楊紹麗 聶 堅 嚴 園 李 垚 嚴繼林#

1 昆明市中醫(yī)醫(yī)院 云南 昆明 650011

2 云南中醫(yī)藥大學 云南 昆明 650500

3 昆明市麗三中醫(yī)館 云南 昆明 650034

嚴繼林教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，云南省首批名中醫(yī)，云南中醫(yī)藥大學終身教授，戴氏經(jīng)方醫(yī)學流派主要傳承人及學術帶頭人，從事中醫(yī)臨床工作五十余年，能嫻熟地將經(jīng)典理論及名師經(jīng)驗融會貫通運用于臨床。嚴教授退熱用藥輕靈、療效顯著，筆者將跟師退熱驗案舉例如下，以饗同道。

1 開門逐邪

某，男,46歲?；颊甙朐虑捌鸩?，夜間發(fā)熱，體溫波動在36.7～38.5℃，伴畏寒、自汗、盜汗。曾多次到醫(yī)院就診，給予靜脈輸注抗生素等對癥支持治療后稍有緩解，次日又再發(fā)熱，故來求診?；颊咴V面部烘熱，畏寒，乏力，身困，雙手指關節(jié)疼痛，時有四肢肌肉膶動，納差、口臭、眠差易醒，大便二日一行，口干苦。望診：神疲、唇色烏，聲低氣短，舌體胖大、舌質淡、苔膩，脈沉細。以溫經(jīng)通絡，祛風除濕，開郁行滯。予戴氏附子桂枝獨寄湯：附片顆粒劑、茯苓、桑枝各15g，桂枝、杭白芍、法半夏各9g，桑寄生20g，防風、秦艽各10g，陳皮、獨活、川芎、甘草各6g，生姜5片，大棗3枚。3劑。二診：關節(jié)疼痛減輕，偶有發(fā)熱，體溫在37.5℃左右，稍有汗出、頸后酸痛，夜間易醒，晨起時口苦咽干，二便調(diào)，眠可，舌淡、苔薄白，脈沉細。處方：桂枝加葛根合小柴胡湯加味：桂枝、白芍、法夏、炒黃芩、神曲各10g，葛根、柴胡、潞黨參、生麥芽各15g，白豆蔻、炙甘草各6g，生姜5片，大棗3枚。再進3劑。三診：患者訴服藥后無發(fā)熱，諸癥減輕，隨訪1月未復發(fā)。

按：患者起病半月，恙情復雜，既有自汗盜汗、神疲乏力、口臭便干之里證，又有發(fā)熱、畏寒、關節(jié)疼痛之表證；既有面部潮紅之假熱，又有畏寒、唇色烏黑之真寒。細問之，患者是因受寒之后發(fā)熱，表邪尚在，寒濕阻滯經(jīng)絡故手指關節(jié)疼痛，又因正虛故脈不見浮，諸癥合參，證屬正虛邪戀，需給予外邪出路，并鼓舞正氣抗邪外出，予戴氏附子桂枝獨寄湯為“開門方”[1]開門逐寇，扶正驅邪。二診以《傷寒論》桂枝加葛根湯及小柴胡合方加味治療，再開少陽之樞機，使邪從表而出，邪去則熱自退。

2 表里雙解

木某，男，72歲。高熱38.8℃ 6天，伴頭痛、流涕、咳嗽、喘促5天?；颊呒韧兄夤芟?，慢性阻塞性肺氣腫，肺心病病史十年，因洗澡后受涼，夜間開始發(fā)熱，到醫(yī)院就診給予抗感染對癥支持治療，發(fā)熱未緩解，5天來體溫波動在38～39℃。癥見：發(fā)熱38℃，頭痛，鼻塞、流清涕，身酸痛，咳嗽喘促，夜間不可平臥，惡心，厭食，口干口苦，小便腥臭色黃，大便溏。此前患者就診均戴帽，衣著稍厚于常人，形體瘦削，面色青白晦黯，聲低，舌質黯、苔白膩，脈浮數(shù)。辨證：太陽少陽合病。治療以和解少陽，解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，柴胡桂枝湯加味：桂枝、芍藥、法半夏各12g，柴胡、沙參、葛根、焦山楂、炒麥芽各15g，炒黃芩、杏仁、前胡、陳皮、桔梗、藿香各10g，大棗5枚（擘），生姜5片，炙甘草、白豆蔻（后下）各6g。2劑?；颊邚驮\，訴藥后熱退，稍咳喘，治以杏蘇飲加味善后。

按：《傷寒論》146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！贝朔綖樘?、少陽表里雙解之輕劑，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表，治太陽之表，小柴胡湯和解少陽，宣展樞機，治半表半里。方用柴胡透泄少陽之邪，從外而散，疏泄氣機之郁滯，黃芩助柴胡以清少陽邪熱，柴胡升散，得黃芩降泄，則無升陽劫陰之弊；桂枝、芍藥、炙甘草解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)；半夏、生姜降逆和胃，杏仁、陳皮、前胡、桔梗用于外感咳嗽的一組經(jīng)驗用藥；沙參養(yǎng)陰清熱、潤肺化痰、益胃生津，與大棗相配，扶助正氣，顧護脾胃，則邪無內(nèi)向之機，可以直從外解，外感發(fā)于暑濕季節(jié)，加藿香、白豆蔻解暑，外散暑濕，內(nèi)理脾胃；焦山楂、炒麥芽行氣化滯。患者復診時熱退，精神好轉，偶有咳嗽喘促，治以杏蘇飲加味，病情好轉。

