王英俊 鄭輝明 戴育堅(jiān) 劉 震 陳 浩 胡偉澤 蔡清源

（1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院小兒外科，福建 泉州 362000；2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院彩超室，福建 泉州 362000）

隱睪是小兒泌尿外科常見的畸形之一，在男性足月新生兒中隱睪的發(fā)生率為2%～4%[1-2]，1歲約為1%，其中不可觸及睪丸占20%[3]。傳統(tǒng)的隱睪標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療通常采用腹股溝切口，高位結(jié)扎鞘狀突，松解精索纖維索條，睪丸陰囊肉膜下固定術(shù)，該術(shù)式解剖腹股溝管對患兒損傷大，精索緊張，睪丸不能無張力固定于陰囊內(nèi)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，睪丸萎縮發(fā)生率高。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小[4]、腹部瘢痕少、美觀、不打開腹外斜肌腱膜、減輕術(shù)后疼痛[5]等特點(diǎn)，易于為患者家長接受，在腹股溝不可觸及睪丸的隱睪病例中可以起到探查診斷和治療的雙重作用，而且療效確切、肯定?，F(xiàn)總結(jié)2013年1月至2018年12月我院應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)在不可觸及睪丸的腹股溝管型隱睪中的治療體會，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例男孩，年齡1～10歲，平均1.8歲，本組隱睪患兒中，選擇術(shù)前體檢患側(cè)不可觸及睪丸，而彩超提示或不能提示睪丸位于腹股溝管內(nèi)的患兒，不包括醫(yī)源性隱睪、異位睪丸等患兒，共48例，其中左側(cè)18例，右側(cè)22例，雙側(cè)8例。術(shù)前診斷合并腹股溝斜疝3例，占6.25%，合并鞘膜積液1例，占2.08%。術(shù)前、術(shù)后均未使用過絨毛膜促性腺激素、黃體生成素釋放激素等激素治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉和體位 所有患兒均采用喉罩全身麻醉。取仰臥位，頭低腳高位15°～20°、患側(cè)抬高10°～15°傾斜體位。若膀胱充盈，術(shù)中可體外擠壓膀胱排空尿液，增加手術(shù)操作空間，無須使用尿管留置導(dǎo)尿。

1.2.2 建立氣腹和操作孔 臍孔上緣順皮紋作一橫行的切口長5 mm，氣腹針穿刺進(jìn)腹，建立CO2氣腹，維持氣腹壓8～10 mm Hg，穿刺5 mm套管針進(jìn)腹后置入5 mm的30°腹腔鏡，平臍下緣患側(cè)腹直肌外緣橫行切開皮膚3 mm，穿刺套管針進(jìn)腹后置入操作鉗。

1.2.3 探查鞘突和隱睪 術(shù)中通過腹腔鏡的探查，直視下觀察各腹腔臟器，清楚察看精索血管和輸精管的走向，精確判定鞘狀突是否閉合，隱睪大體位置、發(fā)育情況及活動(dòng)度如何。根據(jù)鞘狀突開閉情況和睪丸位置及活動(dòng)度的差異分為以下3種類型：①鞘狀突閉合型（A組）：表現(xiàn)為患側(cè)內(nèi)環(huán)口已閉合，隱睪位于腹股溝管內(nèi)，活動(dòng)度較差，無法拉進(jìn)腹腔或推入患側(cè)陰囊。②鞘狀突未閉睪丸固定型（B組）：表現(xiàn)為患側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉合，隱睪位于腹股溝管內(nèi)，活動(dòng)度較差，相對固定，不能拉進(jìn)腹腔，不能推入患側(cè)陰囊根部。③鞘狀突未閉睪丸活動(dòng)型（C組）：表現(xiàn)為患側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉合，隱睪位于腹股溝管內(nèi)，活動(dòng)度較好，可拉進(jìn)腹腔，甚至可牽拉至對側(cè)內(nèi)環(huán)口，預(yù)計(jì)睪丸能無張力降入患側(cè)陰囊內(nèi)。

