杭小涵 楊碧蓮 李楠 李元文 張豐川 蔡玲玲

皮膚病的產(chǎn)生既可是外界六淫之氣引起皮膚腠理氣血運(yùn)化失常而致，也可受五臟六腑的病變影響[1]。早在《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中論述到“先客于皮膚，傳之于孫脈，孫脈滿則傳于絡(luò)脈”，表明各種病證發(fā)展到一定階段均存在絡(luò)脈病變，在《素問·皮膚論篇》中記載：“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛。”故無論從某些疾病的開始，還是從皮膚病本身演變規(guī)律探究，其病變病位均可存在于絡(luò)脈之中。李元文教授認(rèn)為皮膚病與絡(luò)脈關(guān)聯(lián)密切，病絡(luò)是很多皮膚病的病理基礎(chǔ)，從絡(luò)治療頑固性皮膚病以通為用。白癜風(fēng)作為皮膚病中的“頑疾”，其發(fā)生與發(fā)展與絡(luò)病學(xué)密切相關(guān)[2]。

1 絡(luò)病學(xué)與白癜風(fēng)病因病機(jī)

白癜風(fēng)發(fā)生的病機(jī)總由氣血失和，脈絡(luò)瘀阻產(chǎn)生，脈絡(luò)瘀阻是白癜風(fēng)發(fā)病與發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，白癜風(fēng)的發(fā)病可由亡血失精，致肝腎不足，外邪侵入，郁于肌膚，導(dǎo)致絡(luò)脈氣血虧虛，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻；或情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，復(fù)受風(fēng)邪，搏于肌膚，導(dǎo)致絡(luò)脈氣血瘀滯；跌撲損傷，化學(xué)灼傷等導(dǎo)致絡(luò)脈氣血瘀阻，終至肌膚腠理失于氣血濡養(yǎng)，發(fā)為白斑?，F(xiàn)代醫(yī)家歐柏生[3]明確提出的寒邪侵襲人體，使氣機(jī)收斂，腠理、經(jīng)絡(luò)、筋脈收縮而攣急，衛(wèi)陽被遏，氣血津液凝結(jié)，經(jīng)脈阻滯，使氣血津液不能濡養(yǎng)肌膚，從而發(fā)為白斑等病因。

筆者認(rèn)為白癜風(fēng)發(fā)生、發(fā)展及變化可總結(jié)為以下三個(gè)方面：絡(luò)脈失養(yǎng)，外邪襲絡(luò)及絡(luò)脈瘀滯，“邪之所湊，其氣必虛”，絡(luò)脈失養(yǎng)，導(dǎo)致邪氣有機(jī)可乘，后導(dǎo)致絡(luò)脈瘀滯，絡(luò)脈瘀滯進(jìn)一步加重絡(luò)虛不榮，三者互為因果，并形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致白癜風(fēng)不斷發(fā)展；這三個(gè)方面與吳以嶺院士[4]在探究絡(luò)病學(xué)病因時(shí)所提出的“外邪襲絡(luò)”是絡(luò)病產(chǎn)生的常見病因，及在中醫(yī)絡(luò)病理論研究的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”理論中提出的絡(luò)脈失養(yǎng)及絡(luò)脈瘀滯的兩大病理變化相輔相成。所謂“至虛之處，便是留邪之地”，各種原因引起絡(luò)脈氣血陰陽的損傷，導(dǎo)致絡(luò)脈不充，失于榮養(yǎng)，邪氣侵襲，并久居此地，葉天士云“謂久病必治絡(luò)，謂病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝”，最終導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，從而發(fā)病。《素問·舉痛論篇》所述“寒氣客于脈中則氣不通”指出寒可致血絡(luò)收縮，血?dú)饣t，導(dǎo)致絡(luò)脈閉塞不通，亦支持現(xiàn)代醫(yī)家所提出的寒凝而導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，從而發(fā)病的觀點(diǎn)。

