劉晶晶 張廣德

老年糖尿病合并泌尿系感染發(fā)病率較高，血糖控制不佳者更為常見[1]。而感染又是引起血糖波動的重要因素之一，兩者之間形成惡性循環(huán)。女性絕經(jīng)后受尿道黏膜變性、雌激素水平降低等因素影響，其發(fā)病率明顯高于男性[2]。目前西醫(yī)治療多采用抗生素，雖近期療效可觀，但容易反復，若抗生素使用不規(guī)范，又導致細菌耐藥現(xiàn)象嚴重，使治療難度加大[3]。中醫(yī)藥在該病的治療上不僅能改善局部癥狀，還可通過整體調治，降低疾病復發(fā)率，減少甚至避免抗生素帶來的不良反應。

魏子孝教授系首都國醫(yī)名師，從事內分泌代謝疾病診療工作40余年，主張西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結合，治療老年糖尿病合并泌尿系感染經(jīng)驗豐富，認為本虛標實是該病的基本病機，并根據(jù)疾病特點間歇期與急性期分而論之。現(xiàn)將魏教授分期論治老年糖尿病合并泌尿系感染經(jīng)驗總結如下。

1 間歇期與急性期病機特點不同

老年糖尿病合并泌尿系感染尿道刺激征可反復出現(xiàn)，但有的患者卻無特異性癥狀，僅偶然發(fā)現(xiàn)尿檢結果異常。魏教授認為，醫(yī)學古籍中雖無本病病名，但據(jù)疾病特點，可歸屬于“消渴”“淋證”范疇，且屬二者病變后期。基本病機為本虛標實，本虛以中氣虛為主，標實以濕熱犯為先。

1.1 間歇期中氣虧虛，代謝失常

老年糖尿病合并泌尿系感染間歇期熱象不明顯，而尿道刺激征反復出現(xiàn)，纏綿難愈，或無自覺癥狀，必須依靠尿液常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng)才能明確診斷。魏教授認為，此期的基本病機以正虛為主，虛實夾雜。“消渴”初多因肥甘厚味壅滯中焦脾胃，釀生痰濁濕熱。后濕熱郁蒸灼傷陰液成陰虛燥熱，日久陰損及陽，陰陽俱虛。關于淋證，《丹溪心法·淋》言“淋有五，皆屬乎熱”，但疾病日久亦多發(fā)展為“小便淋漓不絕，如水之滴漏不斷絕”之勞淋，呈久病體虛之象?！跋省薄傲茏C”日久均會導致正氣虧虛。

魏教授指出正氣虛中應尤重視中氣，原因有二：其一，從疾病人群來看，女性比例偏高，這是由老年女性的生理特點決定的，《素問病機氣宜保命集》中云“(婦人)天癸已絕，皆屬太陰經(jīng)也”，指出老年女性患病，應主要責之脾胃；其二，從發(fā)病機制來看，《四圣心源》言“脾陷而乙木不升，是以病淋；胃逆而甲木不降，是以病消。脾陷胃逆，二氣不交，則消病于上，而淋病于下”，可見中氣虛，氣機升降失調，水液代謝紊亂，致“消”“淋”同時發(fā)生。

1.2 急性期濕熱侵犯，膠結不解

急性期尿頻、尿痛、發(fā)熱等癥狀明顯，為邪氣侵犯所致，邪氣之中以濕熱為主。魏教授強調濕熱致病原因有三：外因，氣候或居住環(huán)境潮濕、冒雨涉水等感受濕邪、熱邪導致濕熱邪氣侵犯下焦；內因，多因飲食辛辣刺激油膩之品使?jié)駸醿忍N，或中氣虛弱，水液代謝失常，日久濕熱內生，流注下焦；內外合邪，即中氣素虛，運化失常，濕熱內停，又因體虛易于被濕熱之邪侵犯，內外之邪相合為病，正如薛生白所言“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”。濕熱羈留下焦，黏滯難解，疾病日久不愈。

