謝紅東 蔡力

胡希恕老先生在精研《傷寒論》的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性地提出，《傷寒論》六經(jīng)非經(jīng)論，認(rèn)為《傷寒論》是有別于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)方醫(yī)藥學(xué)體系，不可誤用《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論誤解《傷寒論》[1]。六經(jīng)為三陰三陽，六經(jīng)來自八綱。八綱包括表、里、陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)，并提出六經(jīng)八綱辨證的順序：病之見于證，必有病位，復(fù)有病情，故八綱只有抽象，而六經(jīng)乃具體實(shí)形。病性中陰陽為病性的總綱，每一病位都有陰陽屬性的不同，在此基礎(chǔ)上胡老提出太陽為表陽證、少陰為表陰證、陽明為里陽證、太陰為里陰、少陽為半表半里陽證、厥陰為半表半里陰證[2]。胡希恕先生云“方證辨證是辨證的尖端”，并創(chuàng)造性地提出先辨六經(jīng)八綱，繼辨方證的原則[3]。筆者曾有幸跟隨胡希恕先生高足著名經(jīng)方大家馮世綸教授學(xué)習(xí)，得以了解和掌握六經(jīng)八綱辨證體系，在臨床應(yīng)用治療中取得較好療效。雜病畏寒怕冷，為臨床常見臨床表現(xiàn)，但部分患者往往病程遷延，癥狀復(fù)雜反復(fù)就醫(yī)，治療效果差，筆者近年來應(yīng)用胡老六經(jīng)八綱辨證治療雜病畏寒怕冷，取得良好療效，現(xiàn)附病案如下以供同道參考斧正。

1 少陰病麻黃附子細(xì)辛湯案

患者，女，62歲，2016年3月23日初診。主訴：畏寒怕冷3年余。有肺癌術(shù)史2年余。刻下：目前穿羽絨褲仍覺冷。平素疲乏，喜熱食，夏天無汗，口干口苦不喜飲水，大便日一次，小便正常。舌郁紅苔白稍燥，脈緊沉取無力。中醫(yī)診斷：少陰病。處方：麻黃附子細(xì)辛湯加人參甘草，麻黃10 g、附子15 g、細(xì)辛9 g、炙甘草20 g、生曬參18 g，7劑。

二診，上藥服7劑，訴畏寒怕冷、口干口苦咽部干，大便正常，納食可，舌紅苔白燥，脈沉弱。守前方加石膏30 g、山茱萸20 g，14劑。

三診，上藥服14劑，患者訴無畏寒怕冷，無口干口苦，無咽部不適，目前正常著裝，舌淡紅苔薄白，脈較前有力，守前方改炙甘草30 g。

按 患者為老年女性，畏寒怕冷脈緊病位在表，老年女性，肺癌術(shù)史，疲乏明顯，脈沉取無力，辨病性屬陰屬虛，按六經(jīng)八綱辨證，屬表陰證、少陰病，予以麻黃附子細(xì)辛湯，用麻黃、細(xì)辛祛寒，附子溫經(jīng)扶陽?？紤]患者本虛故加用生曬參、炙甘草培護(hù)中焦脾土以防麻附辛發(fā)散太過而有至脫之虞。服藥后患者畏寒怕冷好轉(zhuǎn)，但有口干口苦咽干，考慮陽明燥化，故加生石膏清陽明燥熱，予山茱萸收斂正氣。方證得當(dāng)，患者里氣充實(shí)寒氣祛除，故畏寒怕冷3年之頑疾得以緩解。近代受教科書的影響，附子的常用量為3～9 g，細(xì)辛小于3 g，然20世紀(jì)80年代考古發(fā)現(xiàn)，漢代一兩，合現(xiàn)代15.625 g，《傷寒論》原文細(xì)辛2兩，附子1枚，附子、細(xì)辛劑量遠(yuǎn)大于《中華人民共和國藥典》(一部)規(guī)定用量。實(shí)則附子先煎1～2小時(shí)，能大大去除附子毒性，細(xì)辛更在《神農(nóng)本草經(jīng)》被列為上品。近代著名醫(yī)家李可老先生在使用附子、細(xì)辛上，也累積了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，常使用超藥典劑量附子、細(xì)辛治療急危重疾病。

