試論樓英《醫(yī)學(xué)綱目》脾胃部理法特點*

浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州,310053)

《醫(yī)學(xué)綱目》是一本類書，是樓英鑒于當(dāng)時醫(yī)學(xué)書籍分類的欠當(dāng)，在其長期醫(yī)學(xué)實踐過程中，總結(jié)明以前的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗，歷經(jīng)30年著成。因其苦心鉆研的精神和高度概括的能力，書成后被輾轉(zhuǎn)傳抄，被譽為“敘述最有條理的醫(yī)學(xué)類書”[1]。樓英運用臟腑歸類的方法，對疾病進行分類，尤其是其私淑朱丹溪的經(jīng)歷，使得書中大量引用了丹溪學(xué)說的內(nèi)容，特別是脾胃部的理法特點，更是結(jié)合了丹溪脾胃學(xué)說的內(nèi)容，值得深入探討和研究。

全書分部鑒別，析法為標(biāo)

樓英引用諸多經(jīng)典和先賢文字的論述，并將這些思想分類，按照不同的臟腑對疾病進行歸類和闡述。在脾胃部的部分，樓英先介紹疾病的相關(guān)病機和主要所苦的癥候。或引經(jīng)據(jù)典，或引用先賢的相關(guān)論述，詳細(xì)闡發(fā)疾病形成的原因及其治療方法，并將很多適合該疾病相關(guān)方劑和藥物列于下方。其次，脾胃部囊括了很多疾病，不僅納入了與脾胃消化功能相關(guān)的疾病，如傷食、痞、腹痛、嘔吐、膈氣等，更納入了因脾胃功能狀態(tài)失常而引起的相關(guān)疾病，如消癉、黃疸、水脹、關(guān)格、積塊、瘕等，還有一些奇病則列于篇目的最后。其納入脾胃部內(nèi)相關(guān)疾病的次序則是按照脾胃疾病的特點，從表到里、從上到下、從氣到血、從實到虛的八綱順序進行介紹。其中還涉及了大量的婦科疾病，如胎前傷食、胎前渴、產(chǎn)后發(fā)黃、產(chǎn)后大小便不通，可以說是開創(chuàng)了中醫(yī)內(nèi)科辨治的先河。

此外，樓英也十分關(guān)注相似疾病的鑒別。如對關(guān)格這個疾病，他首先就引用《難經(jīng)》“關(guān)者，不得小便，格者，吐逆，上下俱病者也”[2]495的說法，敘述出了關(guān)與格之間存在的相似之處，但兩者有病位淺深、病情不同的差別?！笆顷P(guān)無出之由，故曰關(guān)也；格無入之理，故曰格也。” “下微本大者，則為關(guān)格不通，不得尿。頭無汗者可治，有汗者死?！盵3]495- 496關(guān)格都是小便不能出，而格是關(guān)的更進一步，是小便不能出而導(dǎo)致的水谷不能入，并且關(guān)格若是出現(xiàn)頭汗出者，不治。從這些癥候相似和不同之處的鑒別描述中，可以看出樓英對于疾病病情和進程有清晰的判斷。

同時，對于同一疾病不同狀態(tài)下的用藥，樓英亦是引經(jīng)據(jù)典，做了鑒別。如“嘔家多服生姜，乃嘔吐之圣藥也。氣逆者必散之，故以生姜為主。吐者太陽也，太陽多血少氣，故有物無聲，乃血病也。有食入則吐，有食已則吐，以陳皮去自主之”[2]487。

更難能可貴的是，書中提出鑒別的內(nèi)容。如“吐酸與吞酸不同，吐酸，是吐出酸水如醋，平時津液隨上升之氣郁積而成積，成積既久，濕中生熱，故從木化，遂作酸味，非熱而何……《素問》言熱者，言其本也；東垣言寒者，言其末也”[2]492?！啊秲?nèi)經(jīng)》曰：諸逆沖上，皆屬于火。東垣謂火與元氣不兩立，又謂火，元氣之賊也?！酥帤飧鶕?jù)胃為養(yǎng)，胃土傷損，則木氣侮之矣，此土敗木賊也。陰為火所乘，不得內(nèi)守，木挾相火乘之，故直沖清道而上。言胃弱者陰弱也，虛之甚也”[2]505?？梢钥吹?，經(jīng)典的描述與后世不同醫(yī)家對于同一概念或者病因病機的解讀并不完全一致，有時甚至相反。但在樓英的書中，他可以從不同的視角和層面來看待一個疾病的兩個層次，兩者病因的差別因而可以被統(tǒng)一起來，足見其內(nèi)在理論的圓融程度，也展現(xiàn)了他對疾病的認(rèn)識十分全面。正因如此，才能夠使《醫(yī)學(xué)綱目》成為后世源流昭彰的醫(yī)學(xué)書籍的綱目。