1.2.4 游離精索和隱睪 ①對于鞘狀突未閉睪丸活動(dòng)型（C組）腹股溝管型隱睪的患兒，無須平臍對側(cè)腹直肌外緣再另作一操作孔，就采用雙孔法，因睪丸活動(dòng)度較好，睪丸可牽拉至對側(cè)內(nèi)環(huán)處的，估計(jì)隱睪能無張力降入患側(cè)陰囊，則經(jīng)患側(cè)陰囊切口將隱睪拉入患側(cè)陰囊內(nèi)。如果仍有張力，可在患側(cè)陰囊切口處打開并橫斷精索鞘膜，繼而向近端游離精索鞘膜，松解隱睪直至無張力降入患側(cè)陰囊內(nèi)。②對于鞘狀突閉合型（A組）及鞘狀突未閉睪丸固定型（B組）腹股溝管型隱睪的患兒，則需平臍對側(cè)腹直肌外緣再增加一個(gè)3 mm的操作孔，采取三孔法，腹腔鏡下剪開內(nèi)環(huán)口上緣腹膜，避免損傷臍外側(cè)皺襞下方的腹壁下血管，向下游離腹膜瓣，鞘狀突開放者于內(nèi)環(huán)處將鞘狀突與輸精管及精索血管分開后再橫斷鞘狀突，即用電鉤銳性分離內(nèi)環(huán)口處腹膜一圈。游離腹膜前間隙注意一些重要解剖結(jié)構(gòu)：①精索血管外側(cè)、髂恥束下方組成的疼痛三角內(nèi)有股外側(cè)皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)股支通過；②在精索血管內(nèi)側(cè)及輸精管外側(cè)在內(nèi)環(huán)口水平匯合形成的夾角即危險(xiǎn)三角（Doom三角）內(nèi)有髂血管；③環(huán)狀跨過恥骨梳韌帶的腹壁下血管及閉孔血管吻合支——死亡冠，以上重要血管神經(jīng)在游離腹膜前間隙時(shí)要注意保護(hù)，避免損傷。鞘狀突開放者可在內(nèi)環(huán)處橫斷鞘狀突，將精索成分（輸精管及精索血管）去腹膜化達(dá)2～4 cm，再順著鞘膜和精索血管向腹股溝管方向游離，追蹤顯露、松解位于腹股溝管內(nèi)隱睪，顯露保留睪丸引帶。

1.2.5 睪丸固定 患側(cè)陰囊中下部作橫行皮膚切口，長10 mm，于陰囊皮膚與肉膜間游離皮下間隙。腹腔鏡觀看下吸收器金屬管從內(nèi)環(huán)口經(jīng)患側(cè)腹股溝管出外環(huán)口插至陰囊切口，打通睪丸下降的組織隧道，再經(jīng)吸收器管引入彎的蚊式血管鉗經(jīng)組織隧道進(jìn)入腹腔，用蚊式血管鉗擴(kuò)張組織隧道后，在腹腔鏡監(jiān)視下夾住睪丸引帶，順勢將隱睪無扭轉(zhuǎn)牽引降入患側(cè)陰囊內(nèi)，如果感覺睪丸仍有張力，可從陰囊切口處繼續(xù)橫斷遠(yuǎn)端精索鞘狀突并向近端游離鞘突至無張力，腹腔鏡察看明確精索血管無扭轉(zhuǎn)，保留無張力的睪丸引帶，增加睪丸側(cè)支循環(huán)，最后將睪丸壁層鞘膜與肉膜用4-0薇喬線間斷縫合固定4針，然后將睪丸放入陰囊肉膜下的皮下間隙內(nèi)，4-0快薇喬線間斷縫合陰囊切口。

1.2.6 內(nèi)環(huán)口關(guān)閉 對于鞘狀突未閉睪丸活動(dòng)型（C組）腹股溝管型隱睪的患兒采用圈套線法內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，在內(nèi)環(huán)體表投影處經(jīng)皮穿刺帶有結(jié)扎線及套線的疝針至內(nèi)環(huán)12點(diǎn)腹膜前間隙處，先沿內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)腹膜外穿行，越過輸精管及精索血管刺破后腹膜進(jìn)入腹腔，用操作鉗拉出結(jié)扎線并留置結(jié)扎線于腹內(nèi)后，原途退帶套線的穿刺針至內(nèi)環(huán)12點(diǎn)腹膜前間隙處，帶套線的疝針再繞內(nèi)環(huán)外側(cè)半周腹膜，從同一后腹膜穿刺點(diǎn)刺入腹腔，套線套住內(nèi)半周縫線，退出疝針，將縫線經(jīng)外半周腹膜外套拉出體外打結(jié)，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口處腹膜，腹腔鏡可觀察到結(jié)扎線在腹膜前間隙，無輸精管、精索血管、髂血管在結(jié)扎線圈內(nèi)。另外，對于鞘狀突閉合型（A組）及鞘狀突未閉睪丸固定型（B組）腹股溝管型隱睪者用4-0薇喬連續(xù)或間斷縫合關(guān)閉切開的腹膜瓣切口。合并對側(cè)鞘狀突未閉者均采用上述圈套線法內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)完成鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，然后解除氣腹，逐層縫合各戳孔后術(shù)畢。