再者筆者認(rèn)為，白癜風(fēng)的發(fā)生發(fā)展及變化除血瘀這一病理因素外，還與脈絡(luò)本身病變相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)家提出通過分析絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)、解剖位置以及生理功能等特點(diǎn)，其相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的毛細(xì)血管、毛細(xì)血管網(wǎng)以及組織器官中的微循環(huán)結(jié)構(gòu)[5]。王尚蘭[6]通過觀察應(yīng)用中藥口服方法治療后的42名白癜風(fēng)患者的甲襞微循環(huán)發(fā)現(xiàn)，與治療之前相比，患者甲襞微循環(huán)血流加快，管襻變得清晰顯著，且患者微循環(huán)的改善隨臨床治愈好轉(zhuǎn)時(shí)間的延長(zhǎng)而好轉(zhuǎn)。吳以嶺院士[4]亦提出，在臨床實(shí)踐中符合絡(luò)病的患者，微循環(huán)常出現(xiàn)毛細(xì)血管管襻數(shù)目減少、血液流速減慢等表現(xiàn)，給予治療后，微循環(huán)異常明顯改變，進(jìn)一步表明白癜風(fēng)的發(fā)生發(fā)展與絡(luò)病有密切相關(guān)。

2 絡(luò)病學(xué)與白癜風(fēng)臨床特點(diǎn)

其一，白癜風(fēng)的皮損的突出特點(diǎn)為《諸病源候論·白癜候》中所云：“白癜者，面及頸項(xiàng)身，皮肉色變白而肉色不同，也不癢痛，謂之白癜?！痹凇夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中亦有相似記載：“白癜風(fēng)，此證自面及頸項(xiàng)，肉色忽然變白，狀如斑點(diǎn)，亦不痛癢，由風(fēng)邪搏于肌膚，致令氣血失和。施治宜早，若因循日久，甚者遍及全身?！逼p呈白色為白癜風(fēng)的臨床特點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為此由風(fēng)邪侵襲、肝郁氣滯、肝腎不足、跌撲損傷等原因?qū)е職庋\(yùn)行不暢，不能濡養(yǎng)皮膚，與氣血密切相關(guān)。而在絡(luò)病學(xué)理論中絡(luò)脈為氣血運(yùn)行的通道，亦為人身之小的脈絡(luò)，具有滲濡灌注、溝通表里經(jīng)脈、貫通營(yíng)衛(wèi)、津血互滲等作用，可使氣血周流全身，在外以營(yíng)養(yǎng)全身皮膚，在內(nèi)以灌溉臟腑。李元文教授認(rèn)為，由于絡(luò)脈形態(tài)迂曲，網(wǎng)絡(luò)纖細(xì)，氣血運(yùn)行較為緩慢，當(dāng)機(jī)體受到外界刺激時(shí)容易形成瘀滯，形成絡(luò)病[2]。絡(luò)病既是導(dǎo)致許多皮膚病的病理基礎(chǔ)，同時(shí)也是諸多皮膚病后期形成的病理結(jié)果。故絡(luò)脈作為氣血運(yùn)行的通道與白癜風(fēng)的皮損形成密切相關(guān)。

其二，眾所周知，白癜風(fēng)屬于皮膚病中的頑疾，為久病、慢性病、治療周期長(zhǎng)，且不易痊愈；葉天士云“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”，又云“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”即為“久病入絡(luò)”，清代醫(yī)家張聿青云提出“邪既入絡(luò)，易入難出，勢(shì)不能脫然無累”，說明久病入絡(luò)，膠著難去?，F(xiàn)代醫(yī)家張豐川[7]認(rèn)為“絡(luò)脈易損難復(fù)”，且絡(luò)病在皮膚病中臨床特征之一即為“病程長(zhǎng)”。呂曉東等[8]認(rèn)為由于絡(luò)脈生理結(jié)構(gòu)及其“氣血行緩”，加之其縱橫成網(wǎng)，為邪氣提供了良好的居處，是大多數(shù)慢性復(fù)雜性疾病慢性遷延、急性加重或有宿根基礎(chǔ)的原因。

3 從絡(luò)病學(xué)論治白癜風(fēng)