重視丹溪學(xué)說，借鑒醫(yī)案

書中除了大量引用經(jīng)典的內(nèi)容，還大篇幅地引用和借鑒丹溪學(xué)說的思想。據(jù)《仙巖樓氏宗譜·宗望公列傳》[3]記載：“全善公之學(xué)，得于朱丹溪友益為多，因囑公必住從事，故得其真?zhèn)鳌！辈?jù)周明道考證，“宗望名師儒，敏而好學(xué)，幼承庭訓(xùn)，各臻其奧。后師事戴元禮。當(dāng)年公謂次子宗望曰：‘浦江戴公元禮，吾友也，今為太醫(yī)院史，受學(xué)丹溪朱公彥修。吾私淑丹溪之學(xué)者也，其道同，他日往質(zhì)之?！盵4]可見戴元禮與樓英家關(guān)系密切，并因戴的關(guān)系，樓英得以了解朱丹溪，并私淑丹溪的學(xué)問。

據(jù)不完全統(tǒng)計，樓英書中涉及引用丹溪書籍的內(nèi)容近1000處，由此可以看出，樓英的學(xué)術(shù)思想受到丹溪學(xué)說的影響是十分深刻的。

樓英大量引用丹溪的思想，比如丹溪擅長利用五行生克的辨證思維方式來辨治疾病，因此在治療時注重五行生克對于疾病治療的意義。在水腫一章，樓英就引用丹溪對水腫的認(rèn)識，“水腫因脾虛不能制水，水積妄行，當(dāng)以參、術(shù)補脾，使脾氣得實，則能健運，自然升降，運動其樞機，則水自行，非若五苓之行水也，宜補中行濕利小便，切不可下……”[2]538。土能制水，土肥沃，水自然能夠正常輸布而不溢出土外，這是將大自然五行生克的思維，運用于臨證中。從中可以看出，樓英在臨證中很好地吸收了丹溪五行生克的辨證思維模式。

同時，書中引用丹溪的醫(yī)案更是如此。如“徐兄，口干，小便數(shù)。春末得之，夏來求治。診其兩手，左澀，右略數(shù)而不弦……此由飲食厚生熱，謂之痰熱。禁其厚味，宜降火以清金，抑肝以補脾。用三消丸十粒；左金、阿魏丸各五粒，以姜湯吞下，一日六次”[2]467。丹溪認(rèn)為口干是因脾之津液不能上呈，因其平日飲食滋味厚重，厚則易生痰熱，熱一方面阻礙金質(zhì)沉重之降的特性，一方面過度助長了木向上的溫性，因而木生火，煎熬津液而加重了中焦的痰熱，因此更阻礙了脾的功能狀態(tài)，導(dǎo)致脾之津液的轉(zhuǎn)輸障礙而出現(xiàn)口渴。丹溪囑其禁厚味，給出了“降火清金，抑肝補脾”的治療方法，及左金、阿魏丸等的具體治療方法。這是丹溪非常擅長的治療疾病的一種思維模式，從書中可以看出樓英大幅度吸收了丹溪這方面的思維方式，并在臨證中得以驗證，方能將丹溪的思想活脫脫地總結(jié)出來。

此外，樓英引用丹溪的另一個醫(yī)案，“一女子，二十余，許婚后夫遠出，二年不歸。女子病重不食，困臥如癡……予思之，此氣結(jié)病也，藥不能治，得怒可解。予往激其怒，掌其面三，且責(zé)以不得有外思。女果大怒而哭，待其哭一二時許，令其父母解之。進藥二帖，即欲食矣?！辉掠嗥浞蚬麣w，病得全愈”[2]458。這是更典型地利用五行生克的機理來治療疾病的醫(yī)案，顯示丹溪運用于情志上的治療更有特色。以情勝情是中醫(yī)學(xué)一個非常有特色的治療方法，這則病案就生動地展現(xiàn)出了這一點。怒勝思，用木克土的方式來治療女子因思夫而不思飲食、日漸消瘦的狀態(tài)，足見丹溪靈活運用五行生克之理于臨證中，也看出了樓英對此思維方式有所運用和體會。

更值得注意的是，在這幾個病案的治療中，丹溪使用湯藥的同時，還結(jié)合使用丸藥，有時候更是先用丸藥，后用湯藥。丸者緩也，尤其是對氣血不勝的病患，或者長期受到疾病困擾的患者，丹溪并不猛攻，而是會更加注重使用丸藥固護其正氣，丹溪這種注重氣血辨證的思維在樓英的書中亦有所體現(xiàn)。

