安吉縣第三人民醫(yī)院 浙江 安吉 313301

紫癜性腎炎（HSPN）是小兒過(guò)敏性紫癜最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿和（或）血尿，嚴(yán)重者可能發(fā)生腎功能衰竭，嚴(yán)重危害患兒生命。西醫(yī)臨床主要給予對(duì)癥用藥改善臨床癥狀，包括糖皮質(zhì)激素、抗凝、抗感染治療等，但效果不是十分理想。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，采用加味參芪地黃湯治療小兒HSPN，取得了較好的療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年6月至2019年5月我院兒科收治的120例HSPN患兒為觀察對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組中男36例，女24例；年齡2～12歲，平均6.47±1.52歲；病程1～26天，平均8.21±1.65天。對(duì)照組中男38例，女22例；年齡3～12歲，平均6.51±1.60歲；病程1～27天，平均8.49±1.73天。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)制定的《紫癜性腎炎的診治循證指南》（試行）[1]中HSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]擬定脾腎虛損、濕熱瘀阻型小兒HSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛；次癥：口干口苦、胸悶痞滿、頭身困重、大便稀溏、小便短澀；舌脈：舌質(zhì)紅或有瘀點(diǎn)，苔黃或黃膩，脈滑或滑數(shù)。上述主要癥狀必備、次要癥狀具備2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3 病例選擇：納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～14歲；②符合HSPN的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型屬于脾腎虛損、濕熱瘀阻型；③病程≤30天；④監(jiān)護(hù)人同意并且愿意配合完成研究的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①特發(fā)性血小板減少、單純皮膚型及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等其他原因引起的紫癜；②合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病者；③伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥；④對(duì)本研究治療藥物過(guò)敏者；⑤不能同意或配合本研究的患兒。

1.4 治療方法：兩組患兒均采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療期間注意休息，合理運(yùn)動(dòng)，避免感冒，飲食宜清淡，以易消化食物為主、保持大便通暢，同時(shí)注意脫敏飲食，尤其是對(duì)伴有腹痛癥狀的患兒。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上選用雷公藤多苷片（上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020415，規(guī)格：每片10mg），口服，1.5mg/（kg·d）；醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格：每片5mg），口服，5mg/次，3次/天；雙嘧達(dá)莫片（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020968，規(guī)格：每片25mg），口服，2.0mg/（kg·d）；維生素C丸（吉林市鹿王制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044566，規(guī)格：100mg/丸），口服，每次1丸，3次/天。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予加味參芪地黃湯治療，基本組成：黃芪、倒扣草各15g，黨參、生地、赤芍、淫羊藿、山藥、小薊、牡丹皮、仙鶴草、白花蛇舌草、白術(shù)、茯苓各10g，甘草6g。隨癥加味：兼皮膚紫癜嚴(yán)重者，加地膚子、土茯苓；兼腹痛明顯者，加香附；兼血尿重者，加澤瀉、白茅根、三七粉；兼蛋白尿重者，加金櫻子；兼外感風(fēng)熱者，加金銀花、連翹。水煎150ml，每日1劑，分早晚2次溫服。兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)：①中醫(yī)癥狀積分：分別于治療前、治療后，采用自制量表評(píng)估中醫(yī)癥狀積分，包括皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、口干口苦、胸悶痞滿五個(gè)癥狀，各癥狀根據(jù)無(wú)、輕、中、重分別計(jì)分0分、2分、4分、6分。②尿微量蛋白：分別于治療前、治療后，采用免疫比濁法檢測(cè)兩組患兒尿微量白蛋白（mAlb）、β2-微球蛋白（β2-MG）的含量。③安全性評(píng)價(jià)：分別于治療前、后，檢測(cè)兩組患兒的血便常規(guī)、肝功能及心電圖，記錄治療期間的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行本次研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)、百分比（%）表示，比較分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：臨床癥狀和體征消失，尿蛋白轉(zhuǎn)陰性、尿潛血轉(zhuǎn)陰性。顯效：臨床癥狀和體征消失，尿蛋白減少2個(gè)“+”、潛血減少2個(gè)“+”。有效：臨床癥狀和體征消失或明顯改善，尿蛋白減少1個(gè)“+”、潛血減少1個(gè)“+”。無(wú)效：臨床癥狀、體征以及上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)改善，甚或加重。

2.2 兩組臨床療效比較：觀察組臨床療效總有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組的78.33%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較：治療前兩組患兒的各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患兒的各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒臨床療效比較

