車荷嫻，孫艷艷，崔楠，王玉梅，張作良，張小花，武權(quán)生

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

3次或3次以上在妊娠28周前的胎兒丟失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)( recurrent spontaneous abortion，RSA) 。但連續(xù)發(fā)生 2 次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評(píng)估，因其再次流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次者相近[1]。近年來隨著生活節(jié)奏加快、環(huán)境污染惡化、飲食結(jié)構(gòu)改變以及人們生育觀念轉(zhuǎn)變等，RSA發(fā)病率逐年上升，成為世界性疑難癥。已知病因主要包括：遺傳因素、內(nèi)分泌因素、解剖因素、感染因素、血栓前狀態(tài)和免疫因素[2]，其中免疫因素可分為自身免疫和同種免疫兩種類型，同種免疫型又稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA),占50%～60%[3]。目前西醫(yī)多采用免疫調(diào)節(jié)治療URSA，但存在病毒感染、免疫排斥、過敏等潛在風(fēng)險(xiǎn)，而且治療能否有效改善妊娠結(jié)局尚缺乏臨床驗(yàn)證[4]，對(duì)新生兒發(fā)育的遠(yuǎn)期影響有待于進(jìn)一步研究。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中醫(yī)屬于“滑胎”范疇，中醫(yī)病因主要包括母體沖任不固和胎元不健兩個(gè)方面[5]。武權(quán)生教授是甘肅省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從事婦產(chǎn)科疑難病的防治數(shù)十年，治療URSA有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且療效現(xiàn)顯著，現(xiàn)將其相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 氣血理論與URSA

氣血理論源于《內(nèi)經(jīng)》[6]“人之所有者，血與氣耳”。氣、血是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，氣生血，血賴氣的升降出入而滋養(yǎng)全身，氣與血相互依存，息息相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)萃精·氣血轉(zhuǎn)旋》：“氣統(tǒng)于肺，血藏于肝，而總化于中氣”[7],可見氣血由脾胃之中氣化生。

《素問·上古天真論》“陰陽和，故能有子”，即男女氣血陰陽調(diào)和，才能生育后代[8]。婦人以血為本，月經(jīng)、妊娠、哺乳都有賴血的濡養(yǎng)，氣血沖盛，十二經(jīng)脈氣血有余，腎-天癸-沖任-胞宮這一生殖軸才能正常發(fā)揮作用。任通沖盛，天癸溢滿，女經(jīng)調(diào)、男精壯，則胎孕易成。血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！吨T病源候論》云：“若氣血虛損者，子臟為風(fēng)冷所居，則氣血不足，故不能養(yǎng)胎，所以致胎數(shù)墮”。氣血不足，不能養(yǎng)胎載胎致滑胎；氣虛、氣滯而血行不利致胞脈受阻，胎元受損，故屢孕屢墮。

2 從氣血辨治URSA

URSA患者因多次流產(chǎn)，沖脈受損，氣血耗傷，氣血虛又致瘀血內(nèi)停；患者多次妊娠未果，肝氣不疏，臨床多見氣血不足兼氣滯血瘀患者。脾氣散精于全身臟腑經(jīng)絡(luò)，灌溉四傍，為氣血生化之源；腎主生殖，為天癸之源，氣血之根，所以在防治URSA時(shí)，重在補(bǔ)益脾腎之氣血，兼疏肝行氣化瘀。

2.1 未孕先防，調(diào)氣和血

《傅青主女科》在治療不孕10條中，或直接補(bǔ)益氣血，或調(diào)補(bǔ)心肝脾腎以生氣血，使經(jīng)水調(diào)而助氤氳[9]。恩師武權(quán)生教授以女性陰陽消長(zhǎng)、氣血盈虧為指導(dǎo)，臨床診療分經(jīng)期、非經(jīng)期治療，以調(diào)和氣血，建立規(guī)律的月經(jīng)和排卵，為孕胎固胎做準(zhǔn)備。

2.1.1 非經(jīng)期益氣養(yǎng)血

月經(jīng)干凈后血?？仗?，腎中陰陽漸長(zhǎng)，精血逐漸充盛，此期為氣血漸長(zhǎng)過程，治療以益氣養(yǎng)血為主，結(jié)合西北之地多寒冷之氣，佐補(bǔ)腎助陽之品。武師臨床治療以經(jīng)驗(yàn)方“黃芪桂枝溫補(bǔ)方”加減，本方由補(bǔ)中益氣湯、四物湯與贊育丹加減而成，補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中生陽，四物湯補(bǔ)血和血，贊育丹溫腎助陽。研究證明補(bǔ)腎藥除了能促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，還能改善卵巢和子宮的血供，起到促排卵的作用[10],全方共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血溫腎之功，補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中有生。

