劉寧 李青玉 焦揚(yáng)

感冒、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病是呼吸系統(tǒng)常見病，其中虛人感冒、慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期和繼發(fā)性肺纖維化都易于反復(fù)發(fā)病、急性加重。三者病因各有不同；虛人感冒是由于肺氣不足，衛(wèi)外不固，腠理開泄，易于感受外來六淫之邪，侵犯于肺，正氣無力祛邪外出，則纏綿難愈，又易反復(fù)感邪；慢性阻塞性肺疾病是由于各種有害顆粒入侵于肺，導(dǎo)致肺氣失宣，津聚為痰，痰阻氣機(jī)，血行瘀滯，痰瘀互阻，日久損傷肺氣，金不生水，病及于腎，腎不納氣，故而氣短喘息，肺虛易感外邪，導(dǎo)致反復(fù)急性加重，病情愈演愈烈；繼發(fā)性肺纖維化是由于感受風(fēng)寒濕邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)、筋脈痛腫重麻的病證，久病不愈，損傷正氣，內(nèi)舍于肺，導(dǎo)致肺氣不足，肺絡(luò)痹阻，出現(xiàn)呼吸困難、刺激性干咳等臨床癥狀。相同之處是均由正氣不足，衛(wèi)外不固導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)疾病，與肺腎關(guān)系密切。筆者在臨床上運(yùn)用《永類鈐方》補(bǔ)肺湯加減治療虛人感冒、慢阻肺穩(wěn)定期、繼發(fā)性肺纖維化等疾病，取得了一定療效，茲舉例如下。

1 虛人感冒

患者，女性，83歲。2017年11月6日初診。主訴：反復(fù)感冒半年余。現(xiàn)病史：患者半年來反復(fù)感冒十余次，反復(fù)應(yīng)用抗生素輸液治療。平時倦怠乏力，體力不佳，稍微活動即氣短喘息，大便次數(shù)多，成形便，每日5～6次，無里急后重感。三天前復(fù)又感冒，刻下癥見：鼻塞，流清涕，咳嗽，咽癢，痰稀白，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)無力。既往有高血壓病、糖尿病病史。查體：體溫：36.7℃，血壓：130/70 mmHg，咽淡紅，雙側(cè)扁桃體(-)。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。中醫(yī)病名診斷：感冒。中醫(yī)證候診斷：氣虛感冒。治法：扶正以祛邪，補(bǔ)肺益腎，祛風(fēng)散寒。方劑：補(bǔ)肺湯加減。處方：生黃芪10 g、太子參15 g、熟地黃10 g、五味子10 g、柴胡10 g、防風(fēng)10 g、辛夷10 g、葛根15 g、炒白術(shù)15 g、炒山藥15 g、炒杏仁9 g、浙貝母10 g，7劑，水煎服，早晚二次分服。

2017年11月13日二診：患者鼻塞、流涕已基本消失，仍有咽癢、咳嗽，痰稀白，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。繼以補(bǔ)肺益腎，宣肺止咳。上方減辛夷，加紫菀10 g，7劑水煎服，早晚二次分服。

2017年11月20日三診：患者咳嗽已經(jīng)緩解，仍氣短乏力，繼以補(bǔ)肺丸常服以善后。

按 正虛可由先天不足，后天失養(yǎng)導(dǎo)致；另一方面，多種慢性疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，是正氣虧虛的常見原因。虛人感冒是因正氣不足，又感受六淫之邪氣，從皮毛或口鼻而入，侵犯肺衛(wèi)，肺失宣降，衛(wèi)表不和而致。正如《素問·刺法論篇第七十二》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”[1]，《素問·評熱病論篇第三十三》所說“邪之所湊，其氣必虛”[1]。該患者為高齡老人，素患高血壓、糖尿病，肝腎不足，腎精虧虛，腎虛不能上滋于肺，導(dǎo)致肺氣不足，而見肺腎兩虛之證，肺虛衛(wèi)外不固，故而反復(fù)感邪，反復(fù)發(fā)病。外感風(fēng)寒，肺氣失宣，故見鼻塞、流清涕，咳嗽，咽癢，痰稀白；肺腎兩虛，氣之?dāng)z納失常，故見氣短乏力，動則喘甚；腎虛關(guān)門不固，開合失司，故見大便次數(shù)多。治宜標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，補(bǔ)益肺腎，疏風(fēng)散寒。方中黃芪、太子參補(bǔ)益肺氣；熟地黃補(bǔ)腎填精以化氣，補(bǔ)腎以充肺，壯腎水以潤肺金，濟(jì)上源之虛；五味子收斂肺氣，納氣平喘，防止疏風(fēng)藥物疏散太過，更傷肺氣；柴胡、防風(fēng)、辛夷、葛根疏風(fēng)散寒，通利鼻竅；杏仁、浙貝母宣肺止咳。合方補(bǔ)益肺腎，疏風(fēng)宣肺，扶正不助邪，祛邪不傷正，收效明顯。