難病從痰論治，顧護脾胃

對于很多涉及脾胃部的疑難病癥，尤其是脾胃部積塊、癥瘕一類的病癥，樓英更喜從痰的角度辨治此類疾病。如無論是痞證、久泄久痢，還是大小便不通、水脹等外在表現(xiàn)相異的疾病，辨治的思維是一致的，只不過在面對疾病病情淺深不同的情況下，要有靈活的變通。在脾胃部篇有260多處出現(xiàn)痰的論述，足見樓英對于痰的理解極為深入。

如在文中常常出現(xiàn)這樣的詞句，“痰隔中焦，氣聚上焦”“治痰病化為水氣傳變，水谷不能食”“此必太陰分有積痰，肺氣壅郁，不能下降，大腸虛而作泄，當(dāng)治上焦”“積痰在肺，肺為大腸之臟，宜大腸之不固也，當(dāng)與澄其源而流自清”“余作體虛有痰，氣為痰所隔不得降，當(dāng)以補虛利痰為主。每早以二陳湯加參、術(shù)大劑與一帖，服后探令吐出藥”等等，并從痰的角度給出治法，顯示樓英對從痰論治的思考是在臨證中反復(fù)驗證過的。

在痰病的辨治中，樓英指出首先必顧及人體正氣，或是施以丸藥，或是加入生姜和砂糖，或是用芪術(shù)之類，或是服藥吐后以清粥調(diào)養(yǎng)。痰病的形成是個日積月累的過程，那么去除這個病理產(chǎn)物也不是一時之間的事，即使將痰吐出，也要及時固護因其氣上而帶來的正氣的損傷。所以樓英在脾胃部的開篇就提到了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的原文“大毒治病，十去其六；小毒治病，十去其七；常毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。不可過之”[2]446?？梢姌怯⒃谌コ皻獾耐瑫r注意不傷正氣，也是深刻領(lǐng)會經(jīng)典要旨的。

此外，在正氣的固護上面，脾胃中土這一環(huán)節(jié)顯得尤為重要。如他提到，“蒼術(shù)性燥氣烈，行濕解表，甚為有功……亦是決烈耗散之劑，實無補土之利。經(jīng)謂土氣太過曰敦阜，亦能為病。況胃為水谷之海，多氣多血，故因其病也用之，以瀉有余之氣，使之平耳。又須察其挾寒氣、得寒物者，而后投之。胃氣和平，便須卻藥”[2]511。這段話揭示了很多脾胃的疾病，或本身不是脾胃疾病，但病因病機屬于脾胃系統(tǒng)問題的疾病的治療原則和方法。第一，脾胃(土)并不是一味去補，土氣太過，亦能為病。因此，蒼術(shù)、陳皮這類不是補土，只是疏土的藥物，使脾胃之氣平和即可，切勿太過。而真正補脾胃(土)的藥物，在丹溪看來是指參術(shù)一類的藥物，這一點樓英也有引述相關(guān)內(nèi)容。第二，脾胃作為水谷之海，受納飲食，一旦飲食自倍，腸胃便傷，因而脾胃更容易得一些有余的疾病，治法方面瀉有余，使之平即可。第三，食物因胃而直接接觸身體，那么吃一些寒涼的食物，寒氣就容易在脾胃堆積，需用藥使之和平。這些對細(xì)節(jié)的描述和觀察，來自樓英對辨證的把握，對相關(guān)疾病的全面認(rèn)識以及樓英的臨證經(jīng)驗。

朱定華[5]指出，樓英認(rèn)為，中醫(yī)理論之本源于經(jīng)典，只有駕馭掌握《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之論，才能“以經(jīng)推而辨明之”。樓英繼承家傳遺蘊，結(jié)合諸家論述，潛心醫(yī)學(xué)，并于臨證中印證醫(yī)經(jīng)之理，持之以恒的精神十分值得贊嘆。樓英首次采用將疾病按照臟腑歸類，依照陰陽、表里、寒熱、虛實八綱綱目進行分類的方法，獨樹一幟，因而其著作能成為后世醫(yī)家學(xué)習(xí)的綱目。

樓英論述脾胃部的理法結(jié)合了脾胃本身的特點。脾胃居中屬土，土居中央長養(yǎng)萬物，并與食物直接接觸，樓英在吸收經(jīng)典之說的同時，旁征諸家之長，將脾胃病和與脾胃系統(tǒng)有相關(guān)病因病機的疾病進行整理歸納，同時在丹溪氣血五行的辨治基礎(chǔ)上，結(jié)合痰這一病因病機，形成獨特的辨證體系，值得我們不斷學(xué)習(xí)和挖掘。