王明珠 馬俊 馬華安

小兒鼾癥，又稱(chēng)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)，是指兒童睡眠時(shí)上氣道阻塞引起的通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和呼吸運(yùn)動(dòng)異常，部分伴有呼吸暫停，而導(dǎo)致夜寐打鼾、生長(zhǎng)發(fā)育緩慢、心肺功能異常，部分可能導(dǎo)致神經(jīng)損害、傳導(dǎo)性耳聾、顏面發(fā)育畸形及行為異常等不良后果[1]。根據(jù)其主要癥狀多歸屬于中醫(yī)“鼾眠”的范疇[2]。其臨床發(fā)病率高，病程較久，對(duì)患兒及家屬造成一定程度的困擾。陳國(guó)豐教授師從國(guó)醫(yī)大師干祖望，深得干老先生真?zhèn)鳎钟兴氖嗄曦S富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療小兒鼾癥方面頗有心得，筆者有幸跟隨陳師抄方，臨床上陳師多以痰凝氣滯為核心，分期論治。主要分為初期的體虛受邪，中期的痰濕蘊(yùn)結(jié)以及終末期的痰氣交阻，在此三個(gè)階段，又分別治以補(bǔ)益肺脾，固表祛邪，健脾化濕，溫陽(yáng)利水及健脾化痰，行氣導(dǎo)滯，臨床效果甚佳，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 陳國(guó)豐認(rèn)為本病核心病機(jī)為痰凝氣滯

古文獻(xiàn)中，打鼾癥狀描述最早見(jiàn)于《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》：“鼾，鼻息有聲也?！痹谠缙?，打鼾僅是作為疾病的一種伴隨癥狀而出現(xiàn)。而首次明確地將“鼾癥”作為一個(gè)獨(dú)立的病證而提出則是在巢元方的《諸病源候論》中“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也”，自此后世醫(yī)家才逐漸將“鼾癥”作為一種獨(dú)立存在的病癥來(lái)論治。因鼾癥作為一個(gè)獨(dú)立的病證被系統(tǒng)論治的時(shí)日尚早，故目前中醫(yī)臨床上對(duì)于其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及分型論治尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

阮巖教授認(rèn)為小兒鼾眠病的主要病機(jī)為肺脾氣虛、痰聚清竅，辨證用藥時(shí)應(yīng)扶正兼顧祛邪，采用四君子湯合蒼耳子散加減以益氣健脾及芳香通竅，同時(shí)根據(jù)兼癥酌情選用化痰、活血、補(bǔ)腎等中藥[3]。王仁忠教授認(rèn)為本病主要病機(jī)為痰瘀互結(jié)、肺脾氣虛，當(dāng)治以化痰散結(jié)，活血祛瘀，同時(shí)注重宣肺益氣健脾，方選四君子湯和消瘰丸加減[4]。王士貞教授則認(rèn)為小兒鼾眠多因肺脾氣虛，兼腎氣不足所致，常夾濕夾痰，為虛中夾實(shí)之證[5]。羅海清等[6]認(rèn)為本病病機(jī)多為肺脾氣虛、痰瘀互結(jié)，采用補(bǔ)氣化痰、散結(jié)消腫之法治療。鄧健等[7]認(rèn)為肺脾兩虛、水濕運(yùn)化異常，痰濁內(nèi)生，困于鼻咽而致氣流受阻是本病的病機(jī)，治療原則為補(bǔ)肺益氣、健脾通竅、祛痰降濁，采用補(bǔ)肺健脾通竅湯治療。

