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      彭培初治療非雄激素依賴性前列腺癌經(jīng)驗

      2020-01-10 17:05:37上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院上海20007徐光耀
      中醫(yī)文獻雜志 2020年5期
      關(guān)鍵詞:骨痛依賴性雄激素

      上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海,20007) 徐光耀 指 導(dǎo) 彭 煜

      前列腺癌是指原發(fā)于前列腺腺體的惡性腫瘤。其發(fā)病與雄性激素調(diào)控失衡、性活動、高脂飲食、缺乏維生素A、食物與營養(yǎng)、生活和職業(yè)中與鎘的接觸以及某些性病的病毒感染等有關(guān)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和古代醫(yī)籍的描述,該病可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“尿血”“癃閉”“勞淋”“積聚”“腰痛”等范疇。

      前列腺癌是目前世界上最具爭議性的惡性腫瘤之一[1]。在我國,隨著社會人口老齡化趨勢的提高以及居民飲食結(jié)構(gòu)的改變等因素,前列腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢,在全球范圍內(nèi),該病位居男性惡性腫瘤發(fā)病率的第二位,僅次于肺癌[2-3]。由于大多數(shù)前列腺癌的患者,在其患病早期階段無明顯癥狀,待患者出現(xiàn)前列腺癌轉(zhuǎn)移癥狀、壓迫癥狀等較為明顯的癥狀再去就診時,往往已經(jīng)處于中晚期[4]。目前西醫(yī)通常使用的內(nèi)分泌治療可以為患者延長一定的生存期,但是僅能提供大約12~18個月的無進展生存期。該病后期逐漸發(fā)展為非雄激素依賴性前列腺癌,主要表現(xiàn)為癌細胞在緩解期后又開始增殖,前列腺特異抗原(PSA)持續(xù)性增高,極易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致許多患者最終死于腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

      針對非雄激素依賴性前列腺癌患者,目前西醫(yī)除了放化療以外,尚缺乏有效的藥物治療方法,無法有效控制患者PSA的持續(xù)性增高,難以改善患者骨轉(zhuǎn)移造成的劇烈疼痛,導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量急劇降低,有效生存時間嚴重縮短。[5]彭培初教授專注于前列腺疾病的診療研究30余年,累計診治前列腺癌患者數(shù)百例。他認為,對前列腺癌的診治要充分了解掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)傳統(tǒng)治療的研究動態(tài),在中醫(yī)治療中以臨床辨證為綱,進而理清治療的脈絡(luò)。中醫(yī)診治的要點是做到病癥合參,把握主要矛盾,找準切入點。晚期非雄激素依賴性前列腺癌目前屬于西醫(yī)治療的盲區(qū),大量患者對于彭培初教授的中醫(yī)特色辨證治療效果反響良好,生活質(zhì)量明顯提高,生命得到延續(xù)。筆者跟隨彭培初臨床侍診多年,現(xiàn)將其治療非雄激素依賴性前列腺癌的經(jīng)驗進行初步的總結(jié),以饗同道。

      病因病機

      在古代醫(yī)學(xué)文獻中,雖無前列腺癌之病名,亦沒有前列腺之臟腑,但有與前列腺癌小便淋漓不盡、尿流中斷、尿頻尿急、排尿困難、前列腺硬結(jié)、會陰疼痛等癥狀類似的記載。前列腺癌的發(fā)病過程,就是人體正氣虛弱,外邪乘虛侵襲的過程?!秲?nèi)經(jīng)》有言“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,說明體質(zhì)虛弱是外邪入侵的基礎(chǔ)?!夺t(yī)宗必讀》也言“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”。

      彭師認為,前列腺癌的發(fā)病原因無外內(nèi)因和外因兩個方面:外因為六淫之邪,濕熱、疫毒、痰瘀凝結(jié),或嗜食辛辣膏腴;內(nèi)因為正氣不足。大多數(shù)前列腺癌患者,早期處于雄激素依賴期,多處于氣陰兩傷的狀態(tài)。久病必虛,久病必瘀,疾病發(fā)展到前列腺癌的晚期,也就是非雄激素依賴性期,除了上述氣陰兩傷的病機貫穿始終之外,又會出現(xiàn)陰損及陽的情況,出現(xiàn)寒濕凝滯,骨骼疼痛?!鹅`樞·九針論第十七》載:“四時八風客于經(jīng)絡(luò)之中,為瘤病者也?!薄吨T病源候論》曰:“積聚者,由陰陽不和,臟腑虛弱,受于風邪,搏于臟腑之氣所為也。”《景岳全書》謂:“陰水不足,陰火上升,肺受火邪。”由此可見,前列腺癌的患者,多由陰陽不和,氣陰不足,終致陰損及陽,寒濕凝滯。腎為水臟,腎水不足可累及肺金。水液分布的動態(tài)平衡依賴于腎的蒸騰氣化以及肺的通調(diào)水道作用,腎與膀胱相表里,主小便,肺在體合皮,主氣門的啟閉,二者共同維持水液正常排泄的功能。腎陰為諸陰之本,腎陰虧虛,使肺陰無以充養(yǎng)?;颊呔貌”靥?,陰損及陽,導(dǎo)致腎陽不足,寒濕之邪聚于體內(nèi),腎主骨生髓,腎陰腎陽不足,髓無以生,則骨無所養(yǎng),癌毒易乘虛入骨。

