徐翔 倪青

糖尿病前期(prediabetic state)是指血漿葡萄糖測(cè)定值介于正常與糖尿病之間的狀態(tài)，包括空腹葡萄糖受損(impaired faired glucose，IFG)和葡萄糖耐量減低(impaired glucose tolerance，IGT)兩種狀態(tài)的單獨(dú)或同時(shí)存在，又稱糖調(diào)節(jié)受損狀態(tài)(impaired glucose regulation，IGR)[1]。糖尿病前期是2型糖尿病的極高危狀態(tài)，2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織完成的中國(guó)近十萬成年人流行病學(xué)調(diào)查，估算糖尿病前期患病率為50.1%[2]，糖尿病的年轉(zhuǎn)化率在10%左右[3]。在此階段進(jìn)行采取生活方式調(diào)攝和藥物治療等手段積極干預(yù)，可改善胰島素抵抗，逆轉(zhuǎn)血糖異常狀態(tài)，延緩糖尿病前期向2型糖尿病進(jìn)展，降低2型糖尿病的發(fā)病率。西醫(yī)對(duì)糖尿病前期治療具有局限性，而中醫(yī)中藥可從整體上調(diào)節(jié)臟腑功能，改善內(nèi)環(huán)境，從而改善胰島素抵抗及糖脂代謝水平。

1 從肝論治理論基礎(chǔ)

糖尿病前期的中醫(yī)病因病機(jī)不外先天后天兩大因素。先天稟賦不足，后天調(diào)攝失節(jié)，臟腑功能失衡，均可導(dǎo)致發(fā)病?！鹅`樞·本臟》：“肝脆則善病消癉易傷?！薄鹅`樞·五變》：“怒氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簟D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！闭撌隽颂悄虿∏捌谂c肝臟的密切關(guān)系。劉完素在《三消論》中指出：“消渴者……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴?！薄杜R證指南醫(yī)案》也提出“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”，說明了情志失調(diào)、五志過極、化熱傷津的過程。

筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，與津液疏布關(guān)系密切，對(duì)消渴的發(fā)生有著密切的關(guān)系。情志不遂，肝郁氣滯，橫克脾土，脾失健運(yùn)，水谷精微不能化生轉(zhuǎn)輸全身；肝郁日久化火，木火刑金，灼傷肺陰，津液被耗，而致上消；肝火犯胃，灼傷胃中津液，以致胃陰不足，消谷善饑，發(fā)為中消；郁久化熱，陰液暗耗，肝陰不足，腎受其累，陰虛內(nèi)熱，發(fā)為下消。肝主藏血，久郁不疏或氣郁化火灼傷津液，均可導(dǎo)致瘀血形成，進(jìn)而引起多種并發(fā)癥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到肝臟通過糖原分解與糖異生來維持機(jī)體正常葡萄糖水平，是胰島素抵抗的重要靶器官[4]，通過調(diào)節(jié)胰島素釋放和肝臟的氧化應(yīng)激水平可改善肝臟的糖脂代謝和胰島素抵抗[5]。研究也證實(shí)，情緒及壓力可影響糖代謝水平，其機(jī)制可能與自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌使胰高血糖素分泌增加有關(guān)[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)為，糖尿病前期以“郁”為主，因“郁”而生熱，漸至正氣不足，進(jìn)入虛損階段[7]，從肝論治糖尿病前期已為大多數(shù)醫(yī)家所認(rèn)可[8-9]。故在糖尿病前期的治療中，從肝論治對(duì)于改善胰島素抵抗具有重要意義。臨床上糖尿病早期以肝氣不疏、肝郁化火、肝膽濕熱等實(shí)證為主，隨病程進(jìn)展，漸至陰虛、血瘀、肝陽(yáng)上亢、肝腎不足等本虛標(biāo)實(shí)之證。在臨床治療上要“以疏為要，清不離疏，補(bǔ)亦不離疏，達(dá)到氣機(jī)條達(dá)，體陰用陽(yáng)，五臟安和”的目的，使肝氣得疏，肝血得養(yǎng)，氣機(jī)條達(dá)，脾升胃降，腎藏肺降，升降有序，氣血津液輸布正常，改善身體內(nèi)環(huán)境，減輕胰島素抵抗，從而達(dá)到恢復(fù)糖代謝平衡的目的[10]。

2 從肝論治七法

2.1 疏肝氣，調(diào)暢氣機(jī)