2 少陰太陰合病破格救心湯加逆氣湯案

患者，女，62歲，2016年4月14日初診。主訴：畏寒怕冷怕風(fēng)1年余。有慢性乙型肝炎肝硬化、2型糖尿病病史，總膽紅素持續(xù)在100 umol/L左右?？滔拢壕駱O度疲乏，行走無力，需家人攙扶，但欲寐，畏寒怕冷怕風(fēng)，四逆，顏面雙下肢浮腫，面色黧黑，鞏膜黃染，口干渴熱飲不喜冷飲，納差，夜尿6～7次/晚，大便量少干，舌嫩紅少苔潤，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：少陰太陰合病。處方：破格救心湯[4]加逆氣湯加減。附子15 g、炙 甘草30 g、干姜20 g、生曬參18 g、 山茱萸30 g、 龍骨30 g、牡蠣30 g、 煅磁石30 g、山藥30 g、 茯苓20 g、澤瀉20 g、 制大黃10 g，7劑 。大火燒開后小火燒1.5小時(shí)，分二次服。

二診，上藥服7劑，患者訴服藥后仍怕冷、浮腫，舌紅苔白膩潤，脈細(xì)弱。守前方改附子20 g、干姜30 g、炙甘草40 g、山茱萸40 g、制大黃20 g、茯苓30 g，14劑。

三診，上藥服14劑，患者訴雙下肢浮腫明顯減輕，面部浮腫消退，大便兩日一解，舌嫩紅苔白膩脈弱，守前方改制大黃30 g，14劑。

四診，上藥服14劑，患者訴怕冷怕風(fēng)減輕，浮腫消退，大便隔日一解，納食增加，舌嫩紅苔白膩脈細(xì)弱，繼續(xù)上藥加減二月余。復(fù)查膽紅素波動于30～50 umol/L。訴精神可，納食好，無怕冷怕風(fēng)，口干口苦，大便2～3日一解，小便仍頻，色黃，舌稍紅苔黃，脈弦。續(xù)予小柴胡湯加減善后，病情一直穩(wěn)定。

按 “少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，患者精神極度疲乏，但欲寐，脈細(xì)弱，符合少陰病大綱。少陰病為表陰證，故有畏寒怕冷怕風(fēng)。面色黧黑為少陰腎臟本色外現(xiàn)。顏面雙下肢浮腫，夜尿多，口干渴熱飲為下焦虛寒，虛不治水，水邪泛溢。鞏膜黃染為寒濕內(nèi)停，膽汁外泛所致。少陰病易傳太陰，納不下，大便量少、干為太陰運(yùn)化無能?？此撇∏閺?fù)雜，究其核心病機(jī)，為少陰元陽衰憊，太陰運(yùn)化失職，治療予以回陽救逆為主，兼化寒濕，擬破格救心湯加逆氣湯加減。破格救心湯為四逆湯合張錫純來復(fù)湯加減而成，破格重用附子、山茱萸。蓋衛(wèi)氣之虛，實(shí)因腎中火弱，張錫純認(rèn)為腎命元?dú)馐切刂写髿庵?，溫陽益腎，以實(shí)衛(wèi)氣，乃為正治。

3 少陰病桂枝湯加附子黃芪案

患者，女，57歲。2016年5月20日初診。主訴：怕風(fēng)、怕冷反復(fù)感冒18年?？滔拢?8年前行子宮、卵巢切除手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)怕風(fēng)、怕冷，稍冷易咽部不適，鼻塞流涕，怕風(fēng)，怕觸冷物，怕吃冰食，陣發(fā)性煩熱汗出，汗出后又有怕冷怕風(fēng)不適，上述病癥以天熱明顯，天冷反好轉(zhuǎn)。無明顯疲軟，無口干口苦。納食、二便正常，睡眠欠佳。舌稍紅，苔白有裂紋，脈尺弱，寸關(guān)稍強(qiáng)。中醫(yī)診斷：少陰病。予桂枝湯加附子、黃芪，處方：桂枝20 g、白芍60 g、附子20 g、黃芪60 g、炙甘草40 g、生姜5片、大棗5枚。

