熊羅節(jié)，田岳鳳

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中 030619； 2.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024)

艾灸治療是傳統(tǒng)中醫(yī)療法的一部分，以其簡便廉效，并兼有溫經散寒、扶正祛邪等功效而成為一種適用廣泛的外治法。隔物灸治療作為灸法中的間接灸，又因其相對于直接灸是以更為溫和的作用方式進行治療而在臨床被廣泛應用。

通過對近10年的相關文獻研究發(fā)現，對艾灸治療效應的研究一直以來的切入點是艾灸治療中表現出的溫熱效應。以往的研究重點關注的是艾灸溫度與時間的相關聯系，針對單一變量的溫度-時間曲線變化是主要的研究對象[1-2]。近年來隨著技術的不斷更迭，研究的方向則主要在艾灸溫度產生的溫熱效應與具體的客觀指標之間的關系，并且呈現出多因素間相互作用的趨勢[3]，進而對灸效的復雜機制有了更進一步的認識。但是不同艾灸方法的不同灸量的變化對灸溫影響的研究則相對較少。因此本研究擬從不同隔物灸的不同灸量對灸溫的影響進行綜合探討，以期為進一步合理選擇艾灸治療提供參考依據。

1 隔物灸的相關研究

1.1 隔物灸的類型

隔物灸治療始見于《肘后備急方》，是通過一定的物質媒介分隔艾炷和施術部位以進行治療的一種方法。目前臨床上常使用的隔物灸類型有隔姜灸、隔蒜灸、隔鹽灸、隔附子餅灸、隔藥灸及以其他藥物等為媒介的隔物灸。相關研究顯示所隔之物也是灸法量學的考慮因素[4]。

隔姜灸見于明代《針灸大成》，其主要功效既有艾葉的溫經通脈，也有生姜的溫中解表，常用于寒邪導致的嘔吐、腹痛等病癥；隔蒜灸與隔鹽灸均見于東晉《肘后備急方》，前者主要功效為清熱解毒、殺蟲等，常用于治療瘰疬、肺癆及初起的腫瘍等病癥，后者主要功效為回陽固脫救逆，常用在傷寒陰證或吐瀉并作、中風脫證等；隔附子灸見于唐代《千金翼方》，主要功效為溫補腎陽等，常用于寒濕、手足折傷、拘攣和膝痛不能行走等病癥。

1.2 隔物灸類型對灸溫的影響

不同隔物灸類型因其自身材質的不同，導致治療時溫熱效應也存在差異，同種隔物灸因其形態(tài)的不同，也會導致最終治療效果出現差異。

沈雪勇等[5]測定不同隔物灸在隔物底部的輻射強度和輻射光譜發(fā)現，多種隔物灸之間光譜變化大，差異有統(tǒng)計學意義。并且該研究深入探討了傳統(tǒng)隔物(姜、蒜、附子餅等)和替代隔物(如黃瓜、胡蘿卜等)之間的光譜差異，發(fā)現對于傳統(tǒng)隔物顯示光譜強度相差10余倍，無法作為可替代的隔物在臨床使用。由此可知，雖然只是隔物的不同，但治療效果差異明顯，不同的隔物灸各有其適應的病癥，應在艾灸治療時將隔物對象作為一個重要的參考因素選用適當的方法進行治療。不過亦有系列研究報道，在采用隔藥餅灸對比紙質墊盤間隔對高脂血癥兔的治療結果顯示，兩者療效上差異無統(tǒng)計學意義[6-9]。這提示，在不同的隔物之間，或存在尚不明確的效應差異，有待進一步研究論證。

