潘波 王未寒 朱近人 傅雅萍 吳敬穎

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬金華中醫(yī)院 浙江，金華 321000 2.義烏市中醫(yī)醫(yī)院

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱 “中醫(yī)規(guī)培”）作為中醫(yī)畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要階段，是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)過程中承上啟下的關鍵環(huán)節(jié)。相較于西醫(yī)，中醫(yī)規(guī)培工作起步較晚，雖然可以借鑒西醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的某些成功經驗，但不能全盤挪用[1]。中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)是中醫(yī)規(guī)培的重要內容，貫穿于中醫(yī)規(guī)培的整個過程[2]。

“丹溪學派”作為“浙派中醫(yī)”的主要流派之一，在國內外影響深遠。朱丹溪提出“陽常有余陰常不足”的學說，倡導以“滋陰降火”為治療大法，被后世稱為“滋陰派”[3]。浙江金華作為丹溪學派的發(fā)源地，丹溪文化底蘊深厚，是“丹溪學派”文化挖掘、整理和傳承的區(qū)域研究中心。如何將“丹溪學派”的傳承，融入中醫(yī)規(guī)培教學，形成具有地方特色的學術流派傳承體系，加強中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師的中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)，構建相對完整的“丹溪學派”培養(yǎng)模式，是具有重要意義的研究方向。因此，項目組對基地現(xiàn)有中醫(yī)規(guī)培模式進行改革，構建相對完整的“丹溪學派”培養(yǎng)體系，取得了一定成績，現(xiàn)總結報道如下。

1 現(xiàn)行中醫(yī)規(guī)培模式存在的問題

目前，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的監(jiān)督機制尚需完善，培訓過程中某些指導老師帶教責任心不強，缺乏有效、全面的監(jiān)督、管理和規(guī)范。調查發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師培訓基地存在等級和地區(qū)差異，缺乏完整的質量控制鏈條，考核形式、內容不統(tǒng)一，導致培訓效果參差不齊[4]。

中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)是中醫(yī)規(guī)培的重要內容，貫穿于中醫(yī)規(guī)培的整個過程。隨著規(guī)培基地招生規(guī)模不斷擴大以及學員多元化，出現(xiàn)了學員中醫(yī)臨床思維弱化等現(xiàn)象，超過60%的受訪者認為中醫(yī)規(guī)培過程中中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)“西化”“弱化”和“僵化”的問題突出[5]。

2 基于“丹溪學派”師承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培模式改革與實踐

2.1 開設“丹溪學派”情景模擬教學門診 成立“丹溪學派教學專家委員會”，遴選有“丹溪學派”學術特色和教學能力的師資，再由遴選出的師資根據學員的專業(yè)水平，選擇適合作為門診模擬教學的臨床典型病案，按照“丹溪學派”辨證和診療思維特點，突出地方特色，以學派案例為基礎，編寫《“丹溪學派”門診教學病案集》。培養(yǎng)10～20位無醫(yī)學背景社會人員作為標準化患者（standardized patients，SP），并對他們進行培養(yǎng)和考核，確保SP能熟練、完整、準確地復述病史，演繹準確到位，忠實于案例，不夸張、不暗示、不誘導[6]。模擬教學內容全部由真實門診內容修正而來，教學過程與中醫(yī)臨床過程緊密對接，重點突出“丹溪學派”的診療手段和辨證思維。通過模擬門診，使學生更加貼近臨床、了解臨床，逐步形成系統(tǒng)的、完整的“丹溪學派”診療思維，同時又可以避免真實門診帶來的不確定因素。

2.2 組織“丹溪學派”教學查房 規(guī)范化的教學查房是規(guī)范臨床醫(yī)師日常診療工作、提高臨床思維能力的重要手段，是保證臨床教學質量的重要舉措[7]。在“丹溪學派”師承老師和高級職稱中醫(yī)師的共同指導下，開展互動式教學查房。在查房過程中，師生就“丹溪學派”的學術觀點進行討論，并在教學查房過程中融入“丹溪學派”的相關知識、學術思想、診療經驗以及現(xiàn)代研究成果等，尤其是在四診合參與病例分析中，將“丹溪學派”滋陰降火、相火理論、氣血痰郁四傷學說等特色理論融入臨床應用，充分調動并培養(yǎng)學員的中醫(yī)臨床思維，提高學員利用“丹溪學派”學術觀點解決實際臨床問題的能力。

2.3 開設“丹溪學派”理論教學與線上課程 朱丹溪作為金元四大家之一，是“醫(yī)之門戶分于金元”的重要標志人物?！暗は獙W派”已傳承七百多年，有深厚獨特的文化底蘊內容，其主要學術思想包括：陽有余陰常不足論、相火論、氣血痰郁學說、濕熱觀、治未病思想等[8]?！暗は獙W派”能夠發(fā)展壯大，除了龐大的人脈體系，更有一支忠實的師承隊伍[9]。為了使學員更好地傳承“丹溪學派”學術思想，項目組組織“丹溪學派”教學專家進行“丹溪學派”理論教學，同時進行線上課程視頻的錄制，并將該課程作為實驗組學員的必修課，內容包括“丹溪學派的源流”“格致余論”系列、“氣血痰郁”等。

