李雅黎 張譯戈 曹蠡馨 伍文彬

1 病歷摘要

患者，女，61歲，因“反復(fù)鼻塞流黃涕40余年，加重伴頭暈頭痛10天”于2019年6月23日入院。病史：患者自訴40年前發(fā)作鼻塞、流黃涕，診斷為“鼻竇炎”。30年前行手術(shù)治療清理上頜竇，后行電療燒灼，自訴鼻部癥狀明顯緩解，但鼻部嗅覺減退。近1年來自覺抵抗力下降，鼻塞、流黃濃涕癥狀發(fā)作頻繁。10天前患者受涼后出現(xiàn)鼻塞、流黃膿涕，自行服用阿莫西林治療癥狀未見緩解?，F(xiàn)癥見：神清，精神疲倦，四肢乏力，肢體酸痛，鼻塞、流黃膿涕，自訴腥臭味，涕多時從口鼻溢出，伴頭暈脹痛，面頰部疼痛，說話有鼻音，咳嗽，少許咯痰，惡寒怕冷，汗出惡風(fēng)，納眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)黯紅，苔白膩微黃，舌下瘀紫，脈浮。該患者發(fā)病前無進食海鮮及外傷史。查體：鼻腔分泌物阻塞，鼻旁竇壓痛；咽部少許充血紅腫，黃色分泌物附著，說話帶鼻音；呼吸運動兩側(cè)對稱，雙側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音稍粗，可聞及少許濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)未見異常；全血C反應(yīng)蛋白9.9 mg/L；總蛋白62.8 g/L；白蛋白37.5 g/L。頭頸部CT平掃：(1)雙側(cè)半卵圓中心、額葉散在小缺血及梗塞灶；(2)掃及雙側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚。2019年6月24日第一次鼻腔分泌物病原學(xué)檢查：革蘭氏陰性桿菌4+；分離出2種病原菌，分別為植生拉烏爾菌、流感嗜血桿菌。藥敏結(jié)果：流感嗜血桿菌對氨芐西林、阿莫西林耐藥；植生拉烏爾菌對氨芐西林耐藥。中醫(yī)診斷：鼻淵(肺脾氣虛，風(fēng)寒外襲)；西醫(yī)診斷：慢性鼻竇炎急性發(fā)作。治療：靜滴注射用血栓通活血通絡(luò)，治以蒼耳子散合川芎茶調(diào)散加減，處方：蒼耳子10 g、白芷15 g、辛夷10 g、薄荷10 g、川芎10 g、荊芥15 g、防風(fēng)15 g、藁本20 g、柴胡15 g、黃芩15 g、姜半夏15 g、炙甘草15 g，3劑，水煎取汁300 mL，三餐后溫服，每次100 mL。

2019年6月27日二診：患者四肢酸痛、頭面部腫脹疼痛、鼻塞癥狀稍緩解，鼻腔分泌物稍減，仍為黃涕，但惡寒怕冷、畏風(fēng)癥狀無明顯改善，舌質(zhì)黯紅，舌下瘀紫，苔膩，黃白相間，脈細弱而不浮。第二次鼻腔分泌物病原學(xué)檢查：革蘭氏陽性球菌(3+)、革蘭氏陰性桿菌(2+)、革蘭氏陰性球菌(3+)；分離出1種病原菌，為植生拉烏爾菌。藥敏結(jié)果：植生拉烏爾菌對氨芐西林耐藥。中藥方劑調(diào)整為蒼耳子散合敗毒散加減，處方：蒼耳子10 g、白芷15 g、辛夷10 g、薄荷15 g、生曬參10 g、炙甘草10 g、茯苓15 g、川芎10 g、羌活15 g、竹葉柴胡10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、肉桂15 g、白芍15 g、防風(fēng)15 g，4劑，水煎取汁300 mL，三餐后溫服，每次100 mL。

2019年7月1日三診：患者四肢、頭面部腫脹疼痛緩解，現(xiàn)少許鼻塞，鼻腔分泌物明顯減少，色微黃，惡寒怕冷、畏風(fēng)癥狀亦有改善，少許咽干痛，舌質(zhì)黯紅，舌下瘀紫，苔薄黃，脈如前?？紤]前方溫燥之性較強，加連翹15 g、板藍根20 g、蟬蛻10 g，清熱利咽止痛。

2019年7月5日四診：患者全身癥狀已基本緩解，晨起仍呼出少許黃黏涕，第三次鼻腔分泌物病原學(xué)檢查：革蘭氏陰性桿菌(3+)；分離出1種病原菌，為植生拉烏爾菌。藥敏結(jié)果：植生拉烏爾菌氨芐西林耐藥?；颊吆粑腊Y狀好轉(zhuǎn)，但素體虛弱，容易感受外邪而引發(fā)鼻竇炎急性發(fā)作，前方加黃芪20 g益氣固表。