2 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期

患者，男性，74歲。2017年1月10日初診。主訴：喘息、氣短反復(fù)發(fā)作10余年，加重3年?，F(xiàn)病史：患者10余年前由于喘息、氣短、憋氣就診，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，病情時輕時重，常由于外感而誘發(fā)加重，平時口服茶堿緩釋片、吸入噻托溴銨粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑治療。刻下癥見：喘息，氣短，咳嗽，痰黏，痰色黃白相間，動則喘甚，不能快走和上樓，可以平臥，雙下肢不腫。舌黯，苔黃，脈弦滑。既往史：吸煙史20年(現(xiàn)已戒煙)，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史。輔助檢查：2016年5月胸部CT：雙肺肺氣腫、葉間胸膜肥厚。肺功能檢查：一秒用力呼氣容積：61%，一秒率：63%。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。中醫(yī)病名診斷：肺脹。中醫(yī)證候診斷：痰熱阻肺，肺腎兩虛，腎不納氣。治法：清化痰熱，補(bǔ)肺益腎，納氣平喘。方劑：補(bǔ)肺湯加減。處方：生黃芪15 g、太子參30 g、熟地黃10 g、五味子10 g、靈芝10 g、紅景天10 g、炒杏仁9 g、浙貝母15 g、黃精10 g、仙鶴草15 g、南沙參15 g、蘆根30 g、桑白皮10 g、蒲公英15 g、枳殼10 g、全瓜蔞30 g，14劑，水煎服，早晚分二次服。

2017年1月24日二診：患者痰量明顯減少，痰質(zhì)變稀薄，氣短、喘息減輕，仍動則喘甚，舌黯，苔薄黃，脈弦滑。繼以補(bǔ)肺益腎，納氣平喘。上方減南沙參、蒲公英，加女貞子15 g、旱蓮草15 g， 14劑水煎服，早晚分二次服。

2017年2月6日三診：患者喘息、氣短明顯減輕，痰少，活動則喘減輕，能上一層樓。繼以原方隨癥加減服用半年，患者運(yùn)動耐量增加，病情明顯好轉(zhuǎn)。

按 慢阻肺是以不可逆的氣流受限為特征的肺部疾病，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痰飲”“咳嗽”“肺脹”“喘證”等范疇。中醫(yī)基本理論認(rèn)為，人體的吸清吐濁呼吸功能，與肺腎兩臟密切相關(guān)?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇第三十四》云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也，夫水者，循津液而流也，腎者水臟，主津液，主臥與喘也”[1]，指出喘咳等病證與腎關(guān)系密切。《素問·示從容論篇第七十六》說“咳嗽煩冤者，是腎氣之逆也”[1]，明確指出，若腎氣虧虛不能潛藏于下而上逆，影響到肺就有可能產(chǎn)生氣喘、咳嗽等病癥?！鹅`樞·經(jīng)脈篇第十》也認(rèn)識到，當(dāng)足少陰腎經(jīng)發(fā)生病變時，可出現(xiàn)呼吸異常的相關(guān)表現(xiàn)：“腎足少陰之脈，……。是動則病饑不欲食，面如漆柴，咳唾則有血，喝喝而喘……”[2]。可見，腎失攝納，與呼吸異常密切相關(guān)。該患者由于長期吸煙，煙霧毒氣侵襲肺臟，導(dǎo)致肺氣失宣，津液不布，痰濁內(nèi)生，故而咳嗽、咯痰；痰濁郁而化熱，故痰黃質(zhì)黏，舌苔黃；久咳傷肺，肺氣不足，氣失所主，則見氣短喘息；肺虛金不生水，而致腎氣亦虛，腎虛不能助肺主呼吸、納氣，故出現(xiàn)喘息、氣短，動則尤甚，患者運(yùn)動耐量明顯下降，治以清化痰熱，補(bǔ)肺益腎，納氣平喘。方中黃芪、太子參補(bǔ)益肺氣；熟地黃、五味子補(bǔ)腎之氣而納氣平喘；肺腎雙補(bǔ)，使金水相生，而易于收效。靈芝、紅景天入肺、腎經(jīng)，可補(bǔ)益肺腎之氣，藥性平和，不溫不燥；黃精、仙鶴草氣陰、氣血雙補(bǔ)，增強(qiáng)補(bǔ)肺益腎之功；杏仁、浙貝母宣肺止咳，清熱化痰；桑白皮、蒲公英清熱瀉肺。合方補(bǔ)益肺腎，益氣養(yǎng)血，溫而不燥，滋而不膩，可長期服用，收效明顯。