      辨證論治

      彭師從中醫(yī)臟腑相應(yīng)理論來對本病進行辨證施治。因前列腺為腎臟所主,而腎為先天之本,癌毒侵犯前列腺,即侵犯了人體先天之本。腎主骨,晚期前列腺癌多并發(fā)骨轉(zhuǎn)移,癌毒侵犯骨骼,造成成骨性或破骨性骨質(zhì)破壞,臨床多表現(xiàn)為全身酸痛,或病灶處疼痛劇烈,甚至病理性骨折。前列腺癌早期氣陰兩虛貫穿病情始終,而久病陰損及陽,寒濕凝滯為非雄激素依賴性前列腺癌患者的辨證基礎(chǔ)。

      彭師早在上世紀90年代初期便提出以中醫(yī)傳統(tǒng)理論中的“金水相生,虛則補其母”的理念,指導(dǎo)早期前列腺癌患者氣陰不足證的治療,且療效顯著。后經(jīng)過對前列腺癌晚期患者,特別是大量非雄激素依賴性前列腺癌晚期患者的研究,又提出“金水相生貫穿始終,溫陽散寒調(diào)和陰陽”之法,以自擬南北方聯(lián)合陽和湯化裁,治療非雄激素依賴性前列腺癌晚期患者,對于緩解患者的骨痛癥狀,降低患者前列腺特異性抗原PSA值,提高患者生活治療,延長患者生存周期等,效果顯著,得到廣大患者的認可。

      其基本方的組成:南沙參15g,北沙參15g,天冬15g,麥冬15g,黃芩9g,桂枝9g,赤芍12g,白芍12g,知母15g,垂盆草15g,玄參15g,浙貝母9g,生牡蠣15g,半枝蓮15g,蜀羊泉15g,白花蛇舌草15g,熟地15g,肉桂9g,麻黃9g,鹿角膠20g,白芥子9g,炮姜5g,炙甘草9g。方中南沙參、北沙參甘寒,補肺氣、生津液;天冬、麥冬甘寒養(yǎng)陰清熱、潤肺生津;桂枝辛溫,具有溫經(jīng)通脈、調(diào)和營衛(wèi)之功。上述諸藥合用,一補一潤一和,益氣養(yǎng)陰、生津止渴、調(diào)和營衛(wèi),使氣復(fù)津生、營衛(wèi)調(diào)合。輔以玄參、浙貝母、生牡蠣(《醫(yī)學(xué)心悟》消瘰丸),清化痰濁、軟堅散結(jié)。配合桂枝、赤白芍、知母、垂盆草(《金匱要略》桂枝芍藥知母湯)通陽行痹、祛風逐濕、滋補氣陰。酌加半枝蓮、蜀羊泉、白花蛇舌草以清熱解毒散結(jié)。針對晚期患者特有的寒濕凝滯、腎陽不足、骨痛明顯等癥狀,加入陽和湯化裁以溫陽散寒、通滯止痛。其中熟地大補陰血為君;恐草木無情,力難充足,又以鹿角膠有形精血之屬以贊助之;但既虛且寒,又非平補之性可收速效,再以炮姜之溫中散寒,能入血分者,引領(lǐng)熟地、鹿角膠直入其地,以成其功;白芥子能祛皮里膜外之痰,桂枝入營,麻黃達衛(wèi),共成解散之勛,以宣熟地、鹿角膠之滯;肉桂引火歸源,溫補腎陽。佐之以炙甘草溫經(jīng)散寒、調(diào)和諸藥。