絡(luò)脈病變是廣泛存在于多種內(nèi)傷疑難雜病的病理演變過程，早在《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中提出“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)”；《內(nèi)經(jīng)》“絡(luò)病治血”的論述強(qiáng)調(diào)了活血化瘀通絡(luò)治療在絡(luò)病學(xué)中的重要作用，在《素問·三部九候論篇》還指出：“經(jīng)病者治其經(jīng)，孫絡(luò)病者治其孫絡(luò)血……上實(shí)下虛，切而從之，索其結(jié)絡(luò)脈，刺其出血，以見通之?！薄耙砸娡ㄖ钡奶岢鰹楹笫澜j(luò)病治療重在“通”提供理論依據(jù)。后有張仲景、葉天士等大家提出“絡(luò)以通為用”，“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”；在用藥方面，葉天士在張仲景以活血祛瘀的用藥基礎(chǔ)上，創(chuàng)立辛味通絡(luò)、蟲類通絡(luò)、絡(luò)虛通補(bǔ)等治法用藥?，F(xiàn)代醫(yī)家通過總結(jié)歷代醫(yī)家通絡(luò)治療絡(luò)病的用藥經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合現(xiàn)代臨床治療各種疾病的具體情況，提出多種觀點(diǎn)；在皮膚病方面，基于上述絡(luò)病理論治法亦提出皮膚病通絡(luò)治法，并在白癜風(fēng)的治療中有很大體現(xiàn)，主要表現(xiàn)在以下方面。

3.1 散邪通絡(luò)治白癜風(fēng)

諸多現(xiàn)代醫(yī)家提出邪氣侵襲致病的觀點(diǎn)，其中以“風(fēng)邪”為主。余土根教授認(rèn)為風(fēng)邪貫穿于白癜風(fēng)的整個(gè)過程中，重視祛風(fēng)散邪，余老方藥中常見白蒺藜、防風(fēng)、荊芥等祛風(fēng)之品[9]。顧伯華教授并提出治療白癜風(fēng)六法，將祛風(fēng)之法列為首位，重用蒼耳子、浮萍及白蒺藜來透表散邪[10]。

3.2 祛瘀通絡(luò)治白癜風(fēng)

傅山指出：“久病不用活血化瘀，何除年深堅(jiān)固之沉疾，破日久閉結(jié)之瘀滯。”李元文教授提出治療頑固性皮膚病以通為用，對(duì)于病期超過3個(gè)月的皮膚病患者，每每應(yīng)用活血之品[11]。張作舟教授認(rèn)為白癜風(fēng)的病因病機(jī)應(yīng)責(zé)之于“三點(diǎn)一要”，其中一點(diǎn)即為“日久氣滯血瘀為主”，疏通經(jīng)絡(luò)，不但使氣血運(yùn)行得以暢通，而且有助于病邪的祛除[10]。許鵬光教授對(duì)于穩(wěn)定期證屬瘀血阻絡(luò)者，多選用川芎、紅花、丹參、當(dāng)歸、赤芍、益母草等通絡(luò)活血，化瘀祛斑的藥物以助皮損復(fù)色[12]。治療白癜風(fēng)蟲類藥物應(yīng)用甚廣，葉天士認(rèn)為絡(luò)病經(jīng)年累月，病情頑固，非草木之藥所能除，蟲類藥物力強(qiáng)能攻，深入絡(luò)脈，剔除頑固[13]。蟲類藥物為血肉之體，又喜動(dòng)躍，體陰用陽，能深入經(jīng)絡(luò)，祛瘀通絡(luò)之力強(qiáng)。白癜風(fēng)諸多外用藥物中可見斑蝥、水蛭、蜈蚣、虻蟲等蟲類藥物，取其搜風(fēng)散寒，祛瘀通絡(luò)之功。在顧伯華教授及許鵬光教授的用藥中亦可常見，例如烏梢蛇、地龍等藥物[10，12]。

3.3 通補(bǔ)兼施治白癜風(fēng)

