從腎虛血瘀論治睪丸微石癥

趙琦 代恒恒 陳子龍 張圭珍 王璐 李海松

睪丸微石癥(testicular microlithiasis，TM)可定義為睪丸中發(fā)現(xiàn)多個直徑<3 mm鈣化灶，且彌散分布于睪丸生精小管內(nèi)所形成的綜合征[1]。TM患者一般無特征性臨床表現(xiàn)，多在體檢如陰囊B型超聲檢查中發(fā)現(xiàn)。TM的發(fā)生率相對較低，屬于臨床中少見病，流行病學(xué)結(jié)果顯示，TM在健康男性中發(fā)生率為5.6%[2]。前期研究表明，TM對于成年男性精子質(zhì)量有明顯的影響，睪丸微石癥患者中男性不育癥的發(fā)生率在17%～23%[3]。而隨著二胎開放，男性生育年齡的推遲，臨床中也發(fā)現(xiàn)TM發(fā)生率呈增長趨勢。目前，西醫(yī)對于TM的治療無確切有效的方案，常建議因TM所致男性不育癥患者進(jìn)行輔助生殖治療，然而輔助生殖治療也存在一定風(fēng)險，因此需要更加有效安全的治療方案。

中醫(yī)研究睪丸微石癥起步雖較晚，然而卻呈現(xiàn)逐漸熱門流行的趨勢[4-6]。中醫(yī)認(rèn)為，男性的生精功能以腎為本，而腎氣、腎精的充盛依賴氣血營養(yǎng)和滋潤。腎氣不足，腎精不能轉(zhuǎn)化為生殖之精。腎氣不足，血行不暢，留而成瘀，加之痰濕等病理產(chǎn)物蓄積，凝而為石，所致睪丸微石，阻礙睪丸生精。血瘀又可影響腎中血運(yùn)，腎氣營養(yǎng)受損，進(jìn)一步加重男性生精功能下降。因此，TM的病機(jī)可總結(jié)為以腎虛血瘀為核心，同時兼有肝郁、痰濕和脾虛，臨床當(dāng)從補(bǔ)腎活血之法論治，并根據(jù)個體差異進(jìn)行辨證加減，方能取得一定療效。

1 腎虛血瘀為睪丸微石癥核心病機(jī)

1.1 腎虛為本

腎秉承父母先天，通達(dá)五臟，為人生長發(fā)育的基礎(chǔ)，《靈樞·天年》中云：“以母為基，以父為楯，……，血?dú)庖押停瑯s衛(wèi)已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄俱畢，乃成為人?！焙蠖咛旃镏?，腎中先天之精與后天之精相互合化，男性具備生精、生殖能力，從而衍化后代。男性生精能力強(qiáng)弱，依賴于腎中精氣的充盛與否，故《內(nèi)經(jīng)》中指出“腎氣盛，則有子?！睆慕馄蕦用妫G丸為腎子，又為人之外腎，是生精之場所，睪丸發(fā)育正常，精子正常生長，也是腎氣充足的外在表現(xiàn)[5]。或先天稟賦不足、后天失養(yǎng)，或房勞過度，性事不節(jié)，或外感六淫，七情內(nèi)傷，均能可造成腎精虧虛，天癸不充，影響睪丸發(fā)育，造成生殖之精的生成障礙。腎精虧虛，虛不化氣，影響腎氣生成，腎氣不足，氣血推動乏力，睪丸中血液循行障礙，凝而為石，發(fā)為睪丸微石。腎中精氣又可分為腎陰腎陽，腎精不足，腎陽衰憊，陽虛溫煦無力，生精活力下降，精子動力不足；腎精虧虛，陰精乏源，“陽化氣，陰成形”，有形之精生成不足，精子數(shù)目減少。因此，睪丸微石癥的病機(jī)以腎虛為本。

1.2 血瘀為標(biāo)