2.4 組織“丹溪學派”學術沙龍活動 學員既往接受的是現(xiàn)代科學的思維方式，且仍然以被動接受知識為主要的學習方式，對具有整體思維、哲學辯證特性的中醫(yī)理論知識的理解和學習困難重重[10]。中醫(yī)思維的培養(yǎng)離不開傳統(tǒng)文化的浸潤和熏陶，因此需要不斷強調“丹溪學派”等醫(yī)學類和古代哲學、文學類經典書籍的研讀。學術沙龍是一種能夠靈活地進行信息交流和問題探討的學術交流平臺。通過開展學術沙龍活動，豐富了學員的學習生活。學術沙龍以臨床實踐能力培養(yǎng)和中醫(yī)思維培養(yǎng)為主，以科研和學習能力培養(yǎng)為輔，集思廣益。在濃郁的學習氛圍中，挖掘“丹溪學派”的學術精髓，守正創(chuàng)新，傳承發(fā)展，不斷提升學員論文的質量，培養(yǎng)學員檢索和閱讀文獻的能力以及科研精神。

3 改革與實踐效果

3.1 形成基于“丹溪學派”傳承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培模式 在中醫(yī)規(guī)培中融入“丹溪學派”教學理念，并對教學模式進行改革，構建了基于“丹溪學派”傳承的中醫(yī)規(guī)培模式：通過將中醫(yī)規(guī)培與“丹溪學派”傳承發(fā)展相結合，汲取地方傳統(tǒng)學術流派與規(guī)培教育的優(yōu)勢，探索中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的新途徑，改進教學方法和教學手段，注重臨床思維和臨床實踐能力的培養(yǎng)，同時注重學員自主學習和創(chuàng)新思維的形成，培養(yǎng)具有 “丹溪學派”特色，中醫(yī)臨床思維能力突出，中醫(yī)臨床實踐能力強的優(yōu)秀臨床中醫(yī)醫(yī)師。

3.2 中醫(yī)住院醫(yī)師人才培養(yǎng)效果顯著提升 通過培養(yǎng)模式的改革，學員的臨床實踐能力和中醫(yī)臨床思維能力得到快速提升。首先是中醫(yī)思維得到了正確的引導和確立，在臨床工作中對方劑運用的自信心和運用能力明顯提升，得到帶教老師和患者更多的認可。在階段性考核與360度評估中，接受基于“丹溪學派”傳承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培學員考核平均分為92.32分，未接受“丹溪學派”傳承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培學員考核平均分為79.18分，前者平均分高出16.59%，成績提升明顯。其中病例分析與醫(yī)案論述模塊考核成績顯示，接受基于“丹溪學派”傳承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培學員該模塊考核平均分為90.88分，未接受“丹溪學派”傳承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培學員考核平均分為75.64分，前者平均分高出20.15%，說明基于“丹溪學派”傳承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培模式能有效提高學員的中醫(yī)思維能力和中醫(yī)臨床實踐能力。

3.3 建立了 “丹溪學派”特色明顯的高質量師資團隊成立“丹溪學派教學專家委員會”，并由委員會負責遴選具有丹溪學派學術特色和教學能力的師資。為達到更好的教學效果，師資隊伍通過不斷學習、研究“丹溪學派”的知識和技能，逐步提高知識水平與帶教能力，同時也改善了帶教老師帶教責任心不強，缺乏有效、全面的監(jiān)督、管理和規(guī)范的局面。在培訓過程中，帶教老師通過開展互動式教學，與學員之間形成相互促進的良性循環(huán)。經過實踐，一支高質量、高水平的“丹溪學派”師資隊伍已在基地成型。

3.4 推動了“丹溪學派”的研究、傳承與發(fā)展 “丹溪學派”是“浙派中醫(yī)”密不可分的一部分，有著豐富的學術內涵與鮮明特色，不僅包容了浙江全域的學術流派，而且與浙江省內其他學科的流派相吻合[11]。本研究依托朱丹溪中醫(yī)藥文化研究基地和中醫(yī)規(guī)培基地，通過經典醫(yī)籍與臨床實踐融合、中醫(yī)名家的案例教學、定期的查房指導與病例討論、臨床實踐技能教授等方式，督促學員在早臨床、多臨床、反復臨床的過程中提升知識水平與職業(yè)技能，積累臨床經驗[12]。同時，培養(yǎng)了一支能力突出的學術研究隊伍，對“丹溪學派”的學術貢獻、醫(yī)學發(fā)展等方面進行了深入挖掘，大大促進了“丹溪學派”理論與臨床實踐的發(fā)展。

4 結語

在現(xiàn)有中醫(yī)規(guī)培制度建設的基礎上，項目組不斷摸索，將“丹溪學派”傳承與現(xiàn)有中醫(yī)規(guī)培模式相結合，通過開設“丹溪學派”情景模擬教學門診、組織“丹溪學派”教學查房、開設“丹溪學派”理論教學與線上課程、組織“丹溪學派”學術沙龍活動四個層面，進行基于“丹溪學派”傳承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培模式改革與實踐，并在現(xiàn)階段取得了一定的效果。將地方醫(yī)學流派傳承融入到中醫(yī)規(guī)培中，不僅可以開辟出一條地方醫(yī)學流派傳承的新模式，對中醫(yī)各地方流派學術傳承與發(fā)展起到促進作用，也能使規(guī)培醫(yī)師的中醫(yī)思維塑造得到健康的引導和確立，為中醫(yī)藥人才的現(xiàn)代化培養(yǎng)提供重要依據和新的思路。