上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院(上海，0199) 陳 華 李 萍 王富文 陳迎瑩 朱海潤(rùn) 倪春燕 唐曉婷 徐森華 湯樹(shù)慶 指 導(dǎo) 尚 云

尚云先生為上海市名中醫(yī)，師承孟河學(xué)派傳人唐思義，從事臨床診治工作40年，擅長(zhǎng)治療心腦血管等疾病，學(xué)術(shù)上主張“內(nèi)傷脾胃，痰瘀為患”的觀點(diǎn)。筆者通過(guò)臨床病歷資料收集，分析總結(jié)出尚老師運(yùn)用黃芪湯的臨證經(jīng)驗(yàn)，供臨床醫(yī)生借鑒。

學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

1.“因以時(shí)變，病以因變”的辨證思路

因“傷寒十居其七”的時(shí)代“傷寒”流行，才有東漢張仲景《傷寒雜病論》的問(wèn)世；因“無(wú)問(wèn)老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病”的時(shí)代“瘟疫”流行，才有《溫疫論》的出現(xiàn)。尚老師認(rèn)為：不同的時(shí)代背景和生活特征，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的疾病，因此疾病譜是以病因的改變而變化。

2.“內(nèi)傷脾胃，痰瘀為患”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

如今的社會(huì)，物質(zhì)水平進(jìn)一步提高，人們所處的工作環(huán)境、生活方式發(fā)生了翻天覆地的變化，常因飲食不節(jié)、多逸少勞、思慮過(guò)度而引起以虛、痰、瘀為病理因素的正虛標(biāo)實(shí)型的脾胃內(nèi)傷，且虛、痰、瘀三病理因素在疾病過(guò)程中互為因果，尚氏內(nèi)傷雜病的臨床辨證框架即形成于此，在此基礎(chǔ)上再形成了尚云“內(nèi)傷脾胃、痰瘀為患”的學(xué)術(shù)思想。

黃芪湯的臨床運(yùn)用

在40年的臨床實(shí)踐中，尚師創(chuàng)建了用黃芪湯為主治療心臟諸病。下面以冠心病無(wú)癥狀性心肌缺血、穩(wěn)定型心絞痛、冠心病支架術(shù)后為例進(jìn)行介紹。

1.“黃芪保心湯”[1-2]治療冠心病無(wú)癥狀性心肌缺血

本病患者無(wú)主觀感覺(jué)癥狀，古籍也沒(méi)有確切病名描述，僅有心電圖、放射性核素心肌顯像等輔助檢查的異常。但在追問(wèn)病史，結(jié)合脈象、舌象，四診合參可以發(fā)現(xiàn)異常。通過(guò)早期干預(yù)，可做到“未病先防、既病防變”。究其病因，無(wú)癥狀心肌缺血多與飲食、勞逸、七情所傷相關(guān)，從而出現(xiàn)脾胃損傷，致痰瘀為患，停滯心臟，進(jìn)而心脈失養(yǎng)。故治以益氣健脾、祛瘀泄?jié)?，以“黃芪保心湯”治之。方藥組成為：生黃芪、三七粉、水蛭粉、丹參、白芥子、制天南星、鹿角、山楂、生蒲黃、蒼術(shù)、白術(shù)、白茯苓。方中重用黃芪(常用60～90g)[3]，因《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言“黃芪，善治胸中大氣”。同時(shí)囑改善不良生活方式、調(diào)暢情志等。

2.“黃芪舒心湯”治療穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛歸屬中醫(yī)“胸痹”范疇。尚老師認(rèn)為穩(wěn)定型心絞痛常于勞力負(fù)荷后發(fā)作，其本為虛。治療上遵循清代醫(yī)家王清任“氣虛血瘀”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)代人腦力勞動(dòng)過(guò)度，生活壓力過(guò)大引起的多思多慮，損傷脾胃，痰濁內(nèi)傷，痰瘀互結(jié)為患，治以益氣健脾、化瘀祛痰、行氣止痛，以“黃芪保心湯”主之。組方為黃芪、丹參、砂仁、檀香、水蛭、白芥子、三棱、莪術(shù)、鹿角、生蒲黃、膽南星、山楂、蒼術(shù)、白術(shù)、白茯苓、元胡、柴胡、枳殼。方中黃芪為君，意在益氣培元。