二診，上藥服7劑，訴煩熱咽痛好轉(zhuǎn)，仍風(fēng)吹咽痛，脈細(xì)弱，舌稍紅，苔白有裂紋。守前方加腎四味，處方：桂枝10 g、白芍30 g、附子10 g、黃芪30 g、菟絲子30 g、枸杞子30 g、補(bǔ)骨脂30 g、淫羊藿30 g、細(xì)辛6 g、炙甘草20 g。

三診，守前方加減7劑。

四診，訴怕冷好轉(zhuǎn)，納可，舌郁紅苔白膩，脈細(xì)弱。予葆青湯加減治療，處方：仙茅10 g、巴戟天10 g、黃柏30 g、知母30 g、當(dāng)歸10 g、制女貞子10 g、墨旱蓮10 g、百合30 g、生地黃30 g、浮小麥30 g、牡蠣30 g、龍骨30 g、制山茱萸30 g、制五味子10 g、麥冬30 g、懷牛膝15 g、生曬參12 g、淫羊藿10 g、甘草10 g，14劑。2月后復(fù)診，訴已不怕冷，汗出正常，無明顯疲軟，近兩月無感冒，無鼻塞流涕。

按 患者平素氣血虧虛，子宮卵巢切除術(shù)后出現(xiàn)怕風(fēng)怕冷、汗出，提示病位在表，病性為陰，六經(jīng)辨證為少陰病，表陰證本質(zhì)為營弱并陽氣虛，故辨方證為桂枝加附子湯證，合黃芪益氣固表。少陰病表證雖在表，但其本在腎，腎為先天之本，腎氣足則精氣旺。故首診見效后加用腎四味進(jìn)一步加強(qiáng)補(bǔ)腎填精，滋陰助陽之功。后患者表陰證得以調(diào)和，但考慮子宮卵巢切除多年，陰陽失調(diào)日久，故應(yīng)用民間著名中醫(yī)王幸福之經(jīng)驗(yàn)方葆青湯滋陰補(bǔ)陽，益氣養(yǎng)陰，寧心安神予以善后，使患者病情得以痊愈。

4 少陰太陰合病麻黃附子細(xì)辛湯加補(bǔ)中益氣湯案

患者，男，73歲。2017年3月15日初診。主訴：怕風(fēng)、疲乏3年余，加重3天?？滔拢浩剿厣眢w羸弱，怕冷，疲乏，因極度疲乏行走困難，近3日感畏寒加重，瑟瑟發(fā)抖，測體溫正常，無汗，寐不安，睡眠差，納少，無饑餓感，食生冷食物易腹痛腹瀉，小便頻，量不多、不暢，大便不暢，成形，舌郁紅，苔薄白脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：少陰太陰合病。予麻黃附子細(xì)辛湯加補(bǔ)中益氣湯加減，處方：麻黃3 g、附子5 g、 細(xì)辛6 g、黃芪30 g、生曬參9 g、白術(shù)10 g、陳皮5 g、升麻5 g、當(dāng)歸10 g、柴胡5 g、煅磁石30 g、枸杞子15 g、仙鶴草60 g，7劑。

二診，訴服藥1劑后怕冷緩解，納食好轉(zhuǎn)，小便次數(shù)減少，量增多，大便較前通暢，睡眠好轉(zhuǎn)。仍疲乏明顯，以雙下肢明顯，舌蒼老苔白有泡沫，脈細(xì)弱。處方：守前方去麻黃、細(xì)辛，改生曬參15 g，加黃芪30 g，7劑。

三診，訴無怕冷，納食可，精神體力明顯好轉(zhuǎn)，可到室外活動半小時(shí)，小便正常，大便通暢，睡眠好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弱。后以補(bǔ)中益氣湯加減，復(fù)診病情穩(wěn)定。

按 患者畏寒怕冷無汗、疲乏無力、脈細(xì)弱，辨病屬少陰。納食少，食用生冷食物易腹痛、 腹瀉則病屬太陰；綜合六經(jīng)八綱辨證為太陰少陰合病，辨方證為麻黃附子細(xì)辛湯證合補(bǔ)中益氣湯加減。因患者平素身體羸弱故加用生曬參、附子、枸杞、磁石培補(bǔ)下元以防補(bǔ)中益氣湯升提太過。待患者畏寒怕冷之表陰證愈后予以補(bǔ)中益氣湯加減補(bǔ)中氣而善后，中氣足而二便恢復(fù)正常，精神體力、睡眠均隨之而恢復(fù)。