2.1.2 經(jīng)期行氣活血

月經(jīng)來潮前兩三天至月經(jīng)期氣血陰陽俱盛，血海由滿而溢，結(jié)合URSA患者平素郁怒傷肝，至行經(jīng)前后陰血下注胞宮，肝血不足，更易出現(xiàn)氣機(jī)瘀滯，此時(shí)遵循“通應(yīng)通用”，因勢(shì)利導(dǎo)，治以疏肝行氣、化瘀通經(jīng)。臨床以經(jīng)驗(yàn)方“寒濕瘀阻方”加減治療，本方由柴胡疏肝散、桂枝茯苓丸配合破血化瘀、散結(jié)通絡(luò)之品，柴胡疏肝散行氣，桂枝茯苓丸活血化瘀，配合王不留行、路路通、荔枝核、橘核、三棱、莪術(shù)等增強(qiáng)活血化瘀之效，使胞宮瘀血去、新血生?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，活血化瘀藥能有效改善盆腔血液循環(huán)，從而改善盆腔微環(huán)境[11]。

2.2 嗣孕已成，益氣養(yǎng)血安胎

氣盛則胎有所系，血盈則胎有所養(yǎng)，孕后氣血下聚胞宮，機(jī)體氣血虧虛，固沖安胎以益氣養(yǎng)血為主。對(duì)于URSA患者，一旦發(fā)現(xiàn)受孕，應(yīng)立即保胎，及時(shí)監(jiān)測(cè)P、β-HCG、B超變化。保胎用經(jīng)驗(yàn)方“益腎養(yǎng)血安胎方”加減治療，全方以壽胎丸為基礎(chǔ)，合四君子湯先后天同補(bǔ)，并配合固沖安胎之藥。有研究發(fā)現(xiàn)益腎養(yǎng)血安胎方能提高米非司酮造模的先兆流產(chǎn)Wistar大鼠的血清孕酮、E2、β-HCG 水平，維持妊娠繼續(xù)，減少流產(chǎn)發(fā)生[12]。

2.3 形神共濟(jì)，夫妻共勉

恩師通過多年臨床觀察總結(jié)，URSA夫妻雙方大多飲食起居無常，加之多次妊娠失敗，身心俱損，因此在治療時(shí)要囑夫妻雙方重視生活調(diào)攝。男為陽，陽氣主動(dòng)，食物要以溫養(yǎng)脾胃食物為主，同時(shí)積極主動(dòng)鍛煉，控制體重，以調(diào)動(dòng)體內(nèi)陽氣升發(fā)，氣清則神旺胎實(shí)；女為陰，陰氣主靜，因此孕期要做到“三靜”，即藥?kù)o、身靜、心靜，陰血充足，自然能濡養(yǎng)胎元。

3 驗(yàn)案

患者石某，女，30 歲，已婚，2018 年 2月 16 日初診。主訴：結(jié)婚4 年，自然流產(chǎn)3次?，F(xiàn)病史：自2年前自然流產(chǎn)行清宮術(shù)后月經(jīng)后期，1～2月一行，經(jīng)期4～5 d，經(jīng)量偏少，色黯淡，有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，腰部酸困，經(jīng)行小腹脹。末次月經(jīng)(Lmp)：2017年12月20日。G3P0，均于孕7～9周時(shí)自然流產(chǎn)?；颊哂谑?nèi)某三甲醫(yī)院查女性激素 6 項(xiàng)、甲功、凝血、免疫、輸卵管及夫妻雙方染色體均未見異常，男方精液檢查無明顯異常。2018年1月28日婦科彩超示：子宮內(nèi)膜7 mm，其余未見異常。

刻下：面色萎黃，疲乏，自汗，手足心汗多，帶下偏多，色白質(zhì)稀，納眠可，便溏，每日1～2次，小便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄白，邊有齒痕，舌下靜脈輕度迂曲，脈細(xì)弱。

中醫(yī)診斷：滑胎 證屬氣血不足兼氣滯證；西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)?；颊咴陆?jīng)后期9 d未潮，B超提示內(nèi)膜偏薄，先予自擬黃芪桂枝溫補(bǔ)方以補(bǔ)養(yǎng)氣血，溫腎助陽，促進(jìn)卵泡發(fā)育、內(nèi)膜生長(zhǎng)轉(zhuǎn)換，處方：生黃芪35 g，黨參18 g，麩炒白術(shù)20 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，杭白芍12 g，雞血藤30 g，菟絲子18 g，巴戟天20 g，鹿角霜15 g，麩炒山藥15 g，山茱萸10 g，桂枝8 g，陳皮6 g，炙甘草6 g，共7劑，日1劑，每劑2煎，共取500 mL，早晚分服，服用7 d。7 d后服后予自擬寒濕瘀阻方以活血化瘀、行氣通經(jīng)，促使月經(jīng)來潮，處方：柴胡12 g，炒枳殼12 g，醋香附10 g，臺(tái)烏藥10 g，赤芍15 g，桂枝8 g，茯苓15 g，桃仁10 g，川續(xù)斷15 g，王不留行10 g，路路通10 g，當(dāng)歸15 g，荔枝核30 g，共6劑，服藥過程中月經(jīng)來潮，繼續(xù)服藥至月經(jīng)第三天停藥，若月經(jīng)未來潮，再服上方6劑。6劑藥渣可熱敷小腹部，通過藥物溫?zé)嶂?，增?qiáng)化瘀通經(jīng)療效，充分利用藥材。