精子的生發(fā)生長依賴于血脈時時滋養(yǎng)，氣血和調(diào)，脈道通利，血行常道，充養(yǎng)下元，則生精興旺，子嗣興盛?！冻嗨椤ふ{(diào)經(jīng)門》中云：“夫血者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，男子化而為精?！毖}以通利為順，以凝澀為逆，邪氣侵犯，血行不暢，滯而成瘀。氣為血帥，血為氣母，血脈運(yùn)行須依賴氣機(jī)推動，若氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣逆則血亂，氣滯則血停，氣虛則血少，均致血脈循行不暢，血瘀內(nèi)生。寒為陰邪，易傷下位，若患者貪涼飲冷，久居陰寒之地，或過服辛散之品，耗傷陽氣，陰寒內(nèi)盛，寒主收引，血脈艱澀，血行不暢，化而成瘀。男子睪丸血絡(luò)豐富，迂曲成網(wǎng)，現(xiàn)代男性工作繁重，常常久坐，血絡(luò)循行緩慢，邪氣羈留，血脈瘀阻，阻于睪丸，在內(nèi)發(fā)為微石癥，在外可顯現(xiàn)為睪丸表面絡(luò)脈曲張，男性精索靜脈曲張?，F(xiàn)代研究也表明，睪丸微石癥是由于睪丸內(nèi)脫落細(xì)胞碎片無法被完全清除、吞噬，最后聚集于生精小管，膠原組織聚集、包繞，最終形成微小結(jié)石，這與中醫(yī)學(xué)中瘀的形成十分類似[6]。因此，睪丸微石癥的發(fā)生與血瘀密切相關(guān)。

1.3 腎虛血瘀互為因果

睪丸微石癥的發(fā)生并非腎虛、血瘀單一因素引起，而是腎虛血瘀相互影響，互為因果，共同導(dǎo)致TM的發(fā)生。腎氣虧虛，氣虛推動無力，血脈運(yùn)行緩慢，血行艱澀，成為瘀血；腎陽不足，溫煦失職，脈道失養(yǎng)，寒凝血瘀；腎精暗耗，精不化血，精虧血少，血脈不充，發(fā)為瘀血。王清任《醫(yī)林改錯》中云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)到于血管，血管無氣必停留而為瘀?！别鲅杞j(luò)，舊血不去，新血不生，血脈虧虛，血不養(yǎng)腎，發(fā)為腎虛；瘀血阻滯，血虛不養(yǎng)，血不化精，腎精虧虛。腎虛血瘀是臨床中睪丸微石癥發(fā)病的主要原因，楊毅堅(jiān)等[7]通過總結(jié)中醫(yī)辨治50例睪丸微石癥不育患者規(guī)律后，認(rèn)為TM應(yīng)該以補(bǔ)腎疏肝、活血化瘀通絡(luò)為主要治則。

2 肝郁濕熱脾虛兼夾證候應(yīng)當(dāng)臨癥評辨

2.1 肝郁不舒

現(xiàn)代社會，男性生活工作壓力巨大，加之生育任務(wù)所迫，臨床中男性患者很容易出現(xiàn)情緒問題，導(dǎo)致情志不暢，肝郁不舒。肝主疏泄，主調(diào)暢氣機(jī)，肝氣郁滯，氣機(jī)運(yùn)行失職，血脈運(yùn)行受阻，發(fā)為血瘀，形成睪丸微石；肝郁日久，肝血暗耗，肝腎同源，腎精虧虛，生精乏源，更加重睪丸生精功能障礙，表現(xiàn)為男性不育。

2.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)

當(dāng)世之人，喜食辛辣、肥甘、油膩之品，長久易損傷脾胃運(yùn)化，則濕熱內(nèi)生，濕為陰邪，最易流于下位，濕留下焦，阻礙氣血，氣滯血瘀，濕瘀互結(jié)，瘀積日久，煎灼津液，共同導(dǎo)致睪丸微石發(fā)生[8]。睪丸微石癥發(fā)病多較罕見，也符合痰證“怪病多由痰作祟”特點(diǎn)。

2.3 脾氣虧虛

脾為后天之本，通過后天吸收飲食水谷之精微，用以滋養(yǎng)五臟，充養(yǎng)先天腎精，腎精也在先后天互資互助下不斷生發(fā)，男性的生殖功能得以完善。若脾氣虧虛，中焦氣機(jī)升降失職，津液停聚成痰，流于下焦，內(nèi)停腎子，與瘀血合化，凝為微石，阻礙腎氣，精子生成障礙，男性不育。