3 和解少陽

張某，低熱1周，高熱39.8℃1天?；颊咝小鞍螂装┤行g”，術后肺炎咳嗽咯痰，低熱不退7天，后因“雙J管堵塞；菌血癥”于昨日凌晨高熱，體溫波動在38～39.8℃，癥見：發(fā)熱，咳嗽，不思飲食，口干欲飲，水入即吐，腹瀉2～3次，稀水樣便，患者頭部低垂，面色晦黯，言語低微，聲音斷續(xù)，少氣懶言，舌質紅、無苔，脈浮數(shù)。予小柴胡湯加味：柴胡、潞黨參、天花粉、炒扁豆、炒苡仁、生谷芽、生麥芽、小棗各15g，炒黃芩、法半夏、防風、川芎、銀花、淡竹葉各10g，生姜3片。共2劑?；颊邚驮\，訴服藥1劑后熱退。

按：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！被颊咧詻]有“往來寒熱”是因為正虛無力與邪氣交爭，但有發(fā)熱，納差，不欲飲食，咽干等癥，根據(jù)“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，辨為小柴胡湯證。方中加防風、川芎祛風解表、行氣活血，引邪外出；銀花、天花粉，清熱解毒、生津止渴；淡竹葉清熱除煩，利尿通淋；炒扁豆、炒苡仁、生谷芽、生麥芽健脾、開胃、祛濕；小棗健脾補虛。

4 活血祛瘀

孟某，女，58歲?；颊?年前突感小腹部局部皮膚灼熱刺痛，大小如手掌，可連及腰部，曾到各大醫(yī)院檢查無陽性結果，多方醫(yī)治均無效，苦惱異常。今診見：小腹皮膚灼熱感，無出汗、無小便頻、急、痛，無腹痛，納眠可，二便調(diào)。患者形體瘦小，小腹局部皮膚無異常，無皮疹，舌質黯紅、舌心裂紋、苔薄白，脈沉細。治以少腹逐瘀湯加減。小茴香3g，炮姜、甘草各6g，醋炒延胡索12g，五靈脂、生蒲黃、沒藥、川芎、茜草、生地各10g，當歸、赤芍、白芍、丹參各15g，太子參20g。共10劑。1周后復診，患者灼熱刺痛感已愈。

按：細問得知患者多年前因帶孩子，經(jīng)常將腰凳系于腰間小腹之處，暑天亦然，2年前感覺小腹皮膚灼熱，久久不消，無論熱敷冷敷均無效。因患者灼熱部位固定不移，刺痛，“久病必瘀”，故治以活血祛瘀之少腹逐瘀湯，果然效如桴鼓。

5 清熱升陽化滯

徐某，男，7歲。患兒昨因食鹵雞翅后，夜間發(fā)熱38.5℃，腹瀉1次，晨起時咽痛。來診時精神欠佳，手心熱，項背酸痛，頭痛，不思飲食，欲嘔，無流清涕，無咳嗽，大便稀溏，咽紅，舌淡、尖紅、苔白膩，脈浮。處方：戴氏柴葛連苡湯加減。柴胡、葛根、茯苓、薏苡仁、焦山楂、神曲、炒麥芽各10g，炒黃芩、桔梗各6g，藿香、連翹、淡豆豉各8g，黃連、甘草各3g，白豆蔻5g，蔥白3個。共2劑?；颊?天后復診，訴服完1劑后熱漸退。

按：方中柴、葛解肌退熱、升陽止利；黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒，柴胡伍黃芩和解少陽，葛根伍黃連清瀉陽明，使內(nèi)陷陽明之邪透出少陽而解；茯苓、藿香、豆蔻、薏苡仁祛濕，焦三仙消食化滯；淡豆豉、蔥白解表退熱；桔梗、連翹清熱利咽。全方共奏清熱升陽化滯之功。

6 體會

發(fā)熱為癥狀名，首見《素問·氣交變大論》篇。應首辨外感和內(nèi)傷，外感發(fā)熱，因感受六淫之邪及疫癘之氣所致；內(nèi)傷發(fā)熱，多由飲食勞倦或七情變化，以至陰陽失調(diào)，氣血虛衰所致。外感熱病雖有六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦的傳變規(guī)律，但不可拘泥，要四診合參，綜合判斷。中醫(yī)治療發(fā)熱的理論完備，方藥多樣，有其獨特之處，至今仍如明珠在櫝，薪火相傳。

嚴教授退熱經(jīng)驗：第一，不論病程新久，“有一分惡寒，便有一分表證”，有表證在，應先解表。只要有表證在，就可以運用“開鬼門”法，使邪從表出，往往太陽氣機一開，而達“表氣通,里氣和”之效，[2]邪去則熱退。第二，《素問·生氣通天論》謂“體若燔炭，汗出而散”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸捌湓谄ふ?，汗而發(fā)之?！笔沁\用汗法退熱的理論依據(jù)。發(fā)汗可迅速退熱，但應注意交代患者“中病即止，不可過服”。尤其是老人應仔細說明注意事項，方能做到祛邪不傷正，治病不留寇。第三，治療小兒、老人發(fā)熱時，應重視顧護胃氣和津液。正如葉天士曰“留得一分津液，便有一分生機”，熱退后，以消食導滯、健脾養(yǎng)肝之四君子湯、七味白術散等為基礎方，加烏梅、竹葉、白茅根等藥生津養(yǎng)陰之品。第四，退熱應結合患者體質、發(fā)病季節(jié)、所在不同地域、環(huán)境等因素，辨明病邪性質、病位、標本虛實等情況綜合考慮，謹守病機，知常達變，隨證施治。取效的前提是辨證準確，病情錯綜復雜時，必須抽絲剝繭，將病機變化熟稔于心，牢記仲景《傷寒論》之教誨“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，有是證用是方，必定效如桴鼓。