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s，分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s，分)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù)觀察組60對(duì)照組60時(shí)間治療前治療后治療前治療后皮膚紫癜4.23±0.72 1.34±0.33*#4.27±0.69 2.09±0.37*關(guān)節(jié)腫痛4.28±0.68 1.47±0.35*#4.31±0.66 2.21±0.48*腹痛3.67±0.57 1.09±0.27*#3.72±0.54 1.67±0.35*口干口苦4.03±0.68 1.17±0.28*#3.98±0.65 1.82±0.34*胸悶痞滿4.18±0.76 1.31±0.28*#4.21±0.74 2.15±0.34*

2.4 兩組治療前后尿微量蛋白指標(biāo)比較：治療前兩組患兒尿mAlb、β2-MG水平比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；治療后兩組患兒尿mAlb、β2-MG水平均顯著降低，且觀察組上述指標(biāo)較對(duì)照組改善更顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后尿mAlb、β2-MG指標(biāo)比較（±s，mg/L）

表3 兩組治療前后尿mAlb、β2-MG指標(biāo)比較（±s，mg/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù)觀察組60對(duì)照組60時(shí)間治療前治療后治療前治療后mAlb 53.87±7.59 14.28±3.85*#54.23±7.44 22.64±3.37*β2-MG 0.58±0.16 0.21±0.06*#0.61±0.15 0.37±0.08*

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：治療前后，兩組患兒的血便常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未發(fā)現(xiàn)異常，治療期間未發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

中醫(yī)學(xué)將HSPN歸屬于“紫斑”“水腫”“尿血”“發(fā)斑”等范疇。本病發(fā)生與小兒天賦異稟相關(guān)，其臟腑形氣未充、嬌嫩，氣血虧虛，易受外界邪氣之入侵，初期主要是風(fēng)、濕、熱邪致病，中期濕熱之邪入營(yíng)動(dòng)血、灼傷血絡(luò)、迫血妄行，血溢脈外而形成瘀血，發(fā)于肌膚則為赤斑，損傷腎臟則出現(xiàn)血尿或蛋白尿。病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虛損為本，濕熱瘀毒為標(biāo)。采用補(bǔ)益脾腎、清熱利濕、活血化瘀為治，以加味參芪地黃湯治療。方中黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾，為君藥。倒扣草、生地、赤芍、牡丹皮清熱涼血，活血祛瘀，為臣藥。淫羊藿溫腎壯陽(yáng)，祛風(fēng)除濕；山藥健脾養(yǎng)胃，補(bǔ)腎益精；白術(shù)、茯苓補(bǔ)脾燥濕；白花蛇舌草利水活血，清熱解毒；小薊利尿通淋，涼血止血；仙鶴草補(bǔ)虛兼收斂止血，共為佐藥。甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏滋腎養(yǎng)陰、補(bǔ)脾祛濕、活血化瘀之功。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒的各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分顯著低于對(duì)照組，且觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，提示加味參芪地黃湯可改善HSPN患兒皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛等臨床癥狀體征，效果優(yōu)于單用西藥治療。

mAlb是帶負(fù)電荷的一種小分子蛋白，正常情況下不能通過(guò)腎小球基底膜，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)屏障受損時(shí)，尿mAlb水平升高。β2-MG是一種小分子球蛋白，在腎臟降解，易被腎小球?yàn)V過(guò)而被近端腎小管重吸收，尿β2-MG水平升高是反映腎小管重吸收功能損害或?yàn)V過(guò)負(fù)荷增加。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒的尿mAlb、β 2-MG水平顯著低于對(duì)照組，提示加味參芪地黃湯能有效降低HSPN患兒尿mAlb、β2-MG水平，促進(jìn)受損腎組織恢復(fù)。在不良反應(yīng)方面，治療期間兩組患兒各項(xiàng)指標(biāo)均未見(jiàn)明顯異常，說(shuō)明采用加味參芪地黃湯治療HSPN患兒安全性高。

綜上所述，加味參芪地黃湯治療小兒HSPN具有較好的臨床療效，顯著改善了患兒的臨床癥狀，促進(jìn)受損腎組織恢復(fù)，改善腎功能，且具有較高的安全性，優(yōu)于單純西藥治療的臨床效果，這對(duì)于HSPN患兒的臨床治療具有一定的參考價(jià)值。