潛陽(yáng)法源流淺析及肺痹驗(yàn)案舉隅

付興 張楠 付義

1 潛陽(yáng)法淺溯

所謂潛陽(yáng)法，即潛降上越之浮陽(yáng)，該法主要應(yīng)用于肝、腎中陰陽(yáng)失和，肝、腎之虛陽(yáng)浮越、虛火上浮之證[1]，通過(guò)平衡陰陽(yáng)、因勢(shì)利導(dǎo)、引火歸元，恢復(fù)機(jī)體正常態(tài)的一種治法[2]。有關(guān)潛陽(yáng)理論最早的論述可追溯至唐代王冰注《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“病之火甚者，尤龍火也……以火遂之，則燔灼自消，焰火撲滅?！备鶕?jù)現(xiàn)存文獻(xiàn)，潛陽(yáng)法作為治法的最早應(yīng)用始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·病能論篇》云：“帝曰：有病怒狂者，……治之奈何？岐伯曰：使之服以生鐵洛為飲。夫生鐵洛者，下氣疾也。”而潛陽(yáng)法的辨治應(yīng)用在《傷寒雜病論》中開(kāi)始逐漸形成[3]。

1.1 仲景對(duì)潛陽(yáng)法的發(fā)展

潛陽(yáng)法的諸多臨床應(yīng)用在仲景《傷寒論》《金匱要略》諸多方劑中得以體現(xiàn)，其針對(duì)不同病因、病機(jī)、證候及癥狀等因素采取的治法有所區(qū)別，淺析如下。

1.1.1 重鎮(zhèn)潛陽(yáng)法 本法以桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯等為代表，對(duì)于誤用火針以致陽(yáng)氣過(guò)度向外宣泄，陽(yáng)氣外發(fā)而神無(wú)所居，浮越于外而出現(xiàn)煩躁、驚狂、臥起不安等癥，仲景運(yùn)用桂枝、甘草溫補(bǔ)心陽(yáng)，以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)之性將上浮之陽(yáng)氣潛降下行而治療煩躁、驚狂等癥，首開(kāi)介類重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之先河。

1.1.2 溫陽(yáng)潛陽(yáng)法，亦稱溫陽(yáng)回陽(yáng) 本法以四逆類方如四逆湯、茯苓四逆湯、通脈四逆湯、干姜附子湯、白通湯等為代表，其病機(jī)主要為寒邪入里而內(nèi)伏三陰，寒邪內(nèi)迫脾、腎陽(yáng)氣，致陽(yáng)氣浮越于外，邪迫脾氣則見(jiàn)下利、厥逆、干嘔而煩、面赤等，邪迫腎氣則見(jiàn)煩躁、不得眠等，故仲景采用大劑生附子破臟之陰寒凝滯，以干姜溫復(fù)陽(yáng)氣，甘草助中焦生化陽(yáng)氣，后世謂之回陽(yáng)救逆。此溫陽(yáng)潛陽(yáng)之法多用于急危重癥，陽(yáng)絕、陽(yáng)脫即在頃刻之間，而治療方法似乎有違常理，如唐王冰[4]言“……猶龍火也，得濕而焰，遇水而燔，不知其性，以水濕折之，適足以光；啖詣天，物窮方止矣。識(shí)其性者，反常之理，以火遂之，則燔灼自消，焰火撲滅”，而實(shí)為真寒假熱之戴陽(yáng)、格陽(yáng)癥，唯有溫復(fù)脾腎之陽(yáng)氣方可回陽(yáng)救逆。

1.1.3 斂降浮陽(yáng)法 本法以苓桂味甘湯及其類方為代表，用于過(guò)用發(fā)汗法后，心陽(yáng)不足，寒水之氣循沖脈上逆，虛陽(yáng)隨沖氣上越[5]?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰“從少腹上沖胸咽，面色如醉”[6]，純陰無(wú)陽(yáng)，陰氣下行，下流陰股者，為水氣內(nèi)停，故小便難；方以茯苓利水氣，桂枝、甘草溫補(bǔ)心陽(yáng)，五味子酸收斂降上逆之氣；斂降法較潛陽(yáng)法相比，既無(wú)明顯的煩躁、驚狂等神志異常癥狀，僅表現(xiàn)為陽(yáng)氣上逆的癥狀，故無(wú)需介類重鎮(zhèn)之力；又無(wú)下焦陰寒之證，故無(wú)需破陰寒凝滯。

