張羽 呂行 王鑫

白塞病(Behcet disease，BD)是一種以血管炎為基本病理表現(xiàn)的慢性、復(fù)發(fā)性、全身性疾病，其臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)作的口腔和生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，隨著病情的發(fā)展，可累及關(guān)節(jié)、血管、消化道、神經(jīng)等全身多個系統(tǒng)[1]。其病因和發(fā)病機(jī)制至今尚不明確。白塞病最常見的臨床表現(xiàn)為口腔潰瘍，當(dāng)白塞病以消化道癥狀為主時，稱為腸白塞病[2]，腸道受累雖相比于口腔潰瘍和生殖器潰瘍較為少見[3]，但其不易確診。腸白塞病在臨床上的主要表現(xiàn)為腹痛，右下腹痛最為多見，鏡下表現(xiàn)多為消化道潰瘍，一般表現(xiàn)為較深的大潰瘍，潰瘍邊緣分明，常發(fā)的部位為終末回腸、盲腸和升結(jié)腸，一般為多發(fā)[4]。腸白塞病尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前主要依靠內(nèi)鏡表現(xiàn)及白塞病的系統(tǒng)表現(xiàn)來診斷[5]。治療方面，西醫(yī)常見的藥物有非甾體抗炎藥、秋水仙堿、沙利度胺、水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、干擾素等。但長期應(yīng)用西藥不良反應(yīng)大，并且停藥后易復(fù)發(fā)，治療較棘手。

周彩云教授是首都國醫(yī)名師房定亞教授繼承人，中國中醫(yī)科學(xué)院風(fēng)濕病科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥治療風(fēng)濕免疫疾病臨床工作三十余載，在運(yùn)用中醫(yī)辨證治療白塞病方面具有獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解及豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將周彩云教授運(yùn)用清熱解毒、健脾疏肝法治療腸白塞病經(jīng)驗介紹如下。

1 周彩云教授對腸白塞病的認(rèn)識

腸白塞病屬中醫(yī)“狐惑病”范疇，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》首提狐惑之名，“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”。指出狐惑病病名的由來以及其主證、治則。張仲景認(rèn)為狐惑病由濕熱蟲毒內(nèi)蘊(yùn)脾胃所致，濕熱熏蒸于上，則咽口部潰爛，濕熱下注，則二陰潰爛，治以清熱解毒燥濕為法，甘草瀉心湯主之?，F(xiàn)代醫(yī)家沈丕安[6]認(rèn)為，狐惑病的發(fā)病機(jī)制為濕熱瘀毒互結(jié)，久耗營陰，肝腎虛損，濕、熱、瘀、毒在本病的發(fā)生中起著重要的作用。周仲瑛[7]認(rèn)為狐惑病的主要病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虛、絡(luò)熱血瘀。夏中和[8]認(rèn)為白塞病口腔潰瘍?yōu)樾奈笩崾?、濕熱?nèi)蘊(yùn)、虛火上炎、營衛(wèi)不和、脾虛火逆、陽虛寒凝所致。綜合歷代醫(yī)家觀點，多認(rèn)為狐惑病的發(fā)生濕熱毒邪相關(guān)。故周彩云教授將狐惑病的病機(jī)總結(jié)為濕熱毒蘊(yùn)、肝郁脾虛。

1.1 濕熱是始發(fā)病因

周彩云教授認(rèn)為腸白塞病的起病多與濕熱密切相關(guān)，《金匱玉函要略輯義》云：“蝕是蝕爛之意，濕熱郁蒸所致，非蟲食喉及肛之謂也?！睓C(jī)體可外感濕邪，濕邪久蘊(yùn)致肝郁脾虛，脾虛運(yùn)化失常，津液輸布受阻，濕邪郁而化熱，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)生 ,影響臟腑氣機(jī)，累及心、腎，或濕熱體質(zhì)，過食肥甘，濕邪內(nèi)生，久病致臟腑虧虛。故周師認(rèn)為濕熱貫穿狐惑病全程，濕熱是狐惑病的重要致病因素。