“邪之所湊，其氣必虛”，正虛邪侵是白癜風(fēng)發(fā)病的根本，從而又引起氣機(jī)阻滯、氣虛無力推動(dòng)、寒凝等病理變化，最終招致絡(luò)脈瘀阻，絡(luò)虛不榮，發(fā)為白斑；絡(luò)瘀宜通，絡(luò)虛宜補(bǔ)，故治療白癜風(fēng)需通補(bǔ)兼施。通過統(tǒng)計(jì)和分析古醫(yī)籍治療白癜風(fēng)用藥記載及現(xiàn)代臨床常用治療白癜風(fēng)的藥物如白靈片、補(bǔ)骨脂湯、復(fù)方卡力孜然酊、白芷酊等組成發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)骨脂、女貞子、旱蓮草、熟地、當(dāng)歸、人參、何首烏等藥物出現(xiàn)頻率較多[14]，可明顯看出補(bǔ)益藥物在治療白癜風(fēng)中具有重要地位。莊國(guó)康教授提出以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀相結(jié)合治療白癜風(fēng)，在內(nèi)服經(jīng)驗(yàn)方中常選用熟地黃、何首烏、黑芝麻、桑椹子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎，茜草、赤芍、桃仁、紅花、當(dāng)歸尾活血化瘀[10]。程曉菲[15]通過分析蔡瑞康教授治療白癜風(fēng)用藥，發(fā)現(xiàn)蔡老在辨治白癜風(fēng)時(shí)以扶正補(bǔ)虛為主，同時(shí)兼顧祛濕、化瘀。

4 中醫(yī)傳統(tǒng)治法治療白癜風(fēng)與絡(luò)病學(xué)

早在《素問·三部九候論篇》中記載具體的治療絡(luò)病的治法，如：“其病者在奇邪，奇邪之脈則繆刺之，留瘦不移，節(jié)而刺之。上實(shí)下虛，切而從之，索其結(jié)絡(luò)脈，刺其出血，以見通之?！薄秲?nèi)經(jīng)》提出謬刺的方法，后代醫(yī)家還提出灸絡(luò)法，刺絡(luò)放血法等，火針和灸法應(yīng)用較為廣泛，且療效較佳。

火針有溫經(jīng)散寒，助陽補(bǔ)氣，調(diào)和氣血，通絡(luò)散瘀等功能?；疳樀尼槾谈心芗ぐl(fā)經(jīng)氣，推動(dòng)氣血運(yùn)行，從而化瘀，火的溫?zé)嶂杂帜軠赝ɑ鲋枺栠_(dá)絡(luò)，使寒去氣至血通[16]。趙黨生教授應(yīng)用火針治療白癜風(fēng)效果甚好，認(rèn)為火針具有溫經(jīng)散寒通絡(luò)等作用，可以給邪以出路，發(fā)揮驅(qū)邪外出的作用，借助火針的機(jī)械刺激可能破壞真皮與表皮細(xì)胞之間的連接結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步激活位于毛囊外根鞘休眠狀態(tài)的黑素細(xì)胞，并通過進(jìn)一步增殖而使得白斑范圍面積縮小，最終達(dá)到治療[17]目的。

現(xiàn)代臨床亦用艾灸法治療白癜風(fēng)，將艾葉或者艾絨點(diǎn)燃后在體表穴位或病變部位燒灼、溫熨，以增加人體陽氣，通經(jīng)絡(luò)[16]?！肚Ы鹨矸健酚小鞍遵啊遵g、浸淫、瀝瘍著頭及胸前，灸兩乳間，隨年壯，立瘥”之記載。屈婷婷等[18]進(jìn)行熱敏灸聯(lián)合火針治療白癜風(fēng)的臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)熱敏灸聯(lián)合火針主要是通過刺激局部穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳活動(dòng)促進(jìn)血液的循環(huán)，鼓舞陽氣，激發(fā)正氣，激活絡(luò)氨酸酶的活性，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，提高自身免疫力，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境因素，以達(dá)到血行通暢，溫通陽氣的效果，從而治療白癜風(fēng)。