2 討論

2.1 植生拉烏爾菌感染致病現(xiàn)狀分析

盧永明等[1]對慢性鼻竇炎患者送檢標(biāo)本進行細菌培養(yǎng)，提示引起成人慢性鼻竇炎的致病菌以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和大腸埃希菌為主。目前，關(guān)于植生拉烏爾菌在鼻腔分泌物中分離的報道尚缺乏。拉烏爾菌存在于水、土壤、植物中，植生拉烏爾菌在人類的痰液、傷口、尿液和大便中被分離出來，在免疫力低下人群且由于侵入性操作提供感染途徑后可發(fā)生感染[2]，該菌可引起人類的嚴(yán)重感染，甚至感染性休克，遲超等[3]在2017年報道了兩例心外科術(shù)后病人感染植生拉烏爾菌導(dǎo)致感染性休克，某些菌株的植生拉烏爾菌可有較強毒力，雖經(jīng)積極的抗生素治療及相關(guān)支持治療效果仍不佳。根據(jù)2012年昆明版慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南，患者符合慢性鼻-鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。對患者進行主觀病情評估，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分為7分，表示患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，緩解患者臨床癥狀十分必要。

本病患者第一次鼻腔分泌物病原學(xué)檢查提示流感嗜血桿菌、植生拉烏爾菌感染，經(jīng)“蒼耳子散合川芎茶調(diào)散”治療后流感嗜血桿菌消失，后多次送檢標(biāo)本均培養(yǎng)出植生拉烏爾菌，不排除患者植生拉烏爾菌的持續(xù)感染。患者既往多次鼻腔侵入性操作，并且存在免疫力低下的生理特點，滿足植生拉烏爾菌感染條件。患者受持續(xù)鼻塞、大量黏膿涕等癥狀的長期困擾，既往雖經(jīng)控制感染及手術(shù)治療，但療效仍不理想，此時可發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性久病中的治療優(yōu)勢。

2.2 鼻竇炎中醫(yī)病因病機分析

2.2.1 “肺脾氣虛，風(fēng)寒外襲”在鼻竇炎發(fā)病中的機制 鼻竇炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻淵”“腦漏”范圍，鼻乃清竅，肺開竅于鼻，鼻為肺之門戶，其呼吸之暢通，嗅覺之靈敏全賴清陽充養(yǎng)?；颊邽橹欣夏昱?，鼻竇炎病史較長，典型癥狀為鼻塞、流膿涕、面部脹痛感、嗅覺功能障礙，可明確鼻淵診斷?；颊唛L期患病，素體虧虛，肺脾氣虛，衛(wèi)表不固，風(fēng)寒之邪侵襲肺系，肺失宣降，肺主治節(jié)不利，則見咳嗽咳痰；外邪侵襲，邪入化熱，灼腐生膿，滯留空竅，滿而外溢，引致鼻塞流膿涕，頭痛頭脹；久居濕地，脾氣虧虛，清陽之氣不能充養(yǎng)鼻竅，而鼻之嗅覺失靈；素體陽虛，加之感受風(fēng)寒邪氣，機表失于溫養(yǎng)，故見惡寒怕冷，汗出惡風(fēng)；風(fēng)寒侵襲，太陽樞機不利，則見四肢乏力，肢體酸痛?！夺t(yī)學(xué)摘粹·雜證要訣·七竅病類》“如中氣不運，肺金壅滿，即不感風(fēng)寒，而濁涕時下者，此即鼻淵之謂也，而究其本源，總由土濕胃逆，濁氣填塞于上，肺是以無降路矣”，強調(diào)了肺脾氣虛是鼻淵發(fā)病的內(nèi)在病理機制?；颊呔貌〈嬖诜纹馓摰牟±砘A(chǔ)，此次病情急性發(fā)作，乃因外感風(fēng)寒之邪，而諸癥加重。

2.2.2 老年患者多虛多瘀，久病邪氣入絡(luò) 臟腑老化、功能衰退是老年人的生理特點，劉完素“老而衰、衰而受邪”概括了老年期的生理特點及發(fā)病機制，先天腎精虧虛，脾胃運化失常，氣血虧虛，血絡(luò)空虛，氣血無以流通，營衛(wèi)不能貫通，易感邪氣，疾病蜂起[4]。就老年患者多瘀方面，清代徐大椿“蓋老年氣血不甚流利”，氣血隨著臟腑功能的衰退而減少，經(jīng)隧得不到氣血的充養(yǎng)而氣滯血瘀，反過來又加重經(jīng)絡(luò)瘀滯，如此惡性循環(huán)?！鹅`樞·終始》“久病者，邪氣入深”，進入到人體經(jīng)脈的邪氣，沿著陰絡(luò)繼續(xù)向內(nèi)，而至病深難解[5]，本病患者長期久病，先后經(jīng)內(nèi)科、手術(shù)、電灼等治療后癥狀可暫時緩解，病情仍反復(fù)發(fā)作，疾病纏綿難愈，存在久病入絡(luò)的病理基礎(chǔ)?！杜R證指南醫(yī)案》有“久病在絡(luò)，氣血皆窒”“血流之中，必有瘀滯，故致病情纏綿不去”的論述，強調(diào)絡(luò)病中瘀的存在?！度~案存真》“夫治病先分氣血，久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病血必瘀閉”，故久病入絡(luò)多辨為瘀血證。