1.2 濕熱毒蘊(yùn)為腸白塞病關(guān)鍵病機(jī)

濕熱日久蘊(yùn)毒，濕熱毒邪熏蒸肌膚，損傷脈絡(luò)發(fā)為“瘡”，如《景岳全書》所云：“口舌生瘡，固多由上焦之熱?！敝軒熣J(rèn)為其基本病理為血管炎癥；濕熱下注，則見二陰潰瘍；久病入絡(luò)，濕熱毒邪蘊(yùn)于四肢關(guān)節(jié)發(fā)為“關(guān)節(jié)痛”；熱毒循經(jīng)上擾，損傷清竅、眼部則表現(xiàn)為食物模糊、目赤腫痛；毒邪浸淫日久不除，將損傷臟腑經(jīng)絡(luò)等多臟器損害。故周師認(rèn)為濕熱毒蘊(yùn)在腸白塞病的病機(jī)中占主要地位。

1.3 肝郁脾虛為腸白塞病病機(jī)特點

周師認(rèn)為腸白塞病與肝、脾密切相關(guān)，濕熱毒邪久留，致機(jī)體氣機(jī)失調(diào)，中氣不升，濁氣不降，濕熱留滯于中焦致肝郁脾虛，中焦不運(yùn)，氣機(jī)郁閉日久生瘀損傷脈絡(luò)發(fā)為“瘡”，或情志不舒，或素體脾虛致肝郁脾虛，肝主輸泄水液，脾主運(yùn)化水液，津液運(yùn)行不暢內(nèi)生為濕，濕邪久郁生熱，濕熱毒邪循肝經(jīng)上蒸下注致目赤腫痛或發(fā)為瘡等。故周師認(rèn)為肝郁脾虛是腸白塞病的病機(jī)特點。

2 周彩云教授辨證結(jié)合分期論治腸白塞病

對于腸白塞病的治療，周師認(rèn)為應(yīng)當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合，抓住其濕熱毒蘊(yùn)、肝郁脾虛的關(guān)鍵病機(jī)，以“急則治標(biāo)，緩則治本”“初期清熱解毒，后期健脾疏肝”為法，主方選四妙勇安湯清熱解毒，活血止痛，合用參苓白術(shù)散健脾祛濕，再根據(jù)臨床癥狀靈活運(yùn)用藥物加減。

2.1 治療前期以清熱解毒為主

周師認(rèn)為狐惑病病程前期熱毒熾盛，潰瘍疼痛明顯者，治宜速祛濕熱毒邪，燥濕活血解毒療瘡。四妙勇安湯，首見于清代鮑相璈編撰的《驗方新編》，書中記載：“脫骨疽，此癥生手足各指，或生指縫。初生或白色痛極，或如粟米起一黃泡。其皮或如煮熟紅棗，黑色不退，久則潰爛，節(jié)節(jié)脫落，延至足背腿膝腐爛黑陷，痛不可忍……金銀花、元參各三兩，當(dāng)歸二兩，甘草一兩”，方中金銀花清熱解毒，為治療癰疽要藥，故重用為君藥；玄參清熱涼血，瀉火解毒，養(yǎng)陰散結(jié)，加強(qiáng)金銀花清熱解毒消癰之功效；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，通經(jīng)活絡(luò)，與玄參合用，養(yǎng)血滋陰而生新；生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，助金銀花清熱解毒，合玄參、當(dāng)歸養(yǎng)陰生津。該方為治療陽證瘡瘍之代表方，藥少量大力專，主治其熱毒熾盛者?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，四妙勇安湯具有顯著的抗炎作用，可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[9]。故結(jié)合臨床經(jīng)驗及現(xiàn)代藥理學(xué)研究，周彩云教授將四妙勇安湯作為前期治療腸白塞病的主方。