5 病案舉隅

患者，男，40歲，2018年5月5日初診。主訴：面部、頸部及上肢前臂出現(xiàn)數(shù)個(gè)不規(guī)則白斑1年半余，加重3個(gè)月?；颊咦栽V于年半前因車禍造成損傷后上肢前臂出現(xiàn)小片狀不規(guī)則白斑，逐漸面頸部亦出現(xiàn)相同表現(xiàn)皮損，不痛不癢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為白癜風(fēng)，經(jīng)308 nm準(zhǔn)分子激光照射及外用他克莫司治療3個(gè)月后，白斑未見擴(kuò)大，自行停治療。近3個(gè)月以來，白斑面積逐漸擴(kuò)大，激光照射及外用藥物未見明顯效果，皮損邊界清楚，呈瓷白色?？淘\見：面頸部及上肢前臂散在數(shù)個(gè)片狀瓷白色白斑，邊界清楚，無色素島生成，患者形體適中，因得此病，患者訴比較焦慮，易心煩易怒，舌紫黯，苔薄白，脈弦澀?；?yàn)血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、心電圖均無異常。既往體檢，否認(rèn)藥敏史。中醫(yī)診斷：白癜風(fēng)；辨為肝郁氣郁血瘀滯證。內(nèi)服逍遙散合通竅活血湯加減，外用毫火針治療；處方：當(dāng)歸10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、乳香10 g、沒藥10 g、全蝎3 g、生姜10 g、炙甘草6 g、大棗15 g，中藥配方顆粒，1劑/天，早晚水沖服。患者每2周接受1次毫火針治療，用毫火針在皮損處進(jìn)行點(diǎn)刺，直至患處皮膚發(fā)紅，并囑患者治療后注意事項(xiàng)。

2018年6月5日二診：服藥1月及接受毫火針2次治療后，白斑部位可見零星色素島，患者訴心煩易怒癥狀有所緩解，舌脈同前。原方去全蝎，減乳香、沒藥劑量加補(bǔ)骨脂10 g、刺蒺藜10 g、牡丹皮10 g、梔子10 g，繼服30劑。

2018年7月10日三診：服藥2個(gè)月及接受毫火針4次治療后，患者白斑面積較前明顯減小，消退約30%，焦慮狀態(tài)明顯改善，效不更方，繼續(xù)服用中藥及進(jìn)行毫火針治療，并定期檢查肝腎功能。

按 本案中的患者有明確的外傷史，并有情緒不佳問題；跌撲損傷，加之情志內(nèi)傷，肝郁氣結(jié)，氣機(jī)失于調(diào)達(dá)，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻，肌膚失于濡養(yǎng)，發(fā)為白斑；絡(luò)易損難復(fù)，病史長(zhǎng)達(dá)一年半之久，絡(luò)瘀既是病因又是病理產(chǎn)物，又加之肝郁氣郁，使得白斑面積較前有所擴(kuò)大，縱觀患者病史及舌脈：舌紫黯，苔薄白，脈弦澀，正是肝郁氣滯血瘀證之象，予患者口服逍遙散合通竅活血湯加減，方中應(yīng)用柴胡、茯苓、白術(shù)疏肝健脾行氣，桃仁、紅花活血化瘀，川芎、全蝎通絡(luò)活血，后加入補(bǔ)骨脂以增強(qiáng)補(bǔ)益之力，刺蒺藜既可解郁又可祛邪，運(yùn)用了“祛瘀”“通補(bǔ)”等理論?；颊咄ㄟ^口服中藥聯(lián)合毫火針治療2個(gè)月后，白斑面積較前明顯減小，從而驗(yàn)證了運(yùn)用絡(luò)病學(xué)理論治療白癜風(fēng)有一定理論依據(jù)。

6 小結(jié)

通過以上分析，白癜風(fēng)的發(fā)生發(fā)展與絡(luò)病學(xué)有著內(nèi)在聯(lián)系，從絡(luò)論治白癜風(fēng)有一定的理論依據(jù)及臨床療效。在治療白癜風(fēng)的過程中，可從絡(luò)病學(xué)方向入手，不斷進(jìn)行理論、實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)的探索，為臨床治療白癜風(fēng)提供新的角度及思想。