可見(jiàn)，仲景先師針對(duì)不同病因、病機(jī)、證候及癥狀等因素采取的潛陽(yáng)法亦是不同的，輕者可選用斂降浮陽(yáng)法，重者可選用重鎮(zhèn)潛陽(yáng)法，而對(duì)于陰寒迫陽(yáng)外出或陽(yáng)虛不能內(nèi)守者，則選用溫陽(yáng)潛陽(yáng)法。

1.2 后世對(duì)潛陽(yáng)法的發(fā)展

后世先賢們經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐的不斷探索，在此基礎(chǔ)上還創(chuàng)立了新的潛陽(yáng)法及其相關(guān)的理論，極大地豐富和完善了潛陽(yáng)法，以重鎮(zhèn)潛陽(yáng)法為基礎(chǔ)與其他治法相結(jié)合，其中尤以介類重鎮(zhèn)潛陽(yáng)法最為常用，并且運(yùn)用的介類藥物亦較仲景時(shí)更為豐富，如珍珠母、石決明、玳瑁、龜板、鱉甲等，并將一些礦質(zhì)藥材豐富其中，合稱介石類。清代張山雷[7]即言，“潛陽(yáng)之法，莫如介類為第一良藥……此珍珠母、石決明、玳瑁、牡蠣、貝齒、龜板、鱉甲數(shù)者，并為潛陽(yáng)之無(wú)上妙劑”。

1.2.1 溫潛法 本法以溫陽(yáng)藥與重鎮(zhèn)藥同用，火神派首先敏銳地發(fā)現(xiàn)陰寒內(nèi)盛與浮陽(yáng)上越兩者病機(jī)的契合點(diǎn)，有效地將回陽(yáng)救逆之溫陽(yáng)法與重鎮(zhèn)潛降之重鎮(zhèn)法相結(jié)合而成為溫潛法。如滬上火神派名醫(yī)祝味菊[8]所言：“……溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸元，導(dǎo)龍入海，此皆古之良法。”代表方劑即是潛陽(yáng)丹，此方首見(jiàn)于扶陽(yáng)派代表人物鄭欽安代表作《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂9]中，“頭面忽浮腫，色青白，身重欲寐，一閉目覺(jué)身飄揚(yáng)無(wú)依者”，其癥狀極似四逆湯證，可知陰寒沉凝于下，浮陽(yáng)上越之癥，故癥狀上當(dāng)是以陰證為主，或并見(jiàn)少許陽(yáng)證于頭面，如面赤、面腫、心中煩燥等皆為陽(yáng)浮之征，鄭氏以附子破陰溫陽(yáng)為君，伍以少量龜板潛鎮(zhèn)為臣，以達(dá)到引火歸元的作用，成為了溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)之代表方劑。同時(shí)李可老先生還將此法運(yùn)用于“火不歸元證”中，治療“水寒不藏龍”一證，并強(qiáng)調(diào)此時(shí)附子、龜板劑量宜小，以區(qū)別于上文之陰寒迫陽(yáng)外出之“三格證”。孫其新[10]指出陰火乃陰盛格陽(yáng)或戴陽(yáng)之假火，與相火相類而不相同，須細(xì)查明辨。