楊華元等[10]研究發(fā)現，隔物灸的溫度曲線有較相似的變化曲線，主要呈緩升緩降形。相同條件的不同隔物灸表現出的導熱性各不相同，其中食鹽透熱最快，溫度恢復也最快，其次是附子餅灸，隔姜灸透熱效果最慢，溫度也最低。魏建子等[11]通過觀察不同隔物灸溫度隨時間的變化，發(fā)現隔物灸之間溫度變化都存在潛伏期、上升期和下降期3個時間段，其中三者潛伏期時間相對一致(3～4 min)。在其他條件相同的情況下隔黃芩餅灸的升溫速度快于隔生姜灸，隔生姜灸快于隔附子餅灸；最高溫度的觀測顯示隔黃芩餅灸大于隔生姜灸和隔附子餅灸，后兩者差異無統(tǒng)計學意義。韓忠等[2]通過研究隔物灸多因素作用，觀測隔物灸底部溫度的不同變化，分析出不同的隔物灸質地之間的差異有統(tǒng)計學意義。同等材料的隔物灸之間，泥質制餅溫度高于切片。不同材料之間的比較顯示，隔姜灸溫度要高于隔蒜灸的溫度。董新民等[12]通過研究不同灸法的作用于不同水平的灸溫，觀察到在人體穴位，即近皮膚處的溫度差異表現為隔姜灸的潛伏期和上升期快于著膚灸、懸灸等其他灸法，但是在恢復期的持續(xù)時間相比較其他灸法則表現欠佳。同時，在對皮下溫度和肌層溫度的檢測中，不同灸法的滲透力都逐漸減弱，其中隔姜灸的滲透力小于懸灸和聚光灸，大于著膚灸。由此可以推斷，隔姜灸對于近膚處的多覺感受器的刺激強度較大，對于淺層肌肉的多覺感受器刺激欠佳。

2 灸量的相關研究

灸量是指通過艾灸方法達到的溫熱程度，歷代醫(yī)家一直有對灸量的研究記錄，《神灸經綸》云：“火氣充足 ，始能去痼冷疾”；《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要旨》亦云：“凡灸諸病 ，必火足氣到始能愈”，由此可知“灸量”的多少是決定艾灸治療是否有效的重要因素。

2.1 不同灸量的古代研究

灸量即艾灸治療過程中使用艾絨的量。艾灸治療的灸量研究自古以來都是醫(yī)家關注的重點?！锻馀_秘要》以個人體質作為衡量灸量的標準曰：“凡灸有生熟，候人盛衰及大小也。衰老者少灸，盛壯強實者多灸”；《扁鵲心書》以疾病作為劃分灸量的標準,曰：“大病灸百壯，小病不過三五七壯”。

王桂英等[13]對《小品方》《備急千金要方》《扁鵲心書》等醫(yī)籍進行分析，總結出艾灸的刺激和持續(xù)時間是構成灸量的兩大因素，指出在臨床上應根據不同患者的年齡、性別、病程和病情等差異來針對性地選擇不同的灸量進行治療，以此來達到治愈疾病的目的。通過對《黃帝內經·靈樞》《外臺秘要》《醫(yī)學入門》等古籍研究發(fā)現，灸溫亦受到艾絨粗細、燃燒狀態(tài)、施灸距離以及艾灸的環(huán)境等多方面因素影響。白樺[14]對艾灸古代文獻的整理總結發(fā)現，若以灸量作為治療效果的衡量標準主要取決于以下幾個方面：①根據時間、季節(jié)和地理位置的不同決定相對用量；②根據年齡、體質等差異選用不同灸量；③根據取穴部位的不同選取用量；④根據病情病位特點選取用量。

由此可知，前人對于不同灸量對灸效的關系，得出了治療過程中應綜合考慮主觀與客觀情況，選用灸量不可拘泥固定的用量，從而發(fā)揮應有的療效。這種結合三因制宜的選擇方式在臨床上有著不可否認的治療效果，但是在基礎研究中存在一定的隨意性，限制了關于艾灸機理的相關探索。因此相關研究需有更為嚴謹的使用方式以及區(qū)分影響因素來幫助我們深入了解艾灸治療中的作用方式和表現的效應。