陳師多將小兒鼾癥病因病機(jī)歸為痰凝氣滯。小兒多形體未豐，又稟賦異常，在多重因素的影響之下極易發(fā)為本病。陳師認(rèn)為本病從一方面來(lái)看，小兒脾氣虛弱，脾運(yùn)化失職，水濕停聚中焦，日久便極易生痰濕，濕為重濁之邪，故傷人最易流滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢。另一方面，濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣主動(dòng)，陽(yáng)氣不足則使得氣機(jī)升降失調(diào)。再加上現(xiàn)在生活條件改善，小兒多食肥甘厚味，而脾胃運(yùn)化水谷之力不及，以至于食滯胃腸，日久郁而化火，內(nèi)火熏蒸津液則更加重體內(nèi)濕濁停聚，最終形成一派痰氣交阻之象。痰濕積聚，氣機(jī)不暢，致使小兒呼吸難暢，通氣受阻而寐之不安，呼出有聲，發(fā)為小兒鼾眠。

2 陳國(guó)豐認(rèn)為本病病程演變?yōu)轶w虛受邪—痰濕蘊(yùn)結(jié)—痰氣交阻

2.1 初期——體虛受邪

小兒形體未豐，肺脾兩臟成而未全，全而未壯，而致防御外邪之力減弱，氣血津液固攝無(wú)力，臟腑功能失調(diào)。先天稟賦不足，則臟氣未充，肺脾之氣不足，極易感受外邪，蘊(yùn)生痰濕。體虛受邪多為本病的初始階段，若在此時(shí)用藥得當(dāng)，多7劑藥下顯效。但臨床上此階段患者實(shí)屬少見(jiàn)，常因診療不及時(shí)而演變?yōu)樘禎裉N(yùn)結(jié)。

2.2 中期——痰濕蘊(yùn)結(jié)

痰濕為人體水濕代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，其形成多因外感六淫，或七情內(nèi)傷，或飲食不節(jié)等，以致臟腑機(jī)能失調(diào)，氣化不利，而導(dǎo)致水液運(yùn)行障礙，津液停聚。痰濕即為標(biāo)實(shí)之邪，多為本病發(fā)展的中期階段，著重健脾化濕，此階段方14劑也可見(jiàn)效。若在此階段仍未得到有效治療則會(huì)演變?yōu)樽罱K階段，即痰氣交阻。

2.3 終期——痰氣交阻

體內(nèi)痰濕過(guò)盛，濕性黏滯，則阻滯氣機(jī)。又因濕為重濁之邪，易停滯于臟腑，致使氣機(jī)升降失調(diào)。氣的推動(dòng)功能減弱又導(dǎo)致水濕運(yùn)化不利，周而復(fù)始，日久則成痰凝氣滯，氣道不暢，臨床上便發(fā)為鼾眠。痰氣交阻則為本病病機(jī)的最終演變，臨床上患兒多見(jiàn)此期。本虛日久，標(biāo)實(shí)膠著，實(shí)為難治。陳師多選方二陳湯合三子養(yǎng)親湯，再臨證加減，藥進(jìn)1月多可顯效。

3 陳國(guó)豐對(duì)于病程演變各階段辨證論治的經(jīng)驗(yàn)

3.1 體虛受邪當(dāng)治以補(bǔ)益肺脾，固表祛邪

《素問(wèn)·金匱真言論篇》言：“夫精者，身之本也?！比梭w之精化生元?dú)?，又在肺、脾的共同作用下吸納水谷之氣及自然界的清氣匯總為一身之氣。精氣充盛則臟腑充盈，全身組織官竅得到精氣的濡養(yǎng)，各種生理機(jī)能得以正常發(fā)揮。肺主氣司呼吸，朝百脈，主治節(jié)；脾氣上升，主升清，又能運(yùn)化水濕，故肺脾氣虛則全身氣機(jī)失暢，內(nèi)生痰濕。治當(dāng)補(bǔ)益肺脾，固表祛邪。用藥方面，若肺氣虧虛，常有短氣喘促，懶言聲微，脈虛自汗者，常配伍黃芪、五味子、人參、黨參以補(bǔ)益肺氣；若脾氣虛衰而多見(jiàn)倦怠乏力，食欲不振，食少便溏者，常配伍白術(shù)、茯苓、甘草等以補(bǔ)益脾氣；肺氣虛，則衛(wèi)外不固，易受外邪侵?jǐn)_，若患兒近期外感風(fēng)寒，惡寒無(wú)汗，脈浮緊可加荊芥、防風(fēng)、桔梗以祛風(fēng)散寒；若外感風(fēng)熱，伴咳嗽，有黃痰，則加蟬蛻、牛蒡子、麻黃、苦杏仁以疏風(fēng)清熱，納氣平喘。

