惠 玲

(南陽(yáng)市中醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473003)

王心東教授是第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)專家傳承工作室獲批者，全國(guó)基層優(yōu)秀名中醫(yī)，河南省名中醫(yī)，連續(xù)三屆南陽(yáng)市科技拔尖人才。王教授從事中醫(yī)臨床工作45年，致力于心腦血管病的臨床治療實(shí)踐和研究，擅長(zhǎng)采用大劑量藥物配伍組方治療心腦血管急危重疑難病。頑固性心力衰竭又稱為難治性心力衰竭，臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、水腫等，發(fā)病率及死亡率非常高[1]。臨床常選用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、醛固酮拮抗劑等藥物治療，但因常需長(zhǎng)期或反復(fù)多次住院治療、醫(yī)療費(fèi)用昂貴等問(wèn)題給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。此外，很多頑固性心力衰竭患者常合并心動(dòng)過(guò)緩、血壓偏低等，影響血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物的使用，從而影響患者預(yù)后[3]。因此，尋找高效速效的治療方法是目前臨床面臨的研究課題。筆者有幸跟隨王師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將王教授其診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 特異性證候

根據(jù)頑固性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“心悸”“不寐”“心痛”“喘證”“水腫”等范疇[1]。臨床多由外感之邪入里傷正，導(dǎo)致正氣虧虛、心陰氣血受損、寒邪凝滯、血瘀阻遏、痰濕壅盛等邪聚心包、虛實(shí)夾雜而為病[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病病機(jī)是以心腎陽(yáng)氣虧虛為本，血瘀水泛、上凌心肺、外溢肌膚為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》將本病分為心氣陰虛證、心腎陽(yáng)虛證、陽(yáng)虛水泛證、氣虛血瘀證、心陽(yáng)虛脫證，并針對(duì)這5種中醫(yī)證候類型分別確立了益氣養(yǎng)陰法(選用生脈散加味)、補(bǔ)益心腎陽(yáng)虛法(選用保元湯合右歸丸)、溫陽(yáng)利水法(選用真武湯加減)、益氣活血法(選用保元湯合膈下逐瘀湯)、急救回陽(yáng)大補(bǔ)元?dú)夥?選用四逆湯合人參湯加味)。臨床大量研究證實(shí)：這些治法方藥對(duì)心力衰竭有一定的療效[3-7]。然而，王師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到：若單純運(yùn)用以上這些證候類型和治法方藥對(duì)頑固性心力衰竭進(jìn)行治療，思維有所局限，療效不太顯著。

2 頑固性心力衰竭的特點(diǎn)

王師認(rèn)為頑固性心力衰竭之所以頑固，是因其有4個(gè)方面的特點(diǎn)：一是患者多經(jīng)眾醫(yī)治療，遍服中藥或與西醫(yī)藥物結(jié)合運(yùn)用，效果不明顯；二是患者病史較長(zhǎng)，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈；三是病性復(fù)雜，多表現(xiàn)為寒熱相兼、虛實(shí)夾雜，病因較多，病機(jī)多元，導(dǎo)致心力衰竭病邪因素相互影響?zhàn)蠼Y(jié)難解；四是張仲景大劑量用藥治療急危重疑難病的臨床經(jīng)驗(yàn)及診療技術(shù)沒(méi)有在頑固性心力衰竭的治療中被重視和運(yùn)用，多數(shù)心力衰竭患者的用藥藥量平平或量少效低，緩不濟(jì)重。王師對(duì)頑固性心力衰竭的中醫(yī)病因病機(jī)有不同尋常的認(rèn)識(shí)，故對(duì)此病有不一般的立論治療。