5 陽明厥陰合病白虎桂枝加人參湯案

患者，男，80歲。2017年5月19日初診。主訴：怕冷15年余?？滔拢捍┮律僖赘忻埃瑹o怕風(fēng)，出汗少。目前仍穿棉褲加羊絨褲，5件毛衫加一件外套，夜晚穿3雙棉襪，陰囊、腋下、后背皮膚瘙癢，雙腋下需剪開小洞方覺稍舒服。疲乏明顯，自覺身重如物裹，無明顯口干口苦，易咽痛、牙痛，飲水正常。納好，眠可，大便2～3日一解，質(zhì)軟成形，夜尿4次。舌稍紅，苔薄黃，脈弦沉取稍減。中醫(yī)診斷：陽明厥陰合病。予白虎桂枝加人參湯，處方：生曬參9 g、知母10 g、石膏30 g、甘草10 g、黃芪20 g、桂枝10 g、山茱萸20 g、山藥30 g、玄參20 g，7劑。

二診，自訴怕冷減輕，已減2件羊毛衫，疲乏明顯緩解，自覺身重減輕一半以上，皮膚瘙癢減輕，夜尿減少1次，無明顯口干口苦。舌稍紅，苔薄黃，脈弦數(shù)沉取稍減。

后服上藥加減治療近3月，訴疲乏明顯緩解，無明顯怕冷，精神尚可，納好，大便日1～2行、稍溏，舌淡紅苔薄白，脈沉。

按 患者老年男性，怕冷不怕風(fēng)，多穿衣服可緩解怕冷，初看屬于里證寒戰(zhàn)陰證虛證，然細(xì)問之，患者身怕冷但腋下腹股溝皮疹瘙癢，腋下需將衣服開洞方舒，大便秘結(jié)，牙齦浮腫，舌質(zhì)紅，苔薄黃部分舌苔剝落，脈弦沉取減，一片陽明郁熱，內(nèi)熱欲外出但有寒邪外束。既往服用多種益氣溫陽藥物無效且疲乏加重，也說明患者不是陽虛之證。老年男性，精神疲乏，部分舌苔剝落，則考慮年老久病氣陰不足。綜合病機(jī)：陽明郁熱、氣陰不足。故予以白虎桂枝加人參湯加減治療，白虎以治陽邪，加桂以通營衛(wèi)，以山藥代粳米，加生曬參、黃芪、玄參益氣養(yǎng)陰，山茱萸強(qiáng)壯固澀，則陽明郁熱得清，表寒得解，氣陰得以充實(shí)，故病情好轉(zhuǎn)。此種真熱假寒病證若不能全面收集四診資料進(jìn)行正確分析，難免會犯虛虛實(shí)實(shí)之忌。

6 小結(jié)

近代醫(yī)家胡希恕先生反對以《內(nèi)經(jīng)》釋傷寒的說法，并提出了自己獨(dú)到的見解。從六經(jīng)八綱去學(xué)習(xí)和認(rèn)識《傷寒論》，從而得出六經(jīng)實(shí)質(zhì)是三陰和三陽，即表陽證、表陰證、里陽證、里陰證、半表半里陽證和半表半里陰證的觀點(diǎn)[5]。六經(jīng)八綱是辨證的一般規(guī)律，辨方證是六經(jīng)、八綱辨證的繼續(xù)，方證是辨證的尖端。方證為數(shù)繁多，在臨床中應(yīng)用胡老六經(jīng)八綱辨證體系治療疑難復(fù)雜疾病具有執(zhí)簡駑繁的作用。由以上病案可以看出，同屬雜病畏寒怕冷，但寒熱不同，虛實(shí)有異，表現(xiàn)為方證不同，按照六經(jīng)八綱辨證體系，自然擇方有別。經(jīng)方辨證之妙，需從細(xì)微處著眼，辨證得當(dāng)，方證對應(yīng)，則效如桴鼓。