3.2 痰濕蘊(yùn)結(jié)當(dāng)治以健脾化濕、溫陽(yáng)利水

《素問(wèn)·至真要大論篇》述：“諸氣膹郁，皆屬于肺。諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！碧禎癖緸榕K腑機(jī)能失調(diào)之病理產(chǎn)物，但其生成之后又會(huì)反作用于人體。濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，濕阻中焦則脾胃升降失常，納運(yùn)失司，從而會(huì)影響肺、脾、腎等臟器的生理活動(dòng)，進(jìn)一步加重體內(nèi)的痰濕，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)。濕性重濁，易出現(xiàn)穢濁不清的分泌物和排泄物，停聚鼻部則發(fā)為涕，停聚肺部則發(fā)為有形之痰，從而阻塞鼻腔及咽喉，患兒呼吸不暢，則寐而鼾起。治當(dāng)健脾化濕，溫陽(yáng)利水。用藥方面，若濕濁內(nèi)阻，見(jiàn)脘腹痞滿(mǎn)、大便溏薄、舌苔白膩者，常配伍藿香、砂仁、麩炒白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、車(chē)前子等健脾化濕；若脾陽(yáng)不振，多見(jiàn)畏寒肢冷，可酌情加肉桂、淫羊藿等溫腎補(bǔ)脾。

3.3 痰氣交阻當(dāng)治以健脾化痰，行氣導(dǎo)滯

《諸病源候論》中提及：“人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也?！贝四擞蓺庹撝巍Ｓ种v：“其有肥人眠作聲者……肥人氣血沉厚……亦作聲?！狈嗜硕嗵禎?，痰濕結(jié)聚而致氣機(jī)不利，痰氣交阻而致夜寐有聲。若又因發(fā)病時(shí)往往病程較長(zhǎng)，久病易多痰多瘀血，又進(jìn)一步導(dǎo)致氣機(jī)不利，通調(diào)失司，治節(jié)無(wú)權(quán)，從而加重病情。治當(dāng)健脾化痰，行氣導(dǎo)滯。用藥方面，則重用白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、半夏、浙貝母、桑白皮、葶藶子以健脾化痰，運(yùn)化水濕；郁金、蘇子、木香、沉香曲以疏肝理氣，行氣導(dǎo)滯；若痰濕日久則化火則凝為痰核，臨床上表現(xiàn)為雙側(cè)扁桃體和(或)腺樣體肥大，陳師多認(rèn)為是濕熱痰濁之象，加山慈菇及錦燈籠清熱化痰利咽。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，9歲，夜寐打鼾反復(fù)1年，近期因感冒癥狀加重。有“過(guò)敏性鼻炎”病史。體重45 kg，身高120 cm?？滔拢阂姑麓蝼楸餁?，張口呼吸，偶有憋醒，打噴嚏時(shí)作，鼻癢，鼻涕不多，伴咽干咽癢，無(wú)咳嗽咯痰，納寐可，小便調(diào)，大便黏膩。查體：患兒鼻腔黏膜色淡紅，雙下甲稍水腫，鼻腔見(jiàn)少許黏性分泌物。咽黏膜稍充血肥厚，左側(cè)扁桃體2度，右側(cè)扁桃體3度。舌質(zhì)紅，苔偏黃稍膩，脈細(xì)弦。辨證：痰氣交阻。處方：陳皮6 g、法半夏6 g、茯苓6 g、浙貝母10 g、炒白術(shù)15 g、紫蘇子10 g、萊菔子6 g、白芥子6 g、山慈菇6 g、錦燈籠6 g、黑大豆衣10 g、甘草3 g，14劑，水煎服。二診時(shí)患兒家長(zhǎng)訴，服藥1周后，患兒夜寐呼聲明顯減輕，憋氣頻率明顯減少，鼻癢咽癢減輕，但服藥12天時(shí)不慎又感風(fēng)寒，鼻癢打噴嚏癥狀加重，流清水樣鼻涕，后夜寐打鼾癥狀稍有加重，但較藥前仍有減輕，夜寐時(shí)汗出較多。查體：患兒鼻腔黏膜色淡白，雙下甲水腫較前稍重，鼻腔見(jiàn)少許儲(chǔ)涕，咽后壁黏膜充血較前稍減，左側(cè)扁桃體1度，右側(cè)扁桃體2度。舌質(zhì)淡，苔薄白稍膩，脈細(xì)。處方：黃芪15 g、防風(fēng)6 g、荊芥6 g、辛夷6 g、白芷6 g、炒白芥子10 g、炒白術(shù)10 g、癟桃干10 g、山慈菇6 g、法半夏6 g、浙貝母10 g、炒蘇子10 g、甘草3 g，14劑，水煎服。三診時(shí)患兒自覺(jué)打噴嚏流鼻涕癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咽干咽癢已除，納少，大便偏稀?；純杭议L(zhǎng)訴夜寐打鼾癥狀較前明顯減輕，憋氣不顯，夜寐多汗較前好轉(zhuǎn)。檢查見(jiàn)：鼻腔黏膜淡紅，雙下甲腫脹已消，鼻腔通暢，未見(jiàn)明顯分泌物。咽后壁黏膜淡紅，雙側(cè)扁桃體1度。舌質(zhì)淡紅，苔薄白稍膩，脈細(xì)。處方：法半夏10 g、陳皮6 g、茯苓10 g、桑白皮10 g、浙貝母10 g、炒蘇子6 g、肉桂3 g、炒白術(shù)15 g、黃芪15 g、甘草3 g。