2.2 治療后期以健脾疏肝為主

腸白塞病主要表現(xiàn)為消化道潰瘍，周師認(rèn)為臨床應(yīng)注重緩解腸白塞病的臨床癥狀，本病源于肝郁脾虛日久生濕，濕熱毒邪傷絡(luò)發(fā)為瘡，故祛濕熱之毒后，主要應(yīng)當(dāng)注重健脾疏肝。在腸白塞病治療的后期，應(yīng)以健脾為主，方選參苓白術(shù)散健脾滲濕，方中人參、白術(shù)、茯苓共湊益氣健脾滲濕之效；配伍山藥、蓮子肉加強(qiáng)君藥益氣健脾的功效，兼能止瀉；砂仁醒脾和胃，行氣化滯；桔梗宣肺利氣，培土生金；甘草調(diào)和諸藥。該方藥性較為平和，是治療脾虛濕盛的常用方，有研究表明，參苓白術(shù)散聯(lián)合美沙拉嗪治療消化道潰瘍，療效大于單純使用西藥[10]。參苓白術(shù)散有健脾祛濕止瀉之功，有研究表明健脾、化濕、補(bǔ)益等中藥對腸黏膜生物屏障有調(diào)節(jié)作用，可改善消化道潰瘍的臨床癥狀[11]。酌情配伍郁金、柴胡等疏肝藥，即顧護(hù)肝脾，也防前期苦寒之藥傷及脾胃。

3 周彩云教授臨證用藥經(jīng)驗

3.1 臨證重視藥物的加減

周師認(rèn)為久病必致瘀，瘀血為腸白塞病的重要病理產(chǎn)物，故治療的過程均應(yīng)加以郁金、生地、赤芍等活血護(hù)絡(luò)。腸白塞病潰瘍在消化道，周師常合用烏貝散制酸止痛，促進(jìn)潰瘍愈合。當(dāng)運(yùn)用到臨床上時，應(yīng)注重辨病與辨證相結(jié)合，在其基礎(chǔ)上，辨證施治。濕重于熱而見口中黏膩，頭部昏沉者，加漢防己、生薏苡仁利水祛濕；熱毒熾盛而見毛囊炎，陰部潰瘍反復(fù)發(fā)作者，加苦地丁、苦參清熱解毒，用苦參清利下焦?jié)駸??！堕L沙藥解》有云：“《金匱》苦參湯，治狐惑蝕于下部者，以肝主筋，前陰者宗筋之聚，土濕木陷，郁而為熱，化生蟲蝕，蝕于前陰，苦參清熱而去濕，療瘡而殺蟲也。”故有外陰潰瘍者，苦參療效較為顯著；陰虛內(nèi)熱而見心煩、盜汗者，加生地、北沙參、石斛滋陰清熱，浮小麥、金櫻子固表止汗；合并葡萄膜炎者加赤小豆當(dāng)歸散清熱利濕，赤小豆消熱毒癰腫，當(dāng)歸辛溫散之，補(bǔ)血活血，使氣血各有所歸，合并關(guān)節(jié)痛者加白芍、威靈仙、豨薟草舒筋止痛；潰瘍嚴(yán)重聯(lián)合激素治療者，常合用知柏地黃丸加減對抗激素肥胖、脫發(fā)等不良反應(yīng)。

