劉蕾 姚云龍 劉影

近年來,隨著我國交通與工業(yè)的不斷發(fā)展,男性尿道損傷的發(fā)生率正呈現(xiàn)逐年上升的趨勢,后尿道斷裂已經(jīng)成為泌尿外科最為常見的一類急癥。相關數(shù)據(jù)顯示［1］,在骨盆骨折類患者中有10.6%～25.0%的患者均發(fā)生后尿道斷裂,而在發(fā)生尿道斷裂癥狀后,如果未及時采取有效的處理措施,病情持續(xù)發(fā)展可能會導致患者出現(xiàn)后尿道狹窄、閉鎖、尿道狹窄以及陽痿等嚴重后果,不僅會對患者生活質(zhì)量造成嚴重的影響,還會增加臨床治療的難度［2］?；诖?本文研究了尿道會師同期骨盆復位前環(huán)外固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂的臨床效果,詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年1月本院收治的20例不穩(wěn)定骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂患者作為研究對象。所有患者均為男性；年齡19～50歲,平均年齡(38.24±5.36)歲；其中11例為交通事故傷,5例為墜落傷,4例為擠壓傷；骨盆骨折按Tile進行分類,其12例為B型損傷,8例為C型損傷；所有患者于早期均存在不同程度創(chuàng)傷性休克,且有1例伴顱腦損傷,3例伴腰椎骨折,2例伴肋骨骨折,2例伴膀胱破裂。

1.2 納入標準 所有患者均有明顯的外傷史；均存在排尿困難、尿道口滴血以及導尿管無法送入膀胱等臨床表現(xiàn)；經(jīng)過直腸指檢所有患者前列腺均存在浮動感或是觸及血腫,下腹部與會陰部存在不同程度血腫與尿外滲現(xiàn)象；此次研究已獲得本院倫理委員批準,且所有患者均簽署了知情同意書。

1.3 方法 所有患者均先進行術前準備與輸血補液,直到患者各項生命體征全部恢復穩(wěn)定,均于傷后2～12 h內(nèi)進行尿道會師同期骨盆復位前環(huán)外固定術,具體操作如下。①骨盆復位外固定術。對患者行硬膜外麻醉后開始實施骨盆前外固定術,由護理人員于X線監(jiān)視下開展手術,由患者髂前后上棘連線前部位進針,并在其髂脊正中部位作一個切口,然后進行常規(guī)鉆開骨皮質(zhì)操作,完成后將螺釘擰入直達髂骨部位；在整個操作實施時,盡早避開髖臼位置,然后再將固定針直接傳入患者髂脊的兩個側位,進行安裝并固定其他相關的外固定器材,確保準確無誤后將外支架擰緊,保障穩(wěn)固。②尿道會師牽引術。對患者實施全身麻醉,手術的入路選取正中切口位置,清除內(nèi)部血腫與腹腔污染物,后經(jīng)其尿道外口與膀胱頸將探條插入,于損傷部位會合；由經(jīng)尿道外口取合適型號導尿管插入,再與其中一條尿道探條連接；進入膀胱于導尿管氣囊部注水,開始進行陰莖牽引；同時進行恥骨上膀胱造瘺和尿道修補術。③術后處理。尿道會師術結束后沿患者的尿道方向進行導尿管牽引1周,牽引的角度和患者軀干保持45°,牽引的質(zhì)量設置為0.5～0.75 kg；骨盆外固定支架于手術后8周進行拆除,尿管留置4～6周。

1.4 觀察指標及判定標準 觀察患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。術后連續(xù)隨訪1～12個月,評定患者的治療效果,療效判定標準：顯效：治療后,患者排尿通暢,尿線粗,最大尿流率>15 ml/s,射程>1 m,經(jīng)F18尿道探子檢查順利通過；有效：治療后,患者排尿費力,尿流依舊成線型,最大尿流率<15 ml/s,射程<0.5 m,采用F16尿道探子通過存在困難；無效：治療后,患者尿不成線或者排尿存在嚴重困難,甚至出現(xiàn)尿潴留?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結果

20例患者均順利完成手術,且在拔管后16例患者均排尿通暢,有1例患者出現(xiàn)尿道局部狹窄,3例患者出現(xiàn)短期勃起功能障礙；所有患者均給予定期尿道擴張治療,12個月后隨訪結果顯示,所有患者均恢復正常排尿,20例患者均未出現(xiàn)尿失禁、尿潴留等并發(fā)癥。經(jīng)治療及12個月后隨訪結果顯示,治療顯效12例,有效8例,無效0例,治療總有效率為100.00%。