3 繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

患者，女性， 56歲。2017年7月31日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、喘息2月。現(xiàn)病史：患者2月來無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳無痰，咽干咽癢，口干口渴，喘息氣短，活動后加重，納可，便調(diào)。舌質(zhì)淡黯，苔薄黃，脈細(xì)。既往史：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年。否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史。輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率12 mm/h，C反應(yīng)蛋白6 mg/L，類風(fēng)濕因子15 IU/L，胸部CT：雙下肺近胸膜處網(wǎng)格影及磨玻璃影，伴有蜂窩樣改變。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)病名診斷：喘證。中醫(yī)證候診斷：肺腎兩虛，經(jīng)絡(luò)痹阻。治法：補(bǔ)肺益腎，活血通絡(luò)。方劑：補(bǔ)肺湯加減。處方：生黃芪10 g、太子參15 g、熟地黃15 g、五味子10 g、靈芝10 g、紅景天10 g、浙貝母15 g、穿山龍30 g、忍冬藤30 g、雞血藤30 g、射干10 g、南沙參15 g、蘆根30 g、合歡皮30 g、赤芍15 g、蘇梗10 g，14劑，水煎服，早晚分二次服。

2017年8月14日二診：患者咳嗽有所減輕，口干口渴減輕，仍咽干咽癢，干咳無痰，活動時喘息氣短。舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈細(xì)。繼以補(bǔ)肺益腎，通絡(luò)開痹。上方減南沙參、合歡皮，加烏梅10 g、女貞子10 g、墨旱蓮15 g，14劑，水煎服，早晚分二次服。

2017年8月28日三診：患者咳嗽明顯減輕，夜間口干緩解，咽癢減輕，喘息氣短有所緩解，繼以原方隨癥加減，治療一年后，患者咳嗽消失，喘息氣短明顯緩解。

按 肺纖維化以呼吸困難、刺激性干咳為主要臨床特征，病理特征是肺間質(zhì)的纖維化性改變[3]。多種類型的結(jié)締組織病患者，均可發(fā)生繼發(fā)性肺間質(zhì)損害，以系統(tǒng)性硬化癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等繼發(fā)者更為常見，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，多與免疫因素相關(guān)。研究顯示，患者年齡越大、病程越長，疾病活動度越高，越容易繼發(fā)肺間質(zhì)損害。當(dāng)代中醫(yī)醫(yī)家普遍認(rèn)為，結(jié)締組織病繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化，屬于中醫(yī)學(xué)的肺痹范疇[4]，肺痹的病因病機(jī)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)形成了基本的認(rèn)識，《素問·痹論篇第四十三》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。……五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也?！け圆灰眩瑥?fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也”[1]。說明了風(fēng)寒濕邪侵入人體的筋骨、關(guān)節(jié)，形成痹證，如果外在的痹證久病入絡(luò)，損傷正氣，或者失治、誤治，導(dǎo)致痹證不已，則內(nèi)可傳入相合的臟腑，導(dǎo)致臟腑的痹證。皮痹不已，則內(nèi)傳入肺，發(fā)生肺痹；可見，風(fēng)濕免疫性疾病繼發(fā)肺纖維化，主要是因為久病不已，臟腑虛損。所以，在繼發(fā)性肺間質(zhì)病的患者治療過程中，要注重扶助正氣。該患者有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年，2月來因為咳嗽、喘息，經(jīng)檢查診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化?；颊咚赜斜宰C病史，乃由外感風(fēng)寒濕邪，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，氣血運(yùn)行受阻，脈絡(luò)不通而致；久病不愈，損傷正氣，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，肺氣上逆則生咳嗽；氣陰不足，津液不能滋潤咽喉，故口干口渴，咽干咽癢；金不生水，日久腎氣亦虛，氣失攝納，故喘息氣短。治以補(bǔ)肺益腎，養(yǎng)陰生津，通絡(luò)開痹。方用補(bǔ)肺湯加減，方中生黃芪、太子參益氣健脾，氣陰雙補(bǔ)；熟地黃、五味子滋補(bǔ)腎陰，填精補(bǔ)髓，斂肺止咳；靈芝、紅景天入肺腎經(jīng)，可補(bǔ)肺益腎；浙貝母、穿山龍清熱散結(jié)、化痰通絡(luò)；忍冬藤、雞血藤、赤芍、合歡皮清熱解毒、活血通絡(luò)；南沙參、蘆根滋陰潤肺；女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎，滋陰降火；蘇梗和降胃氣，合方補(bǔ)益肺腎之氣，滋養(yǎng)肺腎之陰，解毒散結(jié)，通絡(luò)開痹，標(biāo)本兼顧，收效明顯。