3.2 臨證善用甘草

在治療白塞病的過程中，周師經(jīng)常用到甘草這一味藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“甘草，味甘，平。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒”，此處的甘草并無生甘草、炙甘草之分，而周師對甘草的運(yùn)用，則強(qiáng)調(diào)需辨證使用生甘草、炙甘草?！侗静菥V目》中記載“生則微涼，味不佳，炙甘則溫”，已經(jīng)初步的告訴我們兩者的區(qū)分。生甘草藥性偏涼，能清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，多用于咽喉腫痛、癰疽瘡瘍以及解藥食物等眾毒，周師常用以甘草6 g用于白塞病辨證主要為熱盛者，加強(qiáng)清熱解毒之效，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，甘草中含有甘草次酸和黃酮類物質(zhì)，具有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用[12]，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，針對血壓低者，周師常用生甘草10 g助于升壓。炙甘草藥性偏溫，能補(bǔ)脾和胃，益氣復(fù)脈，多用于脾胃虛弱，倦怠乏力，腹瀉便溏，肺萎咳嗽者，現(xiàn)代研究表明甘草酸類和黃酮類物質(zhì)，是抗心律失常及抗?jié)冎械幕钚晕镔|(zhì)[13]，故周師在治療白塞病的過程中，常用在生甘草6 g的基礎(chǔ)上加用炙甘草10 g用于白塞病辨證主要為脾虛者，若患者熱相不顯者，常用炙甘草10 g。

4 臨證醫(yī)案

患者，男，46歲，以反復(fù)性口腔潰瘍3年，間斷性腹痛2年余就診。患者兩年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)痛性口腔及外陰潰瘍，伴下腹隱痛，查腸鏡示回盲部潰瘍，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腸白塞病，曾予沙利度胺、甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺、英夫利西單抗聯(lián)合甲氨蝶呤、美沙拉嗪、雅美羅等治療，每當(dāng)激素減量時癥狀加重，1年前查腸鏡示回盲部潰瘍擴(kuò)大伴周邊隆起，病變增殖較明顯。為求進(jìn)一步中西結(jié)合治療就診于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，就診時患者口腔內(nèi)可見兩處潰瘍，潰瘍周邊粘膜色紅，疼痛明顯，無外陰潰瘍，右下腹微痛，無明顯關(guān)節(jié)疼痛，納可，眠不佳，小便可，大便黏滯感，日2～3次，不成形，舌紅，苔白膩，脈滑。診斷為：腸白塞病，狐惑??；中醫(yī)辨證：肝郁脾虛、濕熱毒蘊(yùn)，方選四妙勇安湯合烏貝散加減，處方：金銀花10 g，玄參10 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草10 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)10 g，浙貝母10 g，生黃芪30 g，白及10 g，海螵蛸15 g，炒白扁豆10 g，生薏苡仁30 g，知母10 g，冬瓜皮30 g，紫蘇葉10 g，茯苓20 g，7劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。予甲潑尼龍16 mg，每日1次，美沙拉嗪1袋，每日兩次。

二診，患者右下腹間斷性疼痛較前減輕，無新發(fā)口潰及外陰潰瘍，納眠可，二便正常，舌暗，苔白膩，脈滑。調(diào)整中藥處方，上方去金銀花、玄參、當(dāng)歸、炙甘草、知母、冬瓜皮，加酒大黃10 g、麩炒蒼術(shù)10 g、藕節(jié)炭15 g、生甘草10 g、郁金10 g、黃連9 g、佛手10 g，7劑，服法同前。繼續(xù)予甲潑尼龍16 mg，每日1次，美沙拉嗪1袋，每日兩次。

三診，患者右下腹疼痛不明顯，食欲不佳，眠可，二便正常，舌暗，苔白，脈滑。調(diào)整中藥處方，上方去蒼術(shù)、藕節(jié)炭，加煅瓦楞子15 g、炙甘草6 g、炒麥芽10 g、醋雞內(nèi)金10 g，7劑，服法同前。西藥甲潑尼龍減至12 mg，每日1次，美沙拉嗪仍1袋，每日兩次。

四診，患者無明顯不適，無腹痛，無新發(fā)口潰及外陰潰瘍，納可，眠差易醒，二便正常，舌紅，苔白，脈細(xì)。調(diào)整中藥處方，上方去炒白扁豆，加石菖蒲10 g、百合30 g，7劑，服法同前。甲潑尼龍減至8 mg 每日1次，美沙拉嗪1袋 每日兩次。

