江啟蓉，蔡 毅，聶 平

（1. 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000； 2. 四川省古藺縣人民醫(yī)院，四川 瀘州 646500；3. 四川省敘永縣人民醫(yī)院，四川 瀘州 646400）

“兩票制”是指藥品在流通中從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開具一次發(fā)票，從流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)再開具一次發(fā)票。它是醫(yī)藥流通領(lǐng)域又一次非常重要的改革，隨著互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展，藥品采購(gòu)工作借助信息技術(shù)搭建好的公開采購(gòu)平臺(tái)，遵循“公開、公平、公正”和“質(zhì)量?jī)?yōu)先，價(jià)格合理”的原則集中采購(gòu)，增強(qiáng)了日常工作的準(zhǔn)確性和便捷性，做到了流程透明化、科學(xué)化和規(guī)范化。“兩票制”有利于加強(qiáng)藥品監(jiān)管，可追溯藥品質(zhì)量，保障人民群眾用藥安全，在一定程度上還能降低虛高的藥品價(jià)格，遏制不合理增長(zhǎng)的藥品費(fèi)用［1］。為貫徹執(zhí)行衛(wèi)健委等各部委的有關(guān)規(guī)定，本文中對(duì)四川省瀘州市二級(jí)甲等（簡(jiǎn)稱“二甲”）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品“兩票制”集中掛網(wǎng)采購(gòu)方案實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查分析，為藥品流通、藥品采購(gòu)、臨床合理用藥的進(jìn)一步發(fā)展和完善提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

瀘州市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均執(zhí)行“兩票制”政策，并實(shí)行集中掛網(wǎng)采購(gòu)。其中，二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)共9 家，按60%比例采用隨機(jī)抽樣法，抽取5 家二甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

1.2 調(diào)查方法

所有資料從四川藥械采購(gòu)與監(jiān)管平臺(tái)-藥品（疫苗）集中采購(gòu)交易系統(tǒng)中2017 年9 月至2018 年8 月數(shù)據(jù)中獲取。按《2015 年四川省公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)實(shí)施方案》、《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)積分考核管理辦法（試行）》（2016 年修訂）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》、《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）的通知》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)＜2016 ＞4 號(hào)）及《關(guān)于規(guī)范四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)“兩票制”執(zhí)行工作的通知》（川衛(wèi)發(fā)＜2017 ＞117 號(hào)）等相關(guān)文件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中掛網(wǎng)陽光采購(gòu)實(shí)行百分制評(píng)分，90 分及以上為合格，從2017 年9 月起正式實(shí)行“兩票制”。

2 結(jié)果

2.1 藥品陽光采購(gòu)比例統(tǒng)計(jì)

5 家二甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上藥品采購(gòu)金額比例為100.00%，藥占比為29.78%，基本藥物采購(gòu)金額比例為52.17%。按《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)積分考核管理辦法（試行）》（2016 年修訂）規(guī)定，逐步控制藥品采購(gòu)占比，年度藥品（不含中藥飲片及院內(nèi)制劑）平均采購(gòu)預(yù)算一般不高于醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的30%；二甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)金額占藥品（不含中藥飲片）總采購(gòu)金額比例不得低于45%［2］。調(diào)查結(jié)果顯示，5 家二甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)占比及基本藥物比例等均符合規(guī)定。

2.2 藥品采購(gòu)各項(xiàng)得分統(tǒng)計(jì)

2017 年9 月至2018 年8 月，5 家二甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)占比得分（5.2 分）、網(wǎng)上采購(gòu)藥品得分（15 分）、不違規(guī)議價(jià)得分（10 分）、基本藥物采購(gòu)得分（12.1 分）、中標(biāo)低價(jià)藥采購(gòu)得分（15 分）、采購(gòu)限價(jià)藥品降價(jià)得分（0 分）、國(guó)產(chǎn)藥品采購(gòu)得分（25 分）、限量藥品比例得分（10 分）、自費(fèi)藥品比例得分（10 分）、規(guī)范付款得分（10分）等均達(dá)基本分要求，平均陽光采購(gòu)總積分高于90分，符合考核規(guī)定。調(diào)研情況顯示，幾所醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)各自基本用藥目錄中的部分自費(fèi)藥品、貴重藥品實(shí)行了限量采購(gòu)，甚至停掉部分輔助用藥，非基本藥物品種更換成基本藥物等，并且通過建立臨床使用獎(jiǎng)懲機(jī)制，盡力符合衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定。調(diào)研表明，“兩票制”對(duì)積分考核指標(biāo)的影響甚微［2］。

3 討論

“兩票制”對(duì)陽光采購(gòu)積分考核指標(biāo)幾乎無影響。本研究中所調(diào)查的是瀘州市的“二甲”醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院開放床位100～500 張，藥品采購(gòu)項(xiàng)目符合相關(guān)規(guī)定。主要原因是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，責(zé)成醫(yī)院藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)認(rèn)真篩查本院基本用藥目錄，堅(jiān)持掛網(wǎng)陽光采購(gòu)，堅(jiān)持藥品計(jì)劃集體審批采購(gòu)制［3］；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，進(jìn)行系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，達(dá)到有效、安全、經(jīng)濟(jì)的合理用藥目的。

“兩票制”較大程度地影響了急（搶）救藥品、常用低價(jià)藥品價(jià)格。本調(diào)研發(fā)現(xiàn)，急（搶）救藥品、常用低價(jià)藥品存在采購(gòu)困難且價(jià)格漲幅較大等問題，較常見的是腎上腺素、去甲腎上腺素、異煙肼針、尼可剎米、硝酸甘油、葡萄糖酸鈣針等。“兩票制”雖減少了藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范了藥品流通，但同時(shí)也出現(xiàn)了部分緊缺品種被壟斷現(xiàn)象，突破國(guó)家低價(jià)藥的“三五”政策規(guī)定（日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定西藥不超過3 元，中成藥不超過5 元）。為了滿足臨床用藥需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能按供應(yīng)商要求漲價(jià)才能保障供應(yīng)［4］。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在票據(jù)管理方面的難度增加。每個(gè)藥品品種的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件需至少提供1 次，同一品種已提供生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件的可不再提供［5］。但調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，有個(gè)別流通企業(yè)存在非“兩票”情況，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不要求每批藥品都需提供發(fā)票復(fù)印件。在藥品驗(yàn)收入庫時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須核對(duì)流通企業(yè)所提供的發(fā)票及藥品生產(chǎn)企業(yè)向流通企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件，從而達(dá)到票、賬、貨、款一致的要求。這無形中增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量及工作難度。

個(gè)別藥品無法實(shí)行“兩票制”。應(yīng)對(duì)自然災(zāi)害、重大疫情、重大突發(fā)事件和患者急（搶）救等特殊情況時(shí)，緊急采購(gòu)藥品或國(guó)家醫(yī)藥儲(chǔ)備藥品，應(yīng)按藥品審批管理流程作非“兩票制”的特殊處理。

綜上所述，藥品實(shí)行掛網(wǎng)陽光采購(gòu)，建立公開透明、科學(xué)規(guī)范、高效快捷和信息共享的運(yùn)行機(jī)制，在一定程度上消除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散采購(gòu)、暗箱操作等腐敗現(xiàn)象［6］。而“兩票制”的實(shí)行，壓縮了藥品流通環(huán)節(jié)，藥品流通的中間加價(jià)趨于透明，有利于降低藥品虛高價(jià)格，減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)。若要完全達(dá)到通過“兩票制”降低藥品價(jià)格的目的，還需更多配套政策的支持，及時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督管理［7］。