3.“黃芪脈通湯”治療冠心病支架術(shù)后

冠心病支架植入術(shù)是改善心臟動(dòng)脈阻塞引起嚴(yán)重心肌供血不足的一種技術(shù)。尚老師認(rèn)為其技術(shù)可以改善手術(shù)部位的血流，但并未改變心臟動(dòng)脈粥樣硬化的整體狀況，而且植入數(shù)量有限，故而術(shù)后仍有相應(yīng)不適癥狀的出現(xiàn)。此種病情早期以邪毒內(nèi)聚為主，中期以痰瘀互結(jié)為主，后期以脾胃內(nèi)傷為主。治療上可“分期論治”，早期治以補(bǔ)益元?dú)?、祛瘀化濁、解毒透邪，以“黃芪脈通湯”主之。組方為黃芪、水蛭、地龍、紅景天、澤蘭、紅花、丹參、赤芍、丹皮、郁金、苦參、白花蛇舌草、白芥子、蒼術(shù)、白術(shù)、白茯苓。重用水蛭、地龍以破瘀通絡(luò)，加用丹參、赤芍、丹皮、郁金、苦參、白花蛇舌草以涼血活血、清熱解毒。

臨床舉例

患者，男性，63歲，2017年11月12日因胸悶2周就診。2周前因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶胸痛，自行服用麝香保心丸無(wú)緩解，前往醫(yī)院就診。檢查心電圖示：V2-V4ST段弓背抬高；冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支狹窄75%。入院行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后胸痛明顯改善，但仍有胸悶?？滔拢盒貝?，無(wú)胸痛，無(wú)咳嗽，納呆，大便尚可，夜寐欠安。舌偏暗紅，邊有齒痕，苔略黃膩，脈沉弦滑。既往有冠心病史9年，服用阿司匹林、辛伐他丁等藥物，高血壓病史10年余，血壓控制平穩(wěn)，無(wú)過(guò)敏史。中醫(yī)診斷：胸痹(腎氣虧虛、痰瘀互結(jié)、邪熱內(nèi)生)；西醫(yī)診斷：冠心病支架術(shù)后。治法：補(bǔ)益腎氣、祛痰化瘀、清熱透邪。方藥：黃芪60g，水蛭6g，地龍9g，紅景天10g，澤蘭10g，紅花9g，丹參60g，赤芍9g，丹皮9g，郁金9g，苦參9g，白花蛇舌草10g，白芥子9g，蒼術(shù)9g，白術(shù)15g，白茯苓15g，生山楂15g，7劑，水煎服，每次200 mL，每天2次。2017年11月19日復(fù)診：患者胸悶減輕，但舌偏暗紅，邊有齒痕，苔略黃膩，故白茯苓改為30g，白花蛇舌草改為30g，加用雞內(nèi)金10g，神曲15g，7劑。后胸悶進(jìn)一步減輕，納食好轉(zhuǎn)。此后定期在尚老師門診調(diào)理，1年來(lái)病情穩(wěn)定。

按：患者胸悶、胸痛，有冠心病、高血壓病史，結(jié)合心電圖、冠狀動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查，后行支架植入手術(shù)，西醫(yī)診斷為冠心病支架術(shù)后，中醫(yī)診斷為胸痹?；颊吣晔乱迅?，且行手術(shù)治療，人體正氣受到損傷，又因久病必虛、久病必瘀，致腎氣虧虛，脾失運(yùn)化，出現(xiàn)痰濁內(nèi)生，血瘀形成，痰濕留置胃腸進(jìn)而生熱。辨證屬腎氣虧虛、痰瘀互結(jié)、邪熱內(nèi)生。治以“黃芪脈通湯”。方中黃芪為君，意在益氣培元，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“善治胸中大氣”，大氣者，宗氣也，主貫心脈，宗氣盛則心脈流暢；水蛭、地龍破瘀通絡(luò)。臣藥紅景天益氣活血，澤蘭活血利水，紅花、赤芍、丹參、丹皮活血化瘀，郁金行氣活血，蒼術(shù)、白術(shù)健脾化痰，白芥子利氣豁痰；佐藥苦參清熱燥濕，蛇舌草清熱解毒利濕；生山楂、雞內(nèi)金、神曲消食導(dǎo)滯。諸藥相配，共奏奇效。

尚老師勤求古訓(xùn)、旁通西醫(yī)[4]，通過(guò)40年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，得出治療心臟諸疾的“黃芪湯”，在基層的常見(jiàn)病、多發(fā)病治療中發(fā)揮了重要作用。筆者整理了上述資料以饗同道，以期在今后的工作中有所幫助。