4 討論

古典醫(yī)籍中以補(bǔ)肺湯命名的方劑有十余首，見于《張氏醫(yī)通》《圣濟(jì)總錄》《永類鈐方》等著作，均以補(bǔ)肺益氣、潤肺養(yǎng)陰、止咳化痰、降氣平喘等為立法而處方。當(dāng)代臨床實(shí)踐與臨床教學(xué)中，運(yùn)用最為廣泛的當(dāng)屬出自元朝《永類鈐方》的補(bǔ)肺湯。原方見于《永類鈐方·卷第十六·癆瘵 骨蒸 五心煩熱 血風(fēng)勞氣》[5]，方由桑白皮、熟地黃各二兩，人參、紫菀、黃芪、五味子各一兩組成，主治勞嗽，其組方特點(diǎn)在于肺腎雙補(bǔ)，無論是肺虛在先，引起腎虛，還是腎虛在先，繼而肺虛，都可以使用，合方肺腎雙補(bǔ)，使金水相生、金水互生，易于收效。

清代《張氏醫(yī)通·卷十五》[6]的補(bǔ)肺湯處方為：黃芪、鼠粘子各一錢，阿膠八分，馬兜鈴、甘草各五分，杏仁(去皮尖)七枚，桔梗七分，糯米一撮。水煎溫服。功能主治：氣虛痘毒乘肺，咳嗽不已。本方重用黃芪補(bǔ)益肺氣；阿膠、馬兜鈴潤肺止咳；杏仁、桔梗宣肺降氣；鼠粘子即牛蒡子，利咽化痰；甘草、糯米調(diào)藥和胃，主治氣虛咳嗽，病位主要在肺，以補(bǔ)肺宣肺止咳為主。

《圣濟(jì)總錄·卷四十八》[7]的補(bǔ)肺湯組成為：五味子一兩，白石英、鐘乳各三兩，竹葉、橘皮、桑白皮各二兩，杏仁(去皮尖，炒、研)一兩半，白茯苓(去黑皮)、紫菀(去苗土)、桂(去粗皮)、款冬花各一兩，紫蘇子(炒)、麥門冬(去心，焙)各二兩，人參二兩。每服三錢匕，以水一盞半，加大棗二枚(劈)，糯米半匙，生姜一棗大，同煎至一盞，去滓，溫服。主治：肺氣不足，咳逆短氣，寒從背起，口中含霜雪，語無音聲而渴，舌本干燥，甚者咳唾膿血。本方以人參補(bǔ)氣，白石英、石鐘乳、肉桂溫陽，重鎮(zhèn)潛陽，杏仁、蘇子、紫菀、款冬花下氣止咳，主治氣虛咳嗽，病位主要在肺，以補(bǔ)肺溫陽為主。

三方均有補(bǔ)益肺氣的功用，補(bǔ)益藥物同為黃芪、人參，《永類鈐方》補(bǔ)氣作用最強(qiáng)，方中共用黃芪、人參；其他二方均為單用黃芪或者人參。同時，《永類鈐方》還配合應(yīng)用熟地黃、五味子，既可肺腎雙補(bǔ)，又意在先安未受邪之地，寓意未病先防。

肺與腎的生理關(guān)系主要體現(xiàn)在氣與水的生成、運(yùn)行和敷布。在氣方面，肺主呼氣，腎主納氣。肺主人體的呼吸運(yùn)動，需要腎的納氣來協(xié)助。腎氣充盛，才能通過肺的肅降功能，將吸入之氣下納于腎。正如明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰“肺虛則少氣而喘”[8]，若久病遷延，由肺及腎，則肺腎俱虛。或勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，根本不固，使氣失攝納，出多入少，則“真元耗損，喘生于腎氣之上奔”。在水方面，肺主肅降而通調(diào)水道，通過肺的宣發(fā)和肅降功能，將在上之水精布散到全身各個組織器官，濁液下輸于腎而入膀胱，共同參與對水液代謝的調(diào)節(jié)。兩者又體現(xiàn)在陰液的互相資生，肺金腎水，金能生水，水能潤金。

可見，《永類鈐方》補(bǔ)肺湯的組方原則切合多種慢性肺系疾病遷延不愈、肺腎兩虛、腎不納氣的病機(jī)，故以補(bǔ)肺湯為基礎(chǔ)加減組方治療，易于收效。臨床應(yīng)用時，常以太子參易人參，取太子參氣陰雙補(bǔ)之效，與黃芪配伍，益氣養(yǎng)陰，固表止汗，補(bǔ)肺益脾，二者同為補(bǔ)氣要藥，二藥合用，走守兼顧，益陰扶陽，鼓舞中氣，強(qiáng)心助肺；熟地黃滋補(bǔ)腎陰，以助納氣平喘；五味子酸溫而潤，斂肺滋腎；紫菀溫肺下氣，止咳化痰；桑白皮清肺降氣。合方補(bǔ)益肺腎，溫而不燥，滋而不膩，可長期服用，臨床療效顯著。