      病案舉隅

      鐘某某,男性,83歲,初診日期:2018年7月20日。患者2017年6月19日于上海長海醫(yī)院體檢查出PSA>100ng/mL,被收治入院行前列腺穿刺活檢。病理診斷示:“前列腺穿刺1、2、3、4、5、6、7、8、9、10”前列腺癌III級,Gleason評分4+4=8分。患者確診后,因年老體弱,身體較差,雖曾服用阿比特龍(臨床上主要適用于與潑尼松聯(lián)用治療去勢難治性前列腺癌晚期患者)進行治療,PSA在治療后小幅下降(PSA最低降至65 ng/mL左右)數(shù)月后就迅速反彈(PSA>100ng/mL),后患者因身體無法支持繼續(xù)行內(nèi)分泌治療,多方求醫(yī)未果,多次復(fù)查PSA均>100ng/mL,遂于2018年7月20日至彭師處就診,當時PSA>100ng/mL。查體:少氣懶言,精神萎靡,畏寒肢冷,時有潮熱,腰骶部骨痛,尿頻尿急,夜尿4~5次/晚,小便淡,大便欠暢,舌淡苔膩,脈細。診斷:前列腺惡性腫瘤。中醫(yī)證候:氣陰兩虛,寒濕凝滯。治則:益氣生津、溫經(jīng)散寒為主,佐以調(diào)和陰陽。處方:南沙參15 g,北沙參15 g,天冬15 g,麥冬15 g,黃芩15 g,桂枝15 g,赤芍12g,白芍12g,知母15g,垂盆草15 g,玄參15 g,浙貝母15 g,牡蠣15 g,半枝蓮15 g,蜀羊泉15 g,白花蛇舌草15 g,熟地15g,肉桂9g,麻黃9g,鹿角膠20g,白芥子9g,炮姜5g,炙甘草9g。每日1劑,水煎,早、中飯后分次口服,連續(xù)服用4周。

      二診:2018年8月25日?;颊邚?fù)查PSA為35.46ng/mL,腰骶部骨痛及潮熱等癥較前減輕,夜寐尚安,尿頻、尿急明顯好轉(zhuǎn),夜尿2~3次/晚,大便調(diào),舌微紅苔略膩,脈弦細。故以原方加片姜黃15g,虎杖15g,葛根15g,取片姜黃活血行氣、通經(jīng)止痛,虎杖祛風利濕、散瘀定痛,葛根生津止渴、升陽止瀉,配合原方溫陽散寒、通絡(luò)止痛、調(diào)和陰陽。以此方繼服4周。

      三診:2018年9月30日?;颊邚?fù)查PSA為6.84ng/mL,潮熱癥狀基本已除,腰骶部骨痛癥狀顯著改善,胃納可。鑒于患者PSA下降較快,癥狀減輕,彭師認為應(yīng)一鼓作氣,針對腫瘤行進一步治療,以達到標本兼治的目的,故酌加海藻15g,昆布15g,姜半夏9g,陳皮9g。海藻、昆布連用以軟堅散結(jié)消腫,半夏、陳皮連用理氣和中(出自《太平惠民和劑局方》之二陳湯),繼續(xù)服用鞏固療效。

      四診:2018年11月6日?;颊邚?fù)查PSA為0.27ng/mL,無明顯潮熱,畏寒肢冷癥狀明顯減輕,夜尿1~2次/晚,胃納可。下肢略有浮腫。彭師認為肺為水之上源,腎為水之下源,故治療下肢浮腫應(yīng)兼顧肺腎兩臟。原方增加桑白皮12g(瀉肺平喘、利水消腫),燈芯草3g(清心火、利小便),冬葵子30g(利水通淋)。以此方繼服4周。此后患者反映下肢浮腫已除,故囑患者去除上述三味藥物后,繼續(xù)服用此方。

      此后定期隨訪,至今已一年有余,其間患者堅持服用彭師的中藥治療,病情穩(wěn)定,精神狀態(tài)良好,無明顯不適,PSA始終小于0.05ng/mL。

      按:根據(jù)非雄激素依賴性前列腺癌患者的中醫(yī)病因病機、辨證治療原則,彭師在治療中始終以陰陽轉(zhuǎn)歸為抓手,遵循《景岳全書》中的理論指導(dǎo):“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭?!被颊吣昀吓K腑氣血虛衰,正如《內(nèi)經(jīng)》說“年過半百而陰氣自半”“男子七八,肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極”。且感染前列腺癌的癌毒久郁化火傷陰,陰陽互根,陰損及陽,陽損及陰,最終導(dǎo)致人體陰陽失調(diào),陰陽兩虛。故在臨床上除了“虛則補其母”——補肺滋腎之外,輔以溫陽補血、散寒通滯,以達到治療目標。

      彭師指出,氣陰兩虛貫穿本病始終,疾病后期出現(xiàn)的非雄激素依賴性癥狀,乃久病損及陽氣,故在治療中應(yīng)溫陽散寒,可減輕患者在臨床中的骨痛等腫瘤后期的不適癥狀。中醫(yī)治療腫瘤應(yīng)注意標本兼治,彭師認為,在非雄激素依賴性前列腺癌的晚期,患者的四肢畏寒及骨痛皆為疾病之標,在治療的同時,不能忽略對腫瘤本身的抑制,故在臨床中常用玄參、浙貝母、生牡蠣、海藻、昆布、半夏、陳皮等軟堅散結(jié)、消瘤解毒的藥物相互配合,抑制腫瘤的生長及發(fā)展。

      該法為今后中醫(yī)藥治療非雄激素依賴性前列腺癌提供了一條新的臨床思路。

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