劉三河 ，崔殿生，賈全安，段麗群，鄧康俐，黃雷，李有元，魏少忠

0 引言

目前，鹽酸丁卡因凝膠（利寧，中國(guó)西安）作為表面麻醉劑廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查，特別是在泌尿外科膀胱鏡檢查過程中。鹽酸丁卡因凝膠起局部麻醉和潤(rùn)滑雙重作用，可以明顯減少患者的脹痛不適同時(shí)減少鏡鞘與尿道黏膜的摩擦，因此尤其適宜泌尿生殖道的手術(shù)和操作。但是，很少有臨床醫(yī)生知道鹽酸丁卡因凝膠可能引起過敏反應(yīng)，如鹽酸丁卡因凝膠引起的過敏性休克，這是一種罕見但危及生命的并發(fā)癥[1]。在已發(fā)表的文獻(xiàn)中，關(guān)于鹽酸丁卡因凝膠引起的過敏反應(yīng)的報(bào)道寥寥[2-3]，但其引起的罕見卻十分嚴(yán)重的后果卻不得不引起我們的警覺。筆者遇到一位在膀胱鏡檢查過程中發(fā)生嚴(yán)重過敏性休克的患者，值得注意的是他之前曾經(jīng)歷過相同的操作卻并沒有發(fā)生過敏反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，58歲，2018年12月經(jīng)膀胱鏡檢查診斷為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后接受每周一次膀胱灌注化療，2019年4月到湖北省腫瘤醫(yī)院門診要求常規(guī)膀胱鏡檢查排除腫瘤復(fù)發(fā)。在檢查過程中，我們先用活力碘（主要成分為聚乙烯吡咯烷酮碘，含有效碘0.9%～1.1%）消毒會(huì)陰區(qū)皮膚，再將鹽酸丁卡因凝膠擠入患者尿道，繼而開始膀胱鏡檢查，不到兩分鐘，患者抱怨全身瘙癢，心悸，口干，極度不適；很快出現(xiàn)會(huì)陰部皮膚發(fā)紅，患者全身上下來回?fù)献?，身體不由自主地扭動(dòng)。由于臨床表現(xiàn)與過敏反應(yīng)一致，我們很快就退出膀胱鏡，停止了檢查。行床邊心電監(jiān)護(hù)顯示，血氧飽和度保持在99%以上，心率為130次/分鐘，收縮壓為11.87 kPa。我們判斷患者為過敏性休克，立即給予抗過敏、維持循環(huán)灌注等抗休克措施，并密切關(guān)注患者意識(shí)狀況，防止氣管痙攣及誤吸，隨時(shí)準(zhǔn)備氣管插管及心肺復(fù)蘇?；颊呃^而出現(xiàn)嘔吐、咳白色泡狀痰、出冷汗、四肢濕冷、大小便失禁、意識(shí)喪失等癥狀。行靜脈注射腎上腺素（1:1 000,1 ml），加大液體灌注及復(fù)蘇，約10 min后，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，收縮壓上升到22.93 kPa。接下來的兩小時(shí)內(nèi)患者血壓又緩慢下降到10.13 kPa，給予多巴胺靜脈滴注維持血壓，其他靜脈復(fù)蘇、抗休克治療繼續(xù)進(jìn)行?；颊卟∏橼呌谄椒€(wěn)，無任何其他不適，第二天出院，沒有留下任何后遺癥。

追問患者有關(guān)病史，此次為患者術(shù)后首次行膀胱鏡檢查，檢查前沒有使用任何藥物，術(shù)前曾在我科同一地點(diǎn)行相同過程的膀胱鏡確診操作，期間未發(fā)生任何異常，且膀胱腫瘤電切手術(shù)過程中也無過敏反應(yīng)發(fā)生。但在第四次膀胱灌注化療期間，行酒精和氯己定（洗必泰）消毒會(huì)陰區(qū)域后，患者曾出現(xiàn)一過性面部和腹部潮紅、嘔吐、口唇麻木等癥狀，經(jīng)抗過敏治療后迅速緩解。提示患者曾有酒精和洗必泰過敏史，且可能存在高過敏體質(zhì)。

2 討論

膀胱鏡檢查中發(fā)生的過敏性休克現(xiàn)象是非常罕見的，我們?cè)诩韧牟僮鬟^程中從未見過類似情況發(fā)生。這種反應(yīng)發(fā)生極快、進(jìn)展迅速，檢查甚至還沒來得及完成，找不出任何其他可能的原因，考慮由局部表面麻醉凝膠[4]（鹽酸丁卡因凝膠）引起。原因如下：首先，說明書中明確建議高過敏體質(zhì)患者禁用鹽酸丁卡因凝膠，而該患者有明確的過敏史。其次，有一些關(guān)于反復(fù)暴露于特定物質(zhì)后引起的開始無過敏反應(yīng)，而后來有過敏反應(yīng)的報(bào)道，如氯己定（洗必泰）消毒液，在最初的幾次暴露中首先致敏，再次暴露時(shí)產(chǎn)生過敏反應(yīng)[2,5-7]。第三，我們使用聚乙烯吡咯烷酮碘作為皮膚消毒劑，使用環(huán)氧乙烷低溫消毒膀胱鏡，以及檢查過程中佩戴的乳膠手套，以上三因素引起的過敏極為罕見，且多表現(xiàn)為變應(yīng)性接觸性皮炎，在醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露中報(bào)道較多，反應(yīng)輕微[8-9]。總之，鹽酸丁卡因凝膠是目前最大的懷疑對(duì)象，我們建議患者外院進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的針刺試驗(yàn)來尋找過敏原，進(jìn)而證實(shí)我們的推測(cè)，但很可惜被患者拒絕。在隨后的隨訪及治療中，患者仍定期行膀胱灌注化療和膀胱鏡檢查，未再使用酒精和洗必泰消毒及鹽酸丁卡因凝膠局部麻醉，僅以先前使用過的聚乙烯吡咯烷酮碘作皮膚準(zhǔn)備、以石蠟油潤(rùn)滑鏡身，患者也未再出現(xiàn)類似過敏現(xiàn)象，這進(jìn)一步印證了我們的推測(cè)。

文獻(xiàn)報(bào)道[10]，既往類似病例中引起過敏最常見、最可能的因素為氯己定（洗必泰）消毒劑以及消毒內(nèi)鏡的鄰苯二甲醛殘留，但本病例中均未使用該兩種物質(zhì)。Lieberman[7]報(bào)道了一例85歲患者多次膀胱鏡檢查均正常，后來某一次檢查時(shí)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，與我們的病例類似，筆者高度懷疑為IgE介導(dǎo)的局部麻醉藥反應(yīng)，因?yàn)樗瑯邮褂昧死嗫ㄒ蚰z，雖然后來作者證實(shí)過敏由鄰苯二甲醛引起，但在我們的病例中確實(shí)沒有使用鄰苯二甲醛消毒膀胱鏡。需要引起注意的是，鹽酸丁卡因凝膠在臨床內(nèi)窺鏡檢查及泌尿生殖道的手術(shù)和操作中有著的廣泛應(yīng)用，其引起的過敏性休克雖極其罕見，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。所以這一現(xiàn)象值得我們進(jìn)一步探究，并且要避免在既往存在過敏史的患者中使用鹽酸丁卡因凝膠[11]。另外，需要特別警惕的是，既往反復(fù)應(yīng)用逐漸致敏、再次使用引起過敏反應(yīng)的病例往往是難以防范的。