按 患兒體型偏胖，肥人易內(nèi)生痰濕，又因患兒平素嗜食甘甜油膩，故痰濕積聚日久，郁而化熱，上熏咽喉結(jié)聚喉部，從而導(dǎo)致雙側(cè)扁桃體肥大，堵塞呼吸道，而呼之有聲；小兒脾氣虧虛，難以運(yùn)化水濕，導(dǎo)致濕濁困脾，脾陽(yáng)不升，又因濕濁下侵而致大便黏膩。結(jié)合患兒舌脈，可辨證為“痰氣交阻”，當(dāng)治以“祛濕化痰，行氣導(dǎo)滯”，用二陳湯加浙貝母、白芥子健脾化痰；蘇子、萊菔子、黑大豆衣等藥行氣導(dǎo)滯；山慈菇、錦燈籠以清熱化痰利咽；甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患兒痰濕稍除，但復(fù)感風(fēng)寒，過(guò)敏性鼻炎加重，從而導(dǎo)致雙下甲腫脹，堵塞鼻腔，夜寐呼吸不暢，從而導(dǎo)致憋氣、張口呼吸等癥狀。故現(xiàn)階段應(yīng)以“補(bǔ)益肺氣，解表祛邪”為主，兼以健脾祛濕之藥。故加防風(fēng)、荊芥以祛邪；黃芪、癟桃干以益氣固表止汗；辛夷、白芷通利鼻竅。三診時(shí)，外感風(fēng)邪已除，病情明顯好轉(zhuǎn)，但體內(nèi)痰濕久積，非一時(shí)之功可除，又因患兒初愈，正氣尚虛，又正值寒冬，故此時(shí)應(yīng)以“益氣健脾，溫陽(yáng)利水”為主，故加肉桂溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)鞏。囑其避風(fēng)寒，調(diào)飲食，多食慈菇、芋頭等食物，多運(yùn)動(dòng)，少食油甘厚味，則病愈有望。