3 補(bǔ)腎填精，活血通絡(luò)，隨證加減

3.1 填補(bǔ)腎精，平調(diào)陰陽

《素問·六節(jié)藏象論篇》中云“腎者，主蟄封藏之本，精之處也”，腎藏精，受乘五臟六腑之精華，變化而生精，男性精子的生成依賴于腎中精氣的充沛，腎精充而子嗣源源，腎精不足則少子。睪丸微石癥性男性不育應(yīng)以補(bǔ)腎填精為首要治則，依據(jù)男性生精功能的特點(diǎn)提出“微調(diào)腎陰腎陽”的用藥范式[9]。

在臨床中提倡補(bǔ)腎以平和為期，用藥輕平，不妄投辛溫重劑，以防助陽化熱，影響精子活力；也不亂用苦泄之品，以誤傷元陽，致生精功能下降，精子衰少。針對睪丸微石癥，臨床用藥應(yīng)以補(bǔ)腎填精為核心，方用五子衍宗丸為基礎(chǔ)，配以當(dāng)歸、熟地四物湯一半之滋陰養(yǎng)血藥對，期以精血同源，以補(bǔ)腎陰；生黃芪、山藥健脾補(bǔ)腎，從補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，補(bǔ)脾陽以壯腎陽；此方陰陽同調(diào)，如太極陰陽相貫，如環(huán)無端；亦如中庸之道，不偏不倚，切合病機(jī)。

王炎[10]報道臨床用聚精助育湯治療睪丸微石癥所致男性不育后，認(rèn)為補(bǔ)腎填精法可增加睪丸血流、改善精子質(zhì)量，用于治療睪丸微石癥性男性不育可取得一定療效。

3.2 活血化瘀，通絡(luò)補(bǔ)腎

精室中絡(luò)脈豐富，浮絡(luò)、孫絡(luò)分支細(xì)小，相互聯(lián)系，勾連成網(wǎng)，用以滋養(yǎng)精室，以助生精。正是由于此特點(diǎn)，絡(luò)脈受邪氣侵犯后，易滯易瘀，發(fā)于睪丸則可顯示為睪丸微石，影響生精功能?！杜R證指南醫(yī)案》中明確提出疾病“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。葉天士久病入絡(luò)理論與用于睪丸微石癥治療理念頗為切合，臨床上水蛭、蜈蚣蟲類之品在本病的治療中尤為常用。因其靈動走竄，辛咸入里，用以活血通絡(luò)，以助舊血去而新血生。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載水蛭“治惡血，瘀血，經(jīng)閉，消血瘕積聚，無子”。

臨床研究證實(shí)，睪丸微石癥發(fā)病多為破損細(xì)胞無法被清除所致，后形成局部微血栓，而藥理學(xué)也證明，水蛭、蜈蚣內(nèi)含有抗凝溶栓、抗纖維化等成分，因此臨床水蛭、蜈蚣等蟲藥能夠改善睪丸局部微循環(huán)，促進(jìn)睪丸微石的消解[11]。

3.3 隨證加減，標(biāo)本兼顧

睪丸微石癥患者雖無明顯不適癥狀，但在臨床中應(yīng)詳細(xì)問診，以發(fā)現(xiàn)患者細(xì)微偏差。

睪丸微石癥患者由于長期不育，男性自信心受到嚴(yán)重影響，臨床中患者常表現(xiàn)為焦慮抑郁情緒，辨證在主證腎虛血瘀之外，應(yīng)注重兼夾肝郁之證，可隨證配伍疏肝行氣之品，如郁金、炒枳殼等。男子是水火氣血的復(fù)合體，“精血同源”“精血互生”，因此可在疏肝之品中酌情加入養(yǎng)肝柔肝兼補(bǔ)脾之品，如當(dāng)歸、制首烏等[12]。

若患者形體偏胖，平素多喜食肥甘味美之品，多為痰濕內(nèi)蘊(yùn)；睪丸微石癥患者多無明顯臨床癥狀，而精液參數(shù)可表現(xiàn)為中、重度少弱精子，中醫(yī)認(rèn)為“怪病多從痰論治”，用藥多采用化痰通絡(luò)之品，如化橘紅、絲瓜絡(luò)之屬；痰阻日久，絡(luò)脈瘀滯，痰瘀互結(jié)，則需用化痰散結(jié)之屬，如穿山甲祛瘀散結(jié)、消癰排膿；夏枯草散結(jié)通絡(luò)。