肝性喜條達(dá)而惡抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，以致肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，津液代謝失常，治療當(dāng)以疏肝理氣健脾為主，《素問·至真要大論篇》云“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致平和”。以四逆散為基礎(chǔ)方加減，用藥當(dāng)以柴胡、枳實(shí)、香附、郁金等理氣藥為主，配伍白芍等養(yǎng)陰柔肝之藥，防行氣太過而傷肝陰。見肝木克土者，適當(dāng)加炒白術(shù)、茯苓、陳皮等健脾之藥和中焦、暢氣機(jī)；兼見肝胃不和之吐酸者，可用左金丸化裁。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)四逆散煎劑(柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草)能夠降低肝臟11β-羥基類固醇脫氫酶I型(11β-HSD1)的表達(dá)，改善大鼠胰島素抵抗、降低空腹血糖[11]。除用藥外，應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其正確認(rèn)識(shí)糖尿病的發(fā)生發(fā)展，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 清肝熱，清中降火

情志不暢，肝郁日久而化火，氣火內(nèi)灼，肝火犯胃，引起中焦火盛，灼傷胃陰，故見多食易饑之中消之癥。對(duì)肝郁化火者當(dāng)以丹梔逍遙散加減，肝胃郁熱則以大柴胡湯為主方以清肝火、瀉肝熱，藥物如柴胡、黃芩、枳實(shí)、大黃、丹皮、梔子、半夏等。仝小林院士認(rèn)為，對(duì)于糖脂代謝異常以腹型肥胖為特點(diǎn)、中滿內(nèi)熱為核心病機(jī)，大柴胡湯具有開郁清熱、通腑瀉濁的作用[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究的結(jié)果顯示，用大柴胡湯可有效改善糖尿病前期患者血液流變學(xué)指標(biāo)，調(diào)節(jié)其血脂及血糖的水平，從而改善其糖代謝的狀況[13]。

2.3 養(yǎng)肝血，滋陰清熱

情志不遂日久，氣郁化火傷陰，或先天腎精不足，腎陰虧虛，乙癸同源，水不涵木，以致肝血虧虛。肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，肝血不足，則臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，出現(xiàn)功能失調(diào)?！杜R證指南醫(yī)案》提出：“三消一證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已?！爆F(xiàn)代研究也認(rèn)為，陰虛內(nèi)熱是糖尿病的基本病機(jī)，養(yǎng)陰清熱亦是治療消渴病的重要治法[14]，故在治療上偏陰虛者以杞菊地黃湯為主，偏血虛者以當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主。伴有情志不遂者，可酌加疏肝理氣之藥如薄荷、佛手等；陰虛內(nèi)熱者較重者，可酌加清熱養(yǎng)陰之百合、生地黃、麥冬等藥。研究證實(shí)養(yǎng)陰清熱法可有效降低胰島素抵抗、增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性，其機(jī)制可能與改善炎癥環(huán)境有關(guān)[15]。

2.4 平肝陽(yáng)，滋陰降逆

老年患者年老腎虧，或情志素來抑郁，化火傷陰，而致肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)。肝體陰而用陽(yáng)，陰虛于下，則陽(yáng)亢于上，上實(shí)下虛，故見肝陽(yáng)上亢之證，肝陽(yáng)獨(dú)亢，又易耗傷真陰，形成惡性循環(huán)。治療當(dāng)以平肝潛陽(yáng)為法，方以天麻鉤藤飲為主，藥用天麻、鉤藤、石決明、桑寄生、首烏藤、黃芩等平肝息風(fēng)，補(bǔ)益肝腎；若漸覺肢體不利、平素眩暈顛仆，則以鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯鎮(zhèn)肝息風(fēng)，導(dǎo)血下行；若陰虛風(fēng)動(dòng)，手足肌肉瞤動(dòng)，酌加鱉甲、牡蠣、龜板等育陰潛陽(yáng)之藥。此法多運(yùn)用于高血壓合并糖耐量受損，原發(fā)性高血壓是2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，故在前期控制血壓、血糖可避免糖尿病前期向糖尿病轉(zhuǎn)化。

2.5 通肝絡(luò)，活血化瘀

素日情緒不暢，或因久病不愈，肝郁氣滯，氣滯則血行不暢，久而化瘀，瘀阻脈絡(luò)。氣滯日久而生瘀血，故在疏理肝氣的同時(shí)應(yīng)酌加行氣活血藥如當(dāng)歸、赤芍、丹參等藥，延緩疾病進(jìn)展，以防消渴變證。祝諶予教授提出糖尿病血瘀證的治法，認(rèn)為血脈郁滯是糖尿病的基本病機(jī)?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，瘀血是糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要病理因素，血瘀證貫穿消渴病始終。消渴日久，脈絡(luò)瘀阻，可致多種并發(fā)癥的發(fā)生[16]，運(yùn)用活血化瘀法，能有效改善全血及血漿黏度、微循環(huán)障礙及血清炎癥指標(biāo)，是臨床的重要治法[17]。