按 該患者反復(fù)性口腔潰瘍伴外陰潰瘍，腹痛癥狀明顯，且腸鏡提示腸道回盲部潰瘍，故診斷為腸白塞病?；颊叱踉\時，舌紅，苔白膩，脈滑，辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，周彩云教授方選四妙勇安湯為主方，以清熱化濕，因潰瘍在腸，腹痛明顯，故合用烏貝散，制酸止痛、收斂止血，促進(jìn)消化道潰瘍面愈合[14]。黨參、白術(shù)、白扁豆、生薏苡仁、茯苓，取參苓白術(shù)散之意，益氣健脾滲濕，周彩云教授認(rèn)為，治病求本，脾健則濕得以運(yùn)，濕去則病退，在祛濕熱之邪的同時補(bǔ)益后天之本，攻補(bǔ)同用，相得益彰。酌情加白及消腫生肌，知母清熱滋陰，紫蘇葉寬中行氣，加冬瓜皮清熱祛濕利尿。根據(jù)臨床情況，患者二診時，熱狀已不顯著，周彩云教授分析此時應(yīng)以健脾祛濕、疏肝行氣為主，故減去金銀花等清熱力強(qiáng)之藥，且久病入絡(luò)必有瘀，故加大黃、郁金等活血祛瘀、行氣解郁，藕節(jié)炭活血止血，蒼術(shù)燥濕健脾，佛手疏肝理氣，黃連清熱燥濕，現(xiàn)代藥理研究表明，黃連及小檗堿均有抗實驗性胃潰瘍，抑制胃液分泌，保護(hù)胃黏膜作用，生甘草清熱解毒，緩急止痛，調(diào)和諸藥。減甲潑尼龍一片。三診時，患者腹痛已不明顯，周彩云教授認(rèn)為此時患者潰瘍處愈合期，去活血止血之藥藕節(jié)炭，脾虛已不著，酌情去蒼術(shù)，加瓦楞子制酸止痛，與炙甘草同用加強(qiáng)其藥效。現(xiàn)代藥理研究表明，瓦楞子可對抗消化性潰瘍，并可在胃、十二指腸粘膜表面形成薄的保護(hù)層并促進(jìn)肉芽生長，加快潰瘍面愈合[15]，患者食欲不佳，加麥芽、雞內(nèi)金行氣消食、健脾開胃。并再減甲潑尼龍一片?；颊咚脑\時，已無明顯腹痛，基本沿用上方，去白扁豆健脾化濕力輕之藥，加用石菖蒲化濕開胃，患者眠差，加百合養(yǎng)陰清心、寧心安神，且現(xiàn)代藥理研究表明百合多糖能抗氧化，調(diào)節(jié)免疫功能[15]。甲潑尼龍再減半片，因患者還在規(guī)律復(fù)診，故遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

6 總結(jié)

綜上所述，周彩云教授認(rèn)為治療腸白塞病關(guān)鍵在于先辨病，再辨證，最后論治。腸白塞病診斷難度較大，在臨床上需與消化道潰瘍、克羅恩病等相鑒別。在治療腸白塞病上，周教授認(rèn)為早期應(yīng)速祛濕熱毒邪兼以健脾疏肝，濕熱毒邪去后當(dāng)以健脾除濕，促進(jìn)潰瘍愈合為主，結(jié)合臨床癥狀靈活辨證用藥。腸白塞病影響患者生活質(zhì)量，且愈后較差，故因及時診斷，及時治療，當(dāng)單純用西醫(yī)治療效果不佳時，可考慮中西醫(yī)結(jié)合治療本病，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)在診治少見難治疾病中的優(yōu)勢。但本案僅為個案報道，治療腸白塞病的有效治療方案，還需經(jīng)過臨床多加應(yīng)用方能總結(jié)。