腎為先天，脾為后天，腎絡(luò)受損，日久影響后天脾胃，臨床見身材瘦弱，體質(zhì)疏松之人，多可判斷其生精功能不足，可投之以黃精、肉蓯蓉、巴戟天等脾腎雙補(bǔ)之品，若常自汗出、易感冒者可合用玉屏風(fēng)散以固表健脾。

4 典型案例

患者，男，已婚，39歲。主訴結(jié)婚后2年未育，未避孕。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查精液診斷為弱精子癥。職業(yè)為當(dāng)?shù)毓珓?wù)員，久坐，工作壓力大，易生氣，納可，眠不實(shí)，二便調(diào)。陰囊B型超聲提示：雙側(cè)睪丸內(nèi)多發(fā)微石癥。精液常規(guī)提示：精液量3 mL，不完全液化，前向運(yùn)動精子：9.16%，精子總活力：16.12%，精子濃度：49.86×106/mL，精子總數(shù)149.58×106，顯微鏡下每個視野有1～3個白細(xì)胞。舌淡紅有齒痕瘀點(diǎn),苔白脈沉細(xì)。配偶體健。西醫(yī)診斷：男性不育癥——弱精子癥；中醫(yī)診斷：男性不育癥。中醫(yī)辨證：腎虛瘀熱。中醫(yī)治法：補(bǔ)腎活血，佐以疏肝清熱。處方以廣嗣育麟湯加味：熟地黃20 g、當(dāng)歸15 g、枸杞子30 g、菟絲子15 g、黃精15 g、沙苑子20 g、覆盆子20 g、生黃芪30 g、生牡蠣30 g、生山藥15 g、茯苓15 g、生麥芽60 g、水蛭10 g、雞內(nèi)金10 g、生甘草10 g、蒲公英10 g、敗醬草15 g、太子參20 g、黃精30 g、赤芍20 g、白芍20 g，共30劑，每天1劑，水煎早晚分服。2019年7月3日復(fù)診，患者訴近日與朋友聚會飲用涼啤酒后，明顯小腹及陰囊疼痛不適感，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。精液常規(guī)顯示：精液量4 mL，完全液化，前向運(yùn)動精子38.07%，精子總活力46.02%，精子濃度：44.56×106/mL，精子總數(shù)178.24×106，顯微鏡下每個視野有1～2個白細(xì)胞。囑患者服藥期間盡量戒酒，并建議患者堅(jiān)持用藥，于上方加丹參20 g、王不留行30 g、小茴香10 g，續(xù)服30劑，患者服藥期間，回訪告知其夫人已懷孕。

按 該患者為中年男性，為備孕一胎尋求治療。中年男性，腎氣自半；加之工作壓力較大，暗耗陰血，血少成瘀。又平素嗜好辛辣刺激飲食，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，形成睪丸微石，綜其舌脈辨證為腎虛血瘀。處方以經(jīng)驗(yàn)方廣嗣育麟湯加減治療，方用枸杞子、菟絲子、黃精、沙苑子補(bǔ)腎益精，覆盆子補(bǔ)益肝腎、固精縮尿，五味子可收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心，加車前子可利尿固腎，加用當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血，熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓；加用山藥、生麥芽、雞內(nèi)金、茯苓、黨參健脾化痰補(bǔ)虛、澀精固腎、補(bǔ)后天以充先天；加用水蛭、丹參、王不留行增強(qiáng)活血通經(jīng)之效，加用生牡蠣以軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀，諸藥聯(lián)用具有補(bǔ)腎活血，填精種嗣衍宗之功，患者服用2月后以配偶懷孕收功。

睪丸微石癥為臨床中較罕見病，而睪丸微石可嚴(yán)重影響男性精子數(shù)量和活力，嚴(yán)重者可導(dǎo)致中重度少弱精子癥，甚至無精癥。目前，中醫(yī)對于睪丸微石癥的報道較少，所采用的治法多為健脾化痰，通絡(luò)補(bǔ)腎等。本課題組在總結(jié)多年積累的典型醫(yī)案后，認(rèn)為補(bǔ)腎活血法治療睪丸微石癥能夠明顯改善患者精子數(shù)量和精子活力，此理論今后仍需進(jìn)一步隨機(jī)對照臨床研究及相關(guān)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證其有效性和臨床推廣價值。