2 間歇期與急性期治療原則有別，但均重視標本

魏教授在老年糖尿病合并泌尿系感染治療上謹守病機，從虛中夾實考慮，病證結合，治療上根據(jù)疾病分期，虛實兼顧。

2.1 間歇期補中益氣，治病求本

魏教授謹守病機，治病求本，間歇期主張以補益中氣扶正為主?！拔迮K者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也”“脾胃虛，則五臟六腑、十二經(jīng)十五絡、四肢百骸皆不得營運之氣，而百病生焉”(《黃帝內經(jīng)》)。脾胃為氣血生化之源，內傷脾胃，百病由生。魏教授指出間歇期重視補中益氣原因有二：一則補中扶正以祛邪，使陰陽調和，氣化恢復正常，改善水液運行狀態(tài)；二則益氣扶正以御邪，氣血充盛提高人體對外邪的抵抗能力，使“正氣存內，邪不可干”，降低疾病復發(fā)率。并強調臨證需根據(jù)患者具體情況必要時隨證加入祛邪之品以治標。

2.2 急性期據(jù)邪正盛衰論標本之治

老年糖尿病患者合并泌尿系感染處于急性期，患者尿道、腰腹癥狀明顯時，需抓主癥，視疾病緩急、邪正盛衰來決定標本同治或先標后本。正氣為本，邪氣為標，先病為本，后病為標。老年糖尿病合并泌尿系感染急性期，中氣虧虛為本，濕熱侵犯為標。若患者泌尿系癥狀雖重，但正氣仍能抗邪，則遵《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病》“凡病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾”之旨，先治其標后治其本。目的在于先去除影響治療的誘因，為扶正治療掃除障礙。如朱丹溪云“小便不通，但因膀胱有熱，則瀉膀胱”。反之正氣虛較甚，一味攻伐非但無法使邪氣去，反而會加重正氣的耗損，應標本同治。目的在于扶正以祛邪，使邪去正不衰。

3 間歇期與急性期常用方藥

3.1 間歇期補中益氣湯加減扶正治本兼以祛邪

魏教授宗“損者益之”之旨，治療老年糖尿病合并泌尿系感染間歇期擅用補中益氣湯?；A方為：生黃芪30 g、黨參15～20 g、白術12 g、陳皮10 g、升麻10 g、柴胡15 g、當歸12 g、炙甘草10 g。方中重用生黃芪益氣升清為君；黨參、白術、炙甘草補中益氣，助黃芪溫補中焦為臣，脾為“氣血生化之源”，君臣相配，使氣血生化有源；陳皮、當歸理氣活血共為佐；升麻、柴胡升陽舉陷共為使，與君臣之品合用以增升提清陽之功，誠如柯韻伯所言“益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍，此用藥相須之妙也”?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，柴胡具有抗炎活性[4]，魏教授在治療泌尿系感染時常加大劑量至15 g，療效明顯。諸藥相伍，以達補中益氣、升陽舉陷之效。在補益中氣的同時，使清陽升濁陰自降。中焦氣機暢達又可調節(jié)全身氣機，既可治胃氣逆之“消”，亦可調脾氣陷之“淋”，與老年糖尿病合并泌尿系感染中焦脾胃氣虛，水液代謝失常的病機契合，臨床療效顯著。

魏教授認為間歇期可使用補中益氣湯原方，不作加減堅持服用一段時間，但尿道、腰腹或全身癥狀明顯時，可酌情加減。如兼尿頻、尿急者，選用苦參10 g、梔子10 g、白頭翁15 g清熱利濕；兼尿道澀痛者，選用冬葵子10 g、滑石10 g通利尿道；兼血尿者，加小薊15 g、馬鞭草15 g、三七粉3 g、白茅根30 g、生蒲黃10 g涼血止血；兼尿濁者，加萆薢15 g、瞿麥10 g、土茯苓30 g利濕去濁；熱重者去當歸之溫熱，以雞血藤20 g代之，既不失補血活血之旨，又可防助熱之弊，并以太子參15～20 g易黨參， 取其清補而不壅滯[5]， 選加魚腥草30 g、蒲公英15 g、 連翹10 g等清熱解毒之品。其中魚腥草味辛性寒，《本經(jīng)逢原》言其“清熱解毒，利尿消腫”，現(xiàn)代藥理研究亦證明其提取物具有抗菌、利尿作用[6]。對于殘尿蓄積而致遷延難愈者，魏教授常治以苦參10 g、魚腥草30 g、土茯苓30 g清熱解毒，并加澤蘭12 g、冬葵子10 g與柴胡合用行氣、活血、利竅。