2018年3月5日二診：Lmp:3月1日，月經(jīng)未凈，量較前增多，色黯，血塊減少，經(jīng)前乳房脹痛、腰困明顯緩解，自訴服中藥時(shí)大便稀，每日3次。舌暗，苔薄白，脈細(xì)弱?；颊攥F(xiàn)處于月經(jīng)期，予寒濕瘀阻方因勢(shì)利導(dǎo)，上方基礎(chǔ)上茯苓增加為18 g，當(dāng)歸增加為20 g，加赤芍15 g，增強(qiáng)化瘀之力。月經(jīng)干凈后服黃芪溫補(bǔ)方，上方中生黃芪易為炙黃芪35 g，加茯苓15 g增強(qiáng)健脾除濕之力，繼續(xù)周期服用1～2月，同時(shí)避孕。

2018年4月28日三診：Lmp：5月28日，月經(jīng)第一天，患者近3月月經(jīng)規(guī)律來潮。經(jīng)量較前增多，仍偏少，色轉(zhuǎn)紅，無血塊，經(jīng)行全身發(fā)熱，手足心熱，口干，口苦，余無明顯不適。舌淡嫩、邊尖瘀，苔白膩，脈滑。患者現(xiàn)為月經(jīng)期，予寒濕瘀組方化瘀通經(jīng)，通因通用，上方加牡丹皮10 g，車前子10 g，黃芩6 g，6劑。月經(jīng)干凈后囑其服黃芪溫補(bǔ)方中炙黃芪減為25 g，熟地黃減為12 g,易桂枝為肉桂6 g，加黃芩8 g，7劑。藥后指導(dǎo)其試孕，若未孕，月經(jīng)來潮后服寒濕瘀阻方6劑；月經(jīng)干凈后再服黃芪溫補(bǔ)方7劑，繼續(xù)周期服藥，指導(dǎo)患者排卵期同房。

2018年7月16日四診：停經(jīng)48 d，Lmp5月28日。7月16日查P：27.93 ng/mL，β-HCG:80 314.12 mIU/mL?？滔拢侯^暈、惡心，納呆，舌暗，苔薄黃，脈弦滑?；颊咭言?，治以補(bǔ)腎健脾，固沖安胎，予經(jīng)驗(yàn)方益腎養(yǎng)血安胎方處方：鹽菟絲子15 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，黃芪20 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)15 g，砂仁6 g后下，紫蘇梗12 g，白芍10 g，熟地黃20 g，黃芩6 g，炙甘草3 g。7劑。

2018年7月30日五診:孕9周。B超示：子宮增大，宮底見妊囊回聲，大小為44 mm×14 mm，冠臀徑：18 mm?，F(xiàn)偶有惡心，余無不適。上方加加竹茹10 g，清熱降逆止嘔，7劑，少量頻服。

患者孕4月時(shí)六診，身體無明顯不適，未開具中藥處方，囑其注意休息，保持心情愉悅。

按語：患者結(jié)婚4年，3次自然流產(chǎn)，均于孕7～9周時(shí)自然流產(chǎn)，屬中醫(yī)滑胎病范疇，結(jié)合四診辨為氣血不足兼氣滯證。治療方面分階段 、分期論治，前期未孕時(shí)調(diào)整月經(jīng)周期，非經(jīng)期以補(bǔ)益氣血，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，恢復(fù)正常排卵；經(jīng)期行氣化瘀，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，兼疏通輸卵管。待月經(jīng)基本規(guī)律后，在周期性服藥的同時(shí)，指導(dǎo)夫妻雙方同房。孕后西醫(yī)定期監(jiān)測(cè)，中醫(yī)積極保胎，共補(bǔ)脾腎之氣血，助胎元健固，預(yù)防再次流產(chǎn)。

4 小結(jié)

URSA是婦科常見疑難病，現(xiàn)代研究多認(rèn)為是由于機(jī)體免疫失衡所致。導(dǎo)師武權(quán)生教授在治療本病時(shí)根據(jù)不同生理階段，分階段、分期因人制宜，未孕前中醫(yī)整體調(diào)理、孕后中西醫(yī)結(jié)合保胎；非經(jīng)期益氣養(yǎng)血促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，經(jīng)期行氣活血改善盆腔微環(huán)境；同時(shí)注重夫妻雙方生活調(diào)攝及心理調(diào)節(jié)。將“調(diào)氣和血”貫穿治療始終，以達(dá)到機(jī)體陰陽氣血平衡，為臨床治療本病提供新的思路和方法。