3 大劑量用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 本原性用量

王師對(duì)《傷寒論》《金匱要略》深鉆細(xì)研，挖掘出張仲景運(yùn)用大劑量藥物組方配伍治療急危重和疑難病的經(jīng)驗(yàn)及記載。如：按全國(guó)高等醫(yī)藥院校中醫(yī)中藥專業(yè)統(tǒng)編教材中藥“漢代一兩=現(xiàn)今一錢=3 g”的藥量折算率，張仲景在書(shū)中分別大劑量運(yùn)用麻黃6兩18 g、桂枝6兩18 g、附子3枚30 g、麥冬1升30 g、葦莖2升60 g，而2010年版《中國(guó)藥典》規(guī)定麻黃用量為9 g、桂枝用量為9 g、附子用量為15 g、麥冬用量為12 g、葦莖用量為30 g，照此對(duì)比計(jì)算，張仲景書(shū)中的用量超過(guò)《中國(guó)藥典》的2倍用量。王教授據(jù)此發(fā)現(xiàn)了張仲景大劑量用藥的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)方法，并總結(jié)概括張仲景大劑量用藥的奧秘之一是超過(guò)《中國(guó)藥典》用量2倍以上。

3.2 獨(dú)特性經(jīng)驗(yàn)

王師對(duì)《傷寒論》和《金匱要略》深入研究，還發(fā)現(xiàn)張仲景針對(duì)主病主癥予以大劑量主藥兩藥并用或三藥并用的經(jīng)驗(yàn)。如：《傷寒論》中抵當(dāng)湯主治血結(jié)在里蓄血重癥，其中重用虻蟲(chóng) 30個(gè)，折合公制為10 g，而現(xiàn)今《中國(guó)藥典》規(guī)定其用量為1.5 g，故張仲景之用量是現(xiàn)今《中國(guó)藥典》用量的6.7倍；另重用水蛭 30個(gè)，折合公制40 g，而現(xiàn)今《中國(guó)藥典》規(guī)定其用量為3 g，故張仲景之用量是現(xiàn)今《中國(guó)藥典》用量的13.3倍。此在抵當(dāng)湯中屬于大劑量?jī)伤幉⒂谩Ｖ烁什轀谔?yáng)病中主治心氣、陰、血俱虛證，分別重用了炙甘草12 g、生地黃50 g、紅棗30枚，針對(duì)性地補(bǔ)益氣虛、陰虛、血虛，屬于大劑量三藥并用。王師的學(xué)習(xí)研究和學(xué)術(shù)發(fā)現(xiàn)揭示了張仲景大劑量運(yùn)用藥物治療急危重疑難病的原創(chuàng)性、綜合性和獨(dú)特性的技術(shù)特長(zhǎng)，其在此基礎(chǔ)上形成了針對(duì)頑固性心力衰竭中醫(yī)藥辨證治療及組方配伍的獨(dú)特證治經(jīng)驗(yàn)，并在該病的治療中也沿用了張仲景多個(gè)藥物大劑量并用的治療經(jīng)驗(yàn)和處方技巧[8-9]。如：對(duì)于心氣陰虛型，重用黨參30 g、生地黃30 g；對(duì)于心腎陽(yáng)虛型，重用杜仲30 g、補(bǔ)骨脂30 g；對(duì)于陽(yáng)虛水泛型，重用熟附片20 g、茯苓50 g；對(duì)于氣虛血瘀型，重用黃芪40 g、澤蘭20 g；對(duì)于心陽(yáng)虛脫型，重用黨參30 g、熟附片20 g、干姜15 g。王師臨證治療復(fù)雜病證，常根據(jù)以上證候類型和方藥，或單一、或聯(lián)合、或多方配伍，且大劑量重用主要對(duì)癥藥物，獲得了滿意療效。