2 結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)治療不可觸及小兒腹股溝型隱睪共48例、56側(cè)。其中鞘狀突閉合型（A組）8例、8側(cè)（14.29%），腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前松解隱睪下降固定；鞘狀突未閉睪丸固定型（B組）22例、28側(cè)（50%），應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前松解隱睪下降固定；鞘狀突未閉睪丸活動(dòng)型（C組）18例、20側(cè)（35.71%），腹腔鏡圈套線法內(nèi)環(huán)口結(jié)扎后轉(zhuǎn)陰囊切口隱睪松解固定。所有患兒的隱睪均成功無張力無扭轉(zhuǎn)下降至患側(cè)陰囊內(nèi)固定，每側(cè)手術(shù)時(shí)間45～80 min，平均60 min，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。B及C組有12例術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)鞘狀突未閉，占單側(cè)隱睪患兒總數(shù)的30%，給予腹腔鏡下圈套線法內(nèi)環(huán)口結(jié)扎。手術(shù)中均無損傷輸精管、精索血管或睪丸、附睪，同時(shí)切除睪丸附件及附睪附件。術(shù)后第2天出院。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，均診查后并復(fù)查彩超。根據(jù)術(shù)后隨訪3、6個(gè)月或以上的復(fù)查結(jié)果判斷術(shù)側(cè)睪丸位置及發(fā)育情況，并統(tǒng)計(jì)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥如下：全部病例均未出現(xiàn)睪丸萎縮、睪丸發(fā)育停滯、睪丸回縮現(xiàn)象，無傷口感染、縫線反應(yīng)；A組患兒出現(xiàn)腹股溝血清腫1例，B組出現(xiàn)陰囊血清腫1例，均經(jīng)保守治療而愈；術(shù)后上呼吸道感染B、C組各1例，經(jīng)小兒科門診治療而愈。出血性并發(fā)癥發(fā)生率為A組12.50%，B組3.57%，C組0%。有合并腹股溝疝或鞘膜積液的患兒均無復(fù)發(fā)。

3 討論

對于鞘狀突閉合型（A組）不可觸及腹股溝型隱睪及鞘狀突未閉睪丸固定型（B組）腹股溝管型隱睪，在腹腔鏡下剪開內(nèi)環(huán)口上緣腹膜長2～3 cm，向下游離腹膜瓣，鞘狀突開放者于內(nèi)環(huán)處橫斷鞘狀突，游離腹膜前間隙，腹腔鏡可操作范圍大，將精索成分（輸精管及精索血管）去腹膜化達(dá)2～4 cm，必要時(shí)可游離患側(cè)精索血管達(dá)腎下極，游離患側(cè)輸精管至前列腺部，盡量多得延長精索血管及輸精管的長度，充分延長精索[6]，精索成分充分去腹膜化是促使睪丸無張力降入患側(cè)陰囊內(nèi)的關(guān)鍵因素，可提升一期手術(shù)成功率。術(shù)前體檢不能觸及睪丸，彩超和CT隱睪定位的準(zhǔn)確性較低，睪丸位置不能明確，手術(shù)切口選擇困難，盲目探查可能尋找不到睪丸，影響臨床療效[7]。在不可觸及隱睪腹腔鏡手術(shù)探查是最佳方法[8]，是診斷未捫及隱睪的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，腹腔鏡直視下沿著精索血管或鞘膜組織向腹股溝管游離、顯露、松解腹股溝管內(nèi)隱睪，顯露保留睪丸引帶。手術(shù)操作過程禁止直接鉗夾精索血管，防止精索血管痙攣或損傷。由于腹腔鏡有放大2～4倍作用，手術(shù)視野清晰，可精準(zhǔn)操作，較清楚辨認(rèn)輸精管，在松解輸精管時(shí)要禁止鉗夾損傷輸精管，從而有效控制術(shù)后睪丸缺血，防止睪丸萎縮的發(fā)生。當(dāng)然在游離腹膜前間隙要注意避免損傷臍外側(cè)皺襞下方的腹壁下血管、危險(xiǎn)三角內(nèi)的髂血管、環(huán)狀跨過恥骨梳韌帶的死亡冠、疼痛三角內(nèi)的股外側(cè)皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)股支。