2.3 蒼耳子散通利鼻竅為主，加減化裁治療個性癥狀

根據(jù)患者臨床癥狀及發(fā)病特點，明確病因病機，辨證為“肺脾氣虛，風(fēng)寒外襲”，兼夾“久病入絡(luò)”，確定治法為“疏風(fēng)散寒，通利鼻竅，補脾益肺，活血通絡(luò)”。發(fā)病初期，急則治其標(biāo)，予“蒼耳子散合川芎茶調(diào)散”加減“疏風(fēng)散寒，通利鼻竅”，緩解鼻塞流膿涕、頭暈脹痛、肢體酸痛、咳嗽咳痰、惡寒怕冷等癥狀。蒼耳子散出自《濟生方》，由蒼耳子、白芷、辛夷(花)、薄荷組成，其功能是疏風(fēng)通鼻。蒼耳子，甘苦溫，宣通鼻竅，鎮(zhèn)痛、抗菌、消炎，《要藥分劑》云：“治鼻淵、鼻息，斷不可缺，能使清陽之氣行巔頂?！卑总?，辛溫，止痛、抗炎，氣味芳香，能通九竅，并能袪腐生肌，善治頭面諸癥。辛夷(花)，辛平，善通竅治頭痛，且局部收斂作用，能使“分泌物”減少?！侗静菥V目》論：“辛夷之辛溫走氣而入肺，幫助胃中清陽上行。所以能溫中，治頭面目鼻之病。”薄荷，辛涼，疏風(fēng)清熱，具有消炎鎮(zhèn)痛、收縮局部血管，減輕黏膜腫脹之功效。川芎茶調(diào)散出自《太平惠民和劑局方》，方中川芎、羌活、白芷分別善治少陽經(jīng)、太陽經(jīng)、陽明經(jīng)頭痛，細辛、荊芥、防風(fēng)、薄荷加強疏風(fēng)止痛之效，甘草和中益氣、調(diào)和諸藥。一診時兩方合用，患者外感癥狀得到迅速緩解，鼻部癥狀亦有所改善。朱寧等[6]的研究也表明川芎茶調(diào)散合蒼耳子散聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法可有效緩解鼻竇炎患者癥狀、體征，提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。二診時，患者外感癥狀減輕，鼻咽部癥狀有所改善，脈細弱而不浮，遵循緩則治其本的原則，針對肺脾氣虛的病理機制，予蒼耳子散合敗毒散補益肺脾，宣通鼻竅。三診時，患者少許咽干痛，舌質(zhì)黯紅，舌下瘀紫，苔薄黃，考慮前方溫燥引起，加連翹、板藍根、蟬蛻清熱利咽止痛。四診時，患者全身及鼻部癥狀已基本緩解，在前方基礎(chǔ)上加黃芪益氣固表，增強患者體質(zhì)，以期減少疾病發(fā)作。整個治療思路以蒼耳子散為基礎(chǔ)通利鼻竅，隨證加減化裁，顧護肺脾之氣，補益正氣。針對久病入絡(luò)的病機，予注射用血栓通活血通絡(luò)，化瘀之法貫穿始終。瘀血祛，經(jīng)絡(luò)通，則臟氣和調(diào)，氣血暢達，正氣易復(fù)，邪氣易去。

3 結(jié)論

植生拉烏爾菌正慢慢成為一個新興的引起感染的病原菌，抵抗力低下人群，尤其是基礎(chǔ)疾病較多的老年人群，是該菌的主要侵襲對象。本例患者為中老年女性，抵抗力低下，在整個病程中其送檢標(biāo)本均查到植生拉烏爾菌感染。對于慢性鼻竇炎患者，長期過度使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，勢必會引起一系列不良后果，如涕血、鼻腔干燥、肥胖、應(yīng)激性潰瘍、耐藥、菌群失調(diào)等[7]。在治療中遵循辨證論治的原則，祛邪扶正，疏風(fēng)散寒，通竅止痛，補益肺脾，活血化瘀，未使用針對性的抗生素治療，患者的臨床癥狀緩解，明顯改善長期困擾患者的鼻部不適癥狀，又可以減少諸多不良反應(yīng)的發(fā)生，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)辨證論治的優(yōu)勢。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點，辨證準(zhǔn)確，理法方藥統(tǒng)一，治療效果即得到顯現(xiàn)，中醫(yī)藥在特殊病原菌感染的治療中能發(fā)揮意想不到的療效。雖然中西醫(yī)在思維及治療上差異巨大，但是只要具有真實效果，對疾病有好的療效，能減輕患者痛苦，就包含了科學(xué)的真理[8]。