5 關(guān)于小兒鼾癥的討論與總結(jié)

5.1 西醫(yī)對(duì)于治療小兒鼾癥的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)方面認(rèn)為，打鼾是因睡眠時(shí)上呼吸道松弛、塌陷，舌根后墜，或咽扁桃體(即腺樣體)、扁桃體肥大而致上呼吸道狹窄，致使咽腔軟組織顫動(dòng)而發(fā)聲[8]。有研究表明：腺樣體肥大和扁桃體肥大是引起兒童鼾癥的最主要病因[4]。正常情況下腺樣體在6～10歲達(dá)到最大，在13歲之后會(huì)退化，18歲后基本會(huì)消失[9]。目前扁桃體、腺樣體手術(shù)治療小兒鼾癥有效率可達(dá)90%[10]。但現(xiàn)大部分患兒家屬并不接受手術(shù)治療，一方面是因?yàn)楸馓殷w和腺樣體在兒童時(shí)期具有免疫作用，予以切除后會(huì)增加患兒上呼吸道感染的幾率[11]。另一方面，在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)需要在全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷，故其更傾向于選擇保守療法。

5.2 針對(duì)引起鼾癥的具體原因及治療

陳師認(rèn)為中藥治療小兒鼾癥的療效是值得肯定的，且患兒家屬接受度較高，服幾天藥即能見(jiàn)到鼾聲明顯減輕或消失，但腺樣體及扁桃體無(wú)改變，而需要一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的治療，要求要標(biāo)本兼治，更重要是針對(duì)引起鼾癥的具體原因及疾病的治療。如過(guò)敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。陳師對(duì)這些疾病的治療，能以辨證施治。對(duì)于單純性腺樣體肥大引起鼾癥，陳師重點(diǎn)以化痰消腫，常用三子養(yǎng)親湯、浙貝母、白芷、山慈菇，甚用乳香、沒(méi)藥；若是扁桃體腫大為主，一是控制反復(fù)發(fā)作，二是常投經(jīng)驗(yàn)用藥，如錦燈籠、土牛膝。治療本病應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益肺脾之氣，健脾化痰，根據(jù)患兒病情遷延的各個(gè)階段及兼證不同臨床靈活選方用藥，方得取效。

5.3 病情遷延過(guò)程出現(xiàn)的伴隨癥狀的經(jīng)驗(yàn)用藥

陳師云：“選方用藥萬(wàn)不可頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，一定要統(tǒng)籌患者所描述及自己觀(guān)察到的所有癥狀并從中提取有效信息，再根據(jù)舌脈，準(zhǔn)確辨證，選一個(gè)基礎(chǔ)方，在此基礎(chǔ)上針對(duì)患兒的伴隨癥狀酌情加減，方可見(jiàn)效?！惫赎悗熢谂R床中用藥又應(yīng)根據(jù)患兒病情酌情加減，如：患兒熱象偏重，舌質(zhì)紅、苔黃、面紅赤，加天花粉、金銀花、連翹、黃芩以清熱；患兒食欲不振、大便偏稀，則加焦三仙；若患兒鼻竅不通，鼻黏膜潮紅，濁涕較多則加桑白皮、葶藶子、辛夷、白芷、魚(yú)腥草以清肅鼻竅；若有鼻黏膜淡白，雙下甲水腫，伴噴嚏、流清涕，多考慮因過(guò)敏性鼻炎導(dǎo)致水濕積聚鼻腔，則加黑大豆衣、紫草、茜草、旱蓮草以固表脫敏、宣暢氣道；患兒身熱多汗，但靜坐時(shí)手腳冰冷，多為寒熱錯(cuò)雜之象，加肉桂、牛膝，酌情加癟桃干或浮小麥；病程日久，則必有瘀象，可酌情加桃仁、紅花以活血化瘀。臨床上，只有準(zhǔn)確的根據(jù)患者病情變化選方用藥，才能取得一定成效。