對于鞘狀突未閉合睪丸活動(dòng)型（C組）腹股溝型隱睪手術(shù)，睪丸活動(dòng)度較好，可牽拉至對側(cè)內(nèi)環(huán)口[10]，預(yù)計(jì)能降入患側(cè)陰囊內(nèi)，采取二孔法，無須游離腹膜前間隙以及精索成分去腹膜化，不再游離腹腔組織增加不必要的損傷，關(guān)閉內(nèi)環(huán)采取圈套線法內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，總體手術(shù)簡便，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間較短，并發(fā)癥（腹股溝血清腫及陰囊血清腫）明顯低于A組及B組，因此，在腹腔鏡探查后，根據(jù)鞘狀突開閉情況、睪丸活動(dòng)度及睪丸精索長短進(jìn)行分型，有助于術(shù)者選擇更合理的術(shù)式，使手術(shù)創(chuàng)傷降至最低，進(jìn)而降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝型隱睪的總體效果確切，比開放手術(shù)更具有優(yōu)越性[11-13]?？偨Y(jié)其優(yōu)點(diǎn)有：①腹腔鏡手術(shù)具有探查診斷及治療雙重作用，可使精索血管及輸精管充分去腹膜化，在腹膜前間隙可以得到最充分的松解，在腹股溝管方向上橫斷鞘狀突，向腹股溝管游離、解剖精索，手術(shù)路徑清晰明了，可以使精索血管和隱睪得到徹底的游離和松解，保證了精索長度滿足睪丸無張力降入陰囊內(nèi)。腹腔鏡放大作用避免誤傷精索血管及輸精管，保留無張力的睪丸引帶，使睪丸血運(yùn)保護(hù)得更好，不用打開腹外斜肌腱膜，又不損傷腹股溝管結(jié)構(gòu)，可同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)[14]，不增加手術(shù)切口。②腹腔鏡手術(shù)可同時(shí)發(fā)現(xiàn)、結(jié)扎對側(cè)未閉的內(nèi)環(huán)口，避免異時(shí)腹股溝疝或鞘膜積液的發(fā)生及再次手術(shù)。③腹腔鏡手術(shù)探查能提供精準(zhǔn)的治療方案，減少創(chuàng)傷，提供與開放手術(shù)不一樣的手術(shù)入路。腹腔鏡手術(shù)切口的選擇：5 mm的觀察孔一般選在有先天性瘢痕的臍部，操作孔在腹壁平臍腹直肌外緣選擇1～2個(gè)3 mm小切口，而陰囊處固定睪丸的1 cm橫切口，由于陰囊皮膚有皺褶，故術(shù)后傷口隱蔽。由于是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)瘢痕小，美觀，更容易為家長所接受。

腹腔鏡手術(shù)治療小兒不可觸及的腹股溝型隱睪時(shí)，需根據(jù)腹腔鏡探查所見，根據(jù)鞘狀突開閉情況、睪丸精索長短及睪丸活動(dòng)度進(jìn)行分型，對不同分型的患兒應(yīng)用不同的松解、解剖精索的方法，從而有效控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，一期松解睪丸固定于陰囊內(nèi)，達(dá)到最佳的手術(shù)效果，避免二期手術(shù)對患兒帶來的二次傷害，遠(yuǎn)期隨訪患兒睪丸血運(yùn)好，睪丸在位，無睪丸回縮、停止發(fā)育及萎縮等并發(fā)癥?？傊骨荤R手術(shù)治療不可觸及小兒腹股溝管型隱睪是微創(chuàng)、安全、有效的方法，比開放手術(shù)更精準(zhǔn)，更具有優(yōu)越性。