1.2.2 斂潛法 此法以收斂藥與重鎮(zhèn)藥同用，最早可見(jiàn)于《金匱要略》中的風(fēng)引湯，對(duì)于陽(yáng)氣浮越于上之重癥，仲景以大黃、石膏、滑石、寒水石泄熱以清在上之有余陽(yáng)氣，同時(shí)選用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，還加用了赤石脂、白石脂、紫石英等收斂固攝之品以斂降浮陽(yáng)，味酸者收斂，味澀者同理。清葉天士得酸斂潛陽(yáng)之要旨，虛勞之人不堪苦寒直折，需以收斂為法，《臨證指南醫(yī)案》中虛勞蔣案云：“肝厥，用咸味入陰，水生木體，是虛癥治法……議介類潛陽(yáng)，佐酸味以斂之?！盵11]癲癇門云“陽(yáng)乘于絡(luò)臟陰不安，斂攝鎮(zhèn)固，久進(jìn)可效”[11]423，“陽(yáng)氣者，煩勞則張”，陽(yáng)氣浮越日久出現(xiàn)神識(shí)異常時(shí)，葉氏首選固攝與酸斂并用，如葉氏門人龔商年云“勞神太過(guò)者，宗靜以生陰意，為斂補(bǔ)鎮(zhèn)攝”[11]424，而成收斂、重鎮(zhèn)并用之?dāng)繚摲ā?/p>

1.2.3 清潛法 此法以清熱藥與潛鎮(zhèn)藥同用，用于肝陽(yáng)上亢之類，以肝之陽(yáng)氣浮越于上聚而成火熱之邪，雖或陰虛為本，而以陽(yáng)亢標(biāo)著者，治以清泄肝陽(yáng)配合重鎮(zhèn)潛陽(yáng)為主，方如大補(bǔ)陰丸、天麻鉤藤飲等，治法多以清熱瀉火藥為主，兼以滋陰扶正。

1.2.4 滋潛法 此法以養(yǎng)陰清熱藥與重鎮(zhèn)藥同用，如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、大、小定風(fēng)珠等，針對(duì)的病機(jī)是陰虛不制陽(yáng)而陽(yáng)氣浮越于上，葉氏在《臨證指南醫(yī)案》[11]14中言：“精血衰耗，水不涵木……肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”，治法當(dāng)以“緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱……介以潛之，酸以收之，厚味以填之。”[11]16正如李可所言“水淺不藏龍”，以養(yǎng)陰填精潛鎮(zhèn)為主要治則。葉氏的“內(nèi)風(fēng)”理論極大的豐富了中風(fēng)病的治療，同時(shí)也使得滋潛法成為治療陰虛陽(yáng)亢的主要治法之一，滋潛法也多與清潛法合用。

2 潛陽(yáng)法在肺系疾病中的臨床應(yīng)用

五臟六腑皆有陽(yáng)氣，其氣皆有升降失常，故陽(yáng)氣上逆必然不獨(dú)在于肝腎。一方面，肺主氣司呼吸，腎居下焦主納氣, 肺氣根于腎氣，肺氣虧虛日久，病勢(shì)深入，由肺及腎，腎氣必虛；另一方面，肺與腎乃子母之臟，金水相生，一損俱損，由氣及陽(yáng)，由陽(yáng)及陰。諸潛陽(yáng)之法均有辨證施用之處。

2.1 陰盛陽(yáng)浮之肺陽(yáng)外脫

鄭欽安于《醫(yī)法圓通》中言“久病與素秉不足之人，或過(guò)服清涼發(fā)散之人，忽然咳嗽異常，無(wú)時(shí)休息，陰象全具，此是陰邪上干清道，元陽(yáng)有從肺脫之勢(shì)，急宜回陽(yáng)祛陰，陽(yáng)旺陰消，咳嗽自止”；王梅[12]運(yùn)用潛陽(yáng)封髓丹治療虛火上沖證的慢性咳嗽療效顯著，優(yōu)于常規(guī)西藥治療組，其癥狀可見(jiàn)口咽干燥、口腔潰瘍等熱象，但伴見(jiàn)畏寒肢涼，喜熱飲，舌淡，脈微等，可知虛寒為本，該熱象為陰盛陽(yáng)浮之虛火。潛陽(yáng)丹一類方正是溫潛法之代表方劑。