2.6 暖肝陽(yáng)，溫經(jīng)散寒

或因寒邪侵犯肝經(jīng)，或有先天腎陽(yáng)不足，累及肝陽(yáng)虛衰，以致寒凝肝經(jīng)、下焦虛寒之證。治療當(dāng)以暖肝溫經(jīng)為主，方用暖肝煎或吳茱萸湯加減，藥如吳茱萸、烏藥、枸杞、小茴香、烏藥、沉香等暖肝溫經(jīng)，散寒行氣導(dǎo)滯，則寒凝得散，肝氣得舒。下焦虛寒，寒凝肝經(jīng)常伴有腎陽(yáng)不足，兼有腰膝酸冷者，可加溫補(bǔ)腎陽(yáng)之肉桂，兼有脘腹脹滿，不欲飲食者，可加干姜、砂仁、木香等溫中和胃。現(xiàn)代藥理研究表明吳茱萸中成分吳茱萸次堿能減輕糖尿病模型大鼠炎癥反應(yīng)，改善糖脂代謝[18]，而肉桂可以增加2型糖尿病大鼠肝糖原、肌糖原儲(chǔ)存量，從而提高外周組織對(duì)葡萄糖的利用，改善2型糖尿病大鼠的胰島素抵抗[19]。

2.7 瀉肝濁，化濕導(dǎo)滯

飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，釀濕生熱，蘊(yùn)結(jié)肝膽，或外感濕熱之邪，犯于肝經(jīng)，以致肝經(jīng)濕熱。治療當(dāng)以清利肝膽濕熱為主，方以龍膽瀉肝湯加減，藥用龍膽草、黃芩、柴胡、梔子、車前子、當(dāng)歸、生地黃等。肝經(jīng)濕熱常與脾虛濕盛并見，因脾之運(yùn)化水濕失常，以致濕濁下注，郁于肝經(jīng)，久而化熱，故在瀉肝經(jīng)濕熱的同時(shí)應(yīng)注意脾之健運(yùn)功能，加適當(dāng)健脾化濕之藥，防止苦寒傷脾。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，茵陳蒿湯可減輕大鼠胰島素抵抗，明顯降低空腹及餐后血糖[20]。肝膽濕輕而熱較重者，可加黃連增強(qiáng)瀉火之力；濕盛熱輕，可合四妙丸化裁增強(qiáng)利濕之功；若濕熱黃疸，可酌加茵陳、大黃利濕邪熱。

3 驗(yàn)案舉例

患者，男，41歲，初診日期2019年1月?；颊?月前體檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.7 mmo/L，后于宣武醫(yī)院行糖耐量試驗(yàn)示空腹血糖6.88 mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖9.49 mmol/L，診斷為糖耐量異常，未服用降糖藥?，F(xiàn)癥：口干口苦，怕熱多汗，情緒急躁易怒，納可，眠欠佳，大便干，小便黃。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。身高175 cm，體重75 kg。西醫(yī)診斷：糖尿病前期。中醫(yī)診斷：脾癉病，肝郁化火證。治以疏肝清熱，方以丹梔逍遙散加減，處方：牡丹皮10 g、炒梔子10 g、柴胡15 g、炒枳殼10 g、地骨皮30 g、茵陳30 g、白茅根30 g、赤芍15 g、當(dāng)歸6 g、丹參15 g、葛根30 g、天花粉30 g，14劑，水煎服，日一劑。囑患者保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，按時(shí)作息。二診時(shí)晨起稍有口苦，余癥已不明顯。舌淡，苔薄白，脈弦滑。自測(cè)空腹血糖在7 mmol/L以下，餐后兩小時(shí)血糖7～8 mmol/L之間。遂于上方基礎(chǔ)上調(diào)整用藥。此后門診隨診，未訴明顯不適，血糖控制穩(wěn)定。

按 此病以疏肝理氣，清肝瀉火為治法，以丹皮、梔子清瀉肝火，柴胡、枳殼疏理肝氣，茵陳以除肝膽之郁結(jié)之熱，且能芳香透脾，配伍白茅根，使熱從小便而出；以地骨皮清熱而不傷陰，防木火刑金，赤芍、丹參涼血活血，當(dāng)歸活血兼補(bǔ)血，既防肝郁氣滯日久而血瘀，又防肝陰暗耗而肝血不足；天花粉、葛根養(yǎng)陰生津而不滋膩，以止肝熱耗傷陰液。從肝論治糖尿病前期以調(diào)暢氣機(jī)為基礎(chǔ)，因氣機(jī)不暢而衍生出其他變證如濕熱、瘀血、痰濁亦需兼顧。在治療上需兼顧肝臟與其他臟腑之間的關(guān)系，通過對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律的把握和臨床辨證，精當(dāng)用藥，辨證與辨病相結(jié)合，才能獲得更好的臨床療效。