，飲食不佳，飽悶，惡心，嘔吐，口干不欲飲，睡眠多夢，怕冷。兼頭暈、目眩、耳鳴、腰痛、腹痛。診查：脈遲弱，舌質(zhì)淡不膩。秦老辨為脾腎陽虛，水濕泛濫之證，治以溫陽利水，養(yǎng)血調(diào)氣，方用真武湯合歸芍六君子湯加減。

二診：患者病情無明顯變化，眼腫有化膿趨勢，改用清宣淡滲法，清熱祛風(fēng)，消腫利尿。

三診：患者脾胃弱不思飲食，惡心嘔吐，治以補中益氣法，藥用炙黃芪、升麻、當歸、白術(shù)、柴胡、炙甘草、陳皮、人參。

四診：患者咳嗽、吐血，精神不振，有虛脫現(xiàn)象，改為扶元清肺法，處以西洋參粉、川貝粉。

五診：服后血止，脾胃仍弱，又用補中益氣法。處以炙黃芪、升麻、當歸、白術(shù)、柴胡、炙甘草、陳皮、人參。

六診：病漸好轉(zhuǎn)，但近來食入即吐，并吐白沫痰，采用降濁化飲法，處以玉樞丹三分，分三次服[7]。

按 此患者的主要病態(tài)表現(xiàn)為水腫，病程已一年半余，水腫為全身性，兼見面色萎黃不華、飲食不佳、飽悶，可知其病因主要在久病耗傷中氣。中氣虛則升清降濁失司，清氣不升、濁氣不降，故見頭暈、惡心嘔吐、口干不欲飲、大便時干時稀等病態(tài)；再據(jù)其精神不振、語言輕微、怕冷、腰痛等病態(tài)表現(xiàn)而知有腎陽虛之病因，故病所當在于脾腎。初診應(yīng)用溫養(yǎng)腎陽、補益脾胃之劑效果不佳，反見眼腫化膿原因即可能在于未細辨前述脾胃虛弱與中氣虛弱之異同且過用溫熱之品所致。三診、五診時，待患者標證緩解、本證顯露，用補中益氣湯培補后天以治其本而獲效，可見此患者主要病因在于中氣虛損，病所雖涉及先天，但仍應(yīng)以后天為主，中氣運則濕濁化，后輔以降濁化飲之品，則可期因濕濁中阻、濁氣上逆所致諸病態(tài)表現(xiàn)日趨好轉(zhuǎn)。秦老治療水腫常運用補益中氣及養(yǎng)胃陰之法，源于其重視葉天士《臨證指南醫(yī)案》所述“脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑皆宜于溫燥升運者，自當恪遵東垣之法；若脾陽不虧，胃有燥火，則當遵葉氏養(yǎng)陰之法”。秦老認為，脾主中氣，體陰而用陽，中氣不運，最易濕阻，而脾惡濕，濕停成水，漬于肌膚為浮腫，當治以溫陽、益氣、調(diào)中、化濕為主。

3.3 胎漏案

患者，女，主因胎漏就診。癥見：腹不痛，色不紫，起坐則至，臥則否，驚悸頭暈，脈形軟弱。秦老認為：胎漏腹不痛，色不紫，此屬虛候。起坐則至，臥則否，此屬氣分。驚悸頭暈，脈形軟弱，乃血去不榮所致。標似陰虛，實為陽不收攝，擬東垣益氣法加減。處方：炒黨參錢半，炙升麻五分，炒玉竹錢半，炒酸棗仁三錢，炙黃芪錢半，歸身炭錢半，條芩炭錢半，苧麻根錢半，炙甘草八分，龍眼肉三錢。兩劑后往復(fù)診，甚平善，為之加減而瘥[7]。

按 患者主因胎漏就診，表現(xiàn)為孕期腹不痛而陰道流血。根據(jù)秦老的“病所—病因—病態(tài)”辨治，此患者病態(tài)表現(xiàn)為胎漏?！毒霸廊珪吩啤叭褘D經(jīng)血不固者，謂之胎漏”。妊婦經(jīng)血不固，有因于虛者，亦有因于實者。虛者有脾胃虛弱、腎氣不足，實者有血熱、血瘀等，患者癥見腹不痛，色不紫，起坐則至，臥則否，驚悸頭暈，脈形軟弱，一派虛弱之象，故其為虛者所致，又兼驚悸眩暈，為氣血不足，不能榮養(yǎng)心脈、頭竅所致。而患者胎漏起坐則至，臥則否，有中氣下陷之象。故患者病機當脾胃虛弱，中氣下陷，病因在此案中未詳述，需結(jié)合患者個人史、既往史等情況方知；病所表面上是在胞宮，實際上仍為脾胃，脾胃為后天之本，氣血生化之源，故治療當以補益中氣。《醫(yī)宗金鑒》云“胎漏下血多因熱”，雖患者未見熱象，但仍需清熱安胎，故秦老處方以補中益氣湯為基礎(chǔ)，去柴胡、白術(shù)、陳皮之辛燥、溫燥傷血，易人參為黨參，加酸棗仁、龍眼肉以養(yǎng)血補血，佐黃芩炭、苧麻根涼血止血，炒玉竹養(yǎng)陰生津，防傷及陰血。秦老指出“世人見血治血而不揣其本，可謂敷衍有余，成事不足”，強調(diào)了治病必求之于本的基本原則。

4 小結(jié)與展望

秦老提出的“病所—病因—病態(tài)”三要素辨治法，可據(jù)三者之相對獨立性而具體問題具體分析、靈活用藥；同時又應(yīng)以病機統(tǒng)籌，確立“病所—病因—病態(tài)”的統(tǒng)一性，方可準確辨證。“病所—病因—病態(tài)”以病機為核心，又能反證病機推論的準確性?！秱摗匪^“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，即反映了依據(jù)病態(tài)表現(xiàn)，推求病因、病所而精確用藥的臨證施治取效要旨，亦是秦老提出“病所—病因—病態(tài)”三要素辨治法的意義所在。

臨床中，補中益氣湯除用治上述案例中的發(fā)熱、水腫、胎漏等病態(tài)表現(xiàn)外，亦可用于胸痹、腰痛、耳鳴、咳嗽、便秘、痿證等的治療[9-12]，是應(yīng)用中醫(yī)學(xué)“異病同治”理念的具體表現(xiàn)，也反映出中醫(yī)辨證論治體系的普適性。

在秦老的學(xué)術(shù)思想傳承方面，其提出的“病所—病因—病態(tài)”三要素分析法具有層次分明、辨證與治療緊密聯(lián)系的特點，容易掌握，使用簡便。運用此分析法重新梳理秦老對各科病證、方劑的認識及臨證驗案，能夠更快抓住要點，為更準確而系統(tǒng)地歸納總結(jié)秦伯未先生的學(xué)術(shù)思想提供思路和方法。