2.2 肺腎氣虛之肺失肅降

肺主氣司呼吸，肺氣虧虛則耗散不收，肅降失司，治宜補(bǔ)益肺氣、斂降肺氣；腎居下焦主納氣，肺氣根于腎氣，腎氣虧虛尤宜補(bǔ)腎納氣，斂降肺腎上逆之氣。慮其斂降之品如五味子、烏梅、罌粟殼、訶子、白果等多有留邪之弊，故而斂潛法多用于緩解期中肺無(wú)實(shí)邪者。

2.3 肺中伏火之肺氣上逆

火熱邪氣郁結(jié)于肺，則氣逆不降而發(fā)為咳喘，此類癥候代表方為《小兒藥證直訣》之瀉白散?！冻煞奖阕x》即曰：“瀉白散治肺火皮膚蒸熱，灑淅惡寒，日晡益盛，喘嗽氣急等證……治此者，皆宜清之、降之，使復(fù)其清肅之令。”根據(jù)瀉白散類方配伍規(guī)律發(fā)現(xiàn)，其衍化方分為三類[13]，其一以瀉白散加清熱化痰藥，增強(qiáng)清肺氣分邪熱、痰濕之功，其二則以瀉白散加清熱涼血藥，清透營(yíng)血分邪熱，其三則是以瀉白散加益氣養(yǎng)陰之品，正是清潛法后期需佐以扶正固本之法。

2.4 肺腎陰虛之虛火上炎

肺腎陰虛日久，腎水下竭，致虛火上炎而熾灼肺金，出現(xiàn)陰虛肺熱之咳嗽、咯血、骨蒸、盜汗等癥。《慎齋遺書》之百合固金湯滋養(yǎng)肺腎之陰而降虛火，正是滋潛法之代表。

3 現(xiàn)代中醫(yī)臨床施用潛陽(yáng)法淺析及驗(yàn)案舉隅

在呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診治中，證候紛繁復(fù)雜，其中尤以陰盛陽(yáng)浮病機(jī)難于辨識(shí)與診治。首先，隨著現(xiàn)代生活水平的提高和生活節(jié)奏加快，現(xiàn)代人疏于調(diào)攝，養(yǎng)生不慎，不良生活方式及飲食習(xí)慣等因素均可引起人體陽(yáng)氣的損傷，導(dǎo)致現(xiàn)代人體質(zhì)多偏于陽(yáng)氣虛，其中上熱下寒體質(zhì)是陽(yáng)虛體質(zhì)的一個(gè)亞臨床分型[14]；其次，慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者存在年齡大、病史長(zhǎng)、體質(zhì)弱、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，以肺、脾、腎三臟虧虛為本，尤以三臟之陽(yáng)氣虧虛為著；再次，在現(xiàn)今廣泛西化的中醫(yī)臨床中，呼吸系統(tǒng)感染性疾病治療中清熱解毒等同于抗生素，清肺化痰等同于祛痰藥的做法被廣泛應(yīng)用，中醫(yī)思維的不斷退化導(dǎo)致部分醫(yī)者臨床辨證趨向慣性的“熱者寒之、寒者熱之”的簡(jiǎn)單辨治發(fā)展；最后，具有嶺南特色的《嶺南衛(wèi)生方》[15]中有云“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽(yáng)懊之氣常泄；瀕海地卑，故陰混之氣常盛……陽(yáng)懊既泄，則使人本氣不堅(jiān)，陽(yáng)不下降，常浮而上；陰濕既盛，則使人下體多冷，陰不上騰，常沉而下……上熱下寒者，十蓋八九”，形成了云南人陽(yáng)氣不足、上熱下寒、陰濕偏盛的體質(zhì)特點(diǎn)。也正因如此，深受清代火神派鄭欽安影響的云南名醫(yī)吳佩衡等將扶陽(yáng)學(xué)術(shù)思想與云南中醫(yī)臨床實(shí)踐相結(jié)合，充分繼承與發(fā)揚(yáng)了潛陽(yáng)法[16]。