3 討論

不穩(wěn)定型骨盆骨折合并后尿道斷裂的患者大部分還伴隨著多種臟器損傷與創(chuàng)傷失血性休克等癥狀,因此,在臨床緊急處理中需先以搶患者的生命為重點,確?；颊叩纳w征后再采取科學、有效的治療方案幫助其恢復各項機體功能［3］。當前,臨床上針對尿道斷裂患者的手術治療方式主要包括急診尿道一期吻合術、恥骨上膀胱造漏口術以及尿道會師加牽引術3類,其中尿道吻合術可以讓患者的尿道斷端直達解剖對位,但在實際的臨床中由于手術野過深,解剖的界限相對來說不是非常清楚,而且創(chuàng)傷性較大,治療中非常容易加重患者的骨盆骨折病情,引發(fā)出血和神經(jīng)損傷導致患者發(fā)生醫(yī)源性陽痿,因此該手術更適用于開放性損傷治療中。

近年來,尿道會師加牽引術逐步發(fā)展成為臨床治療骨盆骨折并發(fā)的后尿道斷裂患者最為常用的一種治療方案,該方案的治愈率可達到59%～79%；據(jù)于闖等［4］研究中不同手術方案治療后尿道損傷后尿道狹窄發(fā)生率進行分析后顯示,早期尿道采用會師加牽引術患手術后尿道狹窄的發(fā)生率非常低,治療的難度更小,但是與患者具體尿道損傷嚴重程度有一定的相關性。另有研究人員認為采用膀胱頸會陰部貫穿牽引固定能可以降低瘢痕形成導致的尿道狹窄發(fā)生率,但是在手術時間與難度有了不同程度的增加,因此,認為在骨盆骨折復位固定療效理想的情況下,采用氣囊尿管牽引治療后尿道斷裂其臨床效果更為理想［5］。

不穩(wěn)定骨盆骨折是骨盆骨折總比例中點比非常高的一類疾病,其發(fā)病機制主要是高能量外傷導致,這類創(chuàng)傷會導致患者出現(xiàn)危及到生命安全的出血,或引發(fā)長時劇裂疼痛以及不同嚴重程度的殘疾,而骨盆外固定架可以對患者骨盆進行有效復位與穩(wěn)定骨,而且可以在其腹膜后腔復位過程中發(fā)揮填塞作用,使其保持血流動力學的穩(wěn)定性；骨盆外固定架在臨床治療的優(yōu)點非常明確,其最主要的優(yōu)勢就是可以減少患者的骨盆容積與出血量,同時具備了撐開與加壓的雙重作用,在實際應用中更加方便與安全［6］。

骨盆骨折復位固定在骨盆骨折患者復位治療中應用非常廣泛,具有顯著的積極作用,具體包括以下幾個方面［7,8］：①止血效果更好,可有效緩解患者的創(chuàng)傷性反應；②可有效恢復患者骨盆前環(huán)位置的解剖結構,降低其尿道斷端處的移位與分離情況,且在解除骨折時可對患者的尿道產(chǎn)生一定的擠壓作用,更有利于患者的尿道恢復連續(xù)性；③骨盆環(huán)固定后,可有效降低患者陰莖海綿體血管和陰莖勃起神經(jīng)受到的繼發(fā)損害,防止患者出現(xiàn)勃起功能障礙并發(fā)癥；④可為患者的創(chuàng)傷后續(xù)治療提供方便,促患者各項機體功能的恢復。本次研究結果顯示,20例患者均順利完成手術,且在拔管后16例患者均排尿通暢,有1例患者出現(xiàn)尿道局部狹窄,3例患者出現(xiàn)短期勃起功能障礙；所有患者均給予定期尿道擴張治療,12個月后隨訪結果顯示,所有患者均恢復正常排尿,20例患者均未出現(xiàn)尿失禁、尿潴留等并發(fā)癥。經(jīng)治療及12個月后隨訪結果顯示,治療顯效12例,有效8例,無效0例,治療總有效率為100.00%。

在實際臨床治療中,采用尿道會師同期骨盆復位前環(huán)外固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂時為了降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率,需要注意以下幾個方面：①手術過程中不可強行實施恥骨后間隙積血的完全清除,以免對患者的尿道與勃起神經(jīng)造成損傷［9］；②盡量選取f18-20尿管留置,以免尿管太細引發(fā)尿道狹窄,過粗則無法將患者尿道分泌物完全排出；尿管牽引的時間需持1周,尿管留置時間保持在4～6周,依據(jù)患者的尿道造影狀態(tài)可適當增加留置時間；③尿道感染是引發(fā)尿道狹窄的一個關鍵因素,因此,醫(yī)護人員需每天幫助患者進行尿道內(nèi)積血和分泌物的清理,并往其尿道內(nèi)部滴入適量的聚維酮碘,早期可適當使用廣譜抗生素,后期可依據(jù)患者尿道外口的分泌物與尿培養(yǎng)情況對抗生素的種類與用量進行調(diào)整［10］。

綜上所述,尿道會師同期骨盆復位前環(huán)外固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂臨床效果顯著,且并發(fā)癥發(fā)生率較低,安全性高,值得在臨床上推廣運用。