老年性糖尿病合并泌尿系感染間歇期雖以氣虛居多，但其他證型亦不可忽視，魏教授指出臨證之時切不可一概而論。陽虛者多選濟生腎氣丸加減，血虛及肝脾不調者常以當歸芍藥散加減，陰虛者予豬苓湯加減，膀胱氣化不利者取五苓散加減。

3.2 急性期八正、四妙攻其邪，補中益氣隨證入

急性發(fā)作期，患者表現(xiàn)為正氣虧虛，不耐攻伐者，仍以間歇期補中益氣湯為主方以治本，治標之法重在清熱利濕。凡熱象明顯，有尿道刺激征，屬濕熱下注者，魏教授多選用八正散、四妙丸。基礎方為：車前子15 g、通草3～6 g、生梔子10 g、滑石10 g、大黃6～9 g、黃柏9 g、川牛膝12 g、蒼術12 g、生甘草10 g。八正散首見于《太平惠民和劑局方》，治“小便赤澀，或癃閉不通，或熱淋、血淋”，方中車前子、澤瀉、滑石、木通利水通淋、滲濕瀉熱可使?jié)駸嶂半S小便而去，因木通具有腎毒性，魏教授臨床多不選用，而以通草3～6 g代之；梔子通利三焦水道，大黃蕩滌邪熱、清熱祛濕，二藥相伍，給邪以出路，使?jié)駸犭S二便而去；甘草調和諸藥、緩急止痛?！夺t(yī)略六書·雜病癥治》贊其為“瀉熱通閉之劑，熱結溺閉之專方”。四妙散源于《成方便讀》，為治療濕熱痿證的代表方劑，亦與泌尿系感染急性期的病機契合。兩方清利濕熱、通利小便之功，充分體現(xiàn)了“治濕不利小便，非其治也”的治療原則。

濕重者可選加赤小豆30 g、浮萍12 g、冬葵子10 g清熱祛濕；伴結石者，增金錢草15 g、滑石10 g、海金沙15 g、雞內金10 g清熱排石；大便燥者，加芒硝9～12 g通腑去實[7]。伴血尿者，魏教授主張清熱與止血并施，取導赤散之義選加白茅根30 g、淡竹葉10 g、小薊15 g清心經(jīng)火熱，另加入涼血止血之品。生蒲黃性涼而利，止血散瘀。《本草匯言》稱其“能潔膀胱之原，清小腸之氣”。魏教授常用生蒲黃15 g，既清心經(jīng)移下焦之火，又活血止血；若小便淋漓澀痛，強調加入活血通利之品。劉寄奴性苦溫，功善破血通經(jīng)?！侗静菪戮帯酚涊d“劉寄奴善走，迅入膀胱，專能逐水”。王不留行苦且辛平，“以清利見長”“走而不守，痹風淋痛，內服均除”(《本草便讀》)。劉寄奴15 g、王不留行10 g隨證加入，活血散瘀與通淋止痛兼顧。凡無痛而小便不利者，可加桂枝12 g通陽化氣以利水。

4 結語

老年糖尿病合并泌尿系感染為臨床常見病，反復難愈。魏子孝教授從邪正盛衰入手，強調西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結合，主張間歇期與急性期分而論治。遣方用藥謹守病機，標本兼顧，值得臨床學習借鑒。