患者，女，52歲。2018年4月17日初診，于昆明市某三甲西醫(yī)院診治考慮特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，胸部CT提示雙肺間質(zhì)性改變，呈網(wǎng)格樣，常規(guī)給予抗炎、免疫抑制等治療。刻下：胸悶、氣短，靜息即有，動(dòng)則尤甚，偶咳，少痰，伴心悸陣作，少氣懶言，倦怠乏力，畏寒肢冷，下半身尤甚，烘熱汗出陣作，每日發(fā)作數(shù)次，伴頭部跳痛，口干喜熱飲，納可，眠差易醒，二便尚調(diào)。舌淡紅，苔白微膩，脈沉微。辨病為肺痹；證屬宗氣虧虛，痰瘀痹阻，虛陽(yáng)上越。方以升陷湯、潛陽(yáng)丹合天龍竭加減，處方：生黃芪30 g、桔梗10 g、北柴胡6 g、炙麻黃9 g、艾葉10 g、杏仁10 g、厚樸15 g、肉桂10 g、滇龍血竭3 g、紅景天30 g、沉香3 g、生牡蠣先煎30 g、紫石英先煎30 g、附子免煎20 g、干姜15 g、五味子15 g、炙甘草10g。上方4劑后癥減，復(fù)以上方隨癥加減，治療月余。咳喘明顯緩解，近期復(fù)查胸部CT提示肺紋理較前減少，無(wú)網(wǎng)格樣改變?，F(xiàn)仍定期復(fù)診，服用中藥。

按 筆者團(tuán)隊(duì)基于象思維對(duì)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)進(jìn)行分期論治[17]，將IPF早期歸位肺痹，為痰(濁)瘀互結(jié)，宗氣(上焦陽(yáng)氣)不足，晚期(肺痿)乃肺腎陽(yáng)虛，痰瘀膠結(jié)。陽(yáng)虛作為核心病機(jī)貫穿始終，因此倡導(dǎo)以“溫扶陽(yáng)氣”為大法，擬訂“天龍竭”方案?；颊哳净挤伪匀站茫梢?jiàn)胸悶氣短、少氣懶言、倦怠乏力等癥，可知宗氣虧虛已久，舌淡黯夾青，舌下脈絡(luò)迂曲為宗氣虧虛日久，瘀血內(nèi)生之象，而烘熱汗出陣作，伴有頭部跳痛，畏寒肢冷，下身尤甚，乃是氣損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛弱致虛陽(yáng)上越，呈現(xiàn)上熱下寒之象。故方以升陷湯為主方，升舉宗氣，合入天龍竭(院內(nèi)成方)化瘀通絡(luò)，配合潛陽(yáng)丹溫陽(yáng)潛陽(yáng)，更以五味子、紫石英酸斂相配，收斂陽(yáng)氣，故能漸克痼疾。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，肺系疾病臨床辨證紛繁復(fù)雜，需結(jié)合嶺南獨(dú)特地域特色，一方面緊貼呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病特點(diǎn)、病因病機(jī)等，另一方面要敏銳抓住陽(yáng)虛、陽(yáng)浮的核心病機(jī)，熟練運(yùn)用溫扶陽(yáng)氣、潛降浮陽(yáng)等治法，方能在標(biāo)本虛實(shí)之間探尋病因、病機(jī)、證候等進(jìn)退有度，游刃有余。

4 結(jié)語(yǔ)

潛陽(yáng)法于臨床中應(yīng)用廣泛，追溯潛陽(yáng)理論源于內(nèi)經(jīng)，而治法、方藥始于仲景，后世先賢們又極大豐富了潛陽(yáng)法，其中尤以重鎮(zhèn)潛陽(yáng)法應(yīng)用最廣。云南地處嶺南，獨(dú)特的地理環(huán)境及飲食、人文等因素推動(dòng)了扶陽(yáng)學(xué)派的興起，潛陽(yáng)法的臨床運(yùn)用也得到了充分發(fā)展，日益完善。