4 病案舉例

患者，男，61 歲，2018年7月10日初診。主訴：間斷胸悶、氣短、乏力4年余，再發(fā)半個(gè)月，加重2 d?，F(xiàn)癥：神志清，精神差，顏面部浮腫，活動(dòng)后胸悶、心悸、氣短明顯，端坐呼吸，畏寒肢冷，易疲勞乏力，大便溏，小便少，納眠差，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔白滑，脈沉澀。體征：雙肺呼吸音低、可聞及濕性啰音，心濁音界向左下擴(kuò)大，心率 106次/min，心律不齊，可聞及早搏(>5次/min)，心尖部可聞及 3/6 級(jí)收縮期雜音，雙下肢中度凹陷性水腫。心電圖檢查示：竇性心動(dòng)過(guò)速，廣泛心肌呈缺血性改變，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早搏，短陣室性心動(dòng)過(guò)速。心臟彩超檢查示：升主動(dòng)脈近端增寬，全心擴(kuò)大，多瓣膜返流，左心功能不全，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)21%。實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌酶及血電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。西醫(yī)診斷：①充血性心力衰竭(心功能Ⅳ級(jí))；②竇性心動(dòng)過(guò)速；③完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；④頻發(fā)室性早搏；⑤陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。中醫(yī)診斷：喘證，辨證為氣虛血瘀和陽(yáng)虛水泛證。治宜益氣活血，溫陽(yáng)利水。處方：黨參40 g，黃芪60 g，熟附片30 g，桂枝15 g，云茯苓50 g，白術(shù)12 g，丹參15 g，澤瀉30 g，川芎12 g，赤芍12 g，澤蘭20 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。2018年7月18日二診：胸悶、氣短減輕，時(shí)有心悸、心慌，乏力，水腫消退明顯，納食改善，睡眠差，二便正常，舌淡，舌下絡(luò)脈迂曲稍減，苔薄白，脈細(xì)澀。上方加茯神30 g、炒酸棗仁15 g、龍齒15 g，繼服7劑。2018年7月25日三診：胸悶、氣短、心悸、心慌均消失，納食可，睡眠改善，雙下肢無(wú)水腫。動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：仍有陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，但室性早搏明顯減少。原方再服15 劑，病情平穩(wěn)，未再發(fā)。

按 本例頑固性心力衰竭為氣虛血瘀陽(yáng)虛水泛證候復(fù)合相兼的病證，病位在心、脾、腎；病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其中氣虛、陽(yáng)虛為本，瘀血、水濕為標(biāo)；氣虛血瘀是本病病機(jī)之關(guān)鍵，存在于病變發(fā)展過(guò)程中的全過(guò)程[10]；陽(yáng)氣虛衰、寒水凌心是本病的病理結(jié)果。因此，治療原則為標(biāo)本兼治、扶正祛邪，尤其是益氣活血應(yīng)貫穿于治療的始終，溫陽(yáng)利水體現(xiàn)在重要階段。方中黨參為益氣之要藥，益氣健脾，補(bǔ)養(yǎng)正氣；熟附片味辛，性大熱，回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛；黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表，利水消腫；桂枝發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)化氣；澤蘭活血祛瘀，利水消腫；丹參涼血化瘀，安神養(yǎng)心，活血調(diào)經(jīng)；赤芍入肝經(jīng)，善走血分，能清血分郁熱而涼血散瘀，行血，化瘀不傷正氣，中正平和，可使氣血充盈、脈絡(luò)通暢；川芎活血化瘀，通上走下，行內(nèi)達(dá)外；云茯苓利水滲濕，健脾安神；白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，為補(bǔ)氣健脾、治痰飲水腫之要藥。諸藥合用，共奏益氣溫陽(yáng)、活血利水之效。整個(gè)組方中，重用黃芪、澤蘭、熟附片、茯苓，分別針對(duì)氣虛、血瘀、陽(yáng)虛、水泛證候而選用，絲絲入扣，針對(duì)性強(qiáng)。全方藥味純厚，功專效強(qiáng)，補(bǔ)瀉兼施，補(bǔ)中寓通，通不損正，化瘀瀉水，攻不傷正，故獲佳效。

5 小 結(jié)

頑固性心力衰竭屬于急危重疑難病，因其病史長(zhǎng)、病因多、病機(jī)雜、病情重，治愈較難恢復(fù)不易，也屬當(dāng)前國(guó)內(nèi)外中西醫(yī)診治的難題。王師尊崇經(jīng)方，擅用圣藥，發(fā)現(xiàn)了張仲景大劑量用藥的經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上對(duì)頑固性心力衰竭運(yùn)用大劑量藥物配伍組方，性味純厚，針對(duì)性強(qiáng)，傳承和弘揚(yáng)了張仲景方藥治療急危重疑難病獨(dú)到優(yōu)勢(shì)和特色，有顯著的科學(xué)性、創(chuàng)新性、實(shí)用性。其學(xué)術(shù)理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步深入探索和研究。