2.2 不同灸量的現代研究

艾灸治療的另一個重要影響因素就是灸量的選擇。目前關于灸量的研究報道主要通過艾灸的大小、壯數以及燃燒時長等切入點對灸量的定量問題進行多角度的探討。

2.2.1 艾灸大小對灸量的影響 隔物灸的大小，古籍中多記錄為“如棋子大”，更有詳細的記錄為“闊一寸半”，同時根據治療的不同有大小的差異，在用藥餅治療瘡腫的疾病時，可有腫頭般大小。隔物灸的厚度歷來有具體的數值作為衡量標準，分為厚一分、二分或三分；也有醫(yī)籍將大小與具體實物作為參照，如“錢厚”等。

馬兆勤等[15]通過研究，總結出不同灸量大小關系的參照標準建議，其中大艾炷高1 cm，每壯燃燒時間>7 min，達到最佳溫度時間為5 min，溫度為40～45℃，6 min開始出現皮膚灼痛感；中艾炷高為大艾炷的一半，每壯燃燒>4 min，達到最佳溫度時間為2～3 min，溫度40～42℃，4 min后皮膚感熱明顯；小艾炷如米粒樣，持續(xù)時間>1 min，最佳溫度38～40℃，達到時間為1 min。

在相同材質的艾灸條件下，艾炷因為大小的差異，單位時間能燃燒灸量也各不相同。艾炷越大，燃燒的時間越長。這不僅對于治療過程中艾灸溫熱效應的發(fā)揮有著影響，還直接影響了治療中的熱輻射釋放量。艾炷越小，相應的熱量及有效作用成分也相對較少，機體受刺激的強度也越低。因此艾灸的大小即是區(qū)別灸量多少的一個重要因素。

2.2.2 艾灸壯數對灸量的影響 盧明香等[16]通過溫度紅外測定技術觀察隔姜灸不同灸量溫度特性的研究，發(fā)現隔姜灸溫度變化主要呈現階梯爬坡的上升特點，溫度變化呈現4個階段，分別為潛伏期、上升期、波動期和快速下降期。其中6壯和9壯治療相對3壯差異有統(tǒng)計學意義，但兩者之間差異無統(tǒng)計學意義。有類似研究顯示近似結論[17-18]，只是在多壯灸的療效比較上，灸量與灸效更趨向正相關，可能原因在于疾病不同而導致的差異。賈麗君等[19]觀察對不同灸量隔姜對模型大鼠血脂的調節(jié)，得出壯數偏少(3壯)的治療有扶正的效果，偏于補，壯數偏多(9壯)的治療則起到了祛邪的作用，偏于瀉。田岳鳳等[20]對免疫抑制兔不同灸量隔藥餅灸的觀察顯示，隔藥餅灸不同灸量(3壯、5壯、7壯)均能改善免疫力低下家兔的體質量，其中5壯組和7壯組較3壯組效果更為明顯，但5壯組和7壯組相互比較，治療差異無統(tǒng)計學意義。

因此，艾灸的治療效果在一定程度上并非都是隨著灸量的增加呈現正相關作用，只是在一定條件和范圍內，作用才隨著用量增多而顯效明顯。這也說明了灸療效果在起效后一段時間后會趨于穩(wěn)定，這一觀察同灸溫在近膚處的變化曲線相吻合。因此在臨床治療過程中還需要結合具體情況進行適當的選擇。

2.2.3 艾灸時間因素對灸量的影響 艾灸的時間差異也是區(qū)別灸量不同的一個因素，針對時間研究多是通過對不同時長的灸療過程進行觀察，發(fā)現相關規(guī)律。有學者[21]設定治療時間分別為15 min、30 min、45 min和60 min組以觀察艾灸治療臨床療效，發(fā)現45 min組治療效果最為明顯，并且艾灸的治療時間并不是單純的時間越長療效越好。還有相關研究通過設定不同的時間頻次來討論不同的灸量變化的差異，結果顯示隔日灸的效果要好過每日灸，多壯的效果要好過單壯的效果[22]。

由此，灸量的不同不僅是指壯數的變化，更有頻次和質量乃至時間等更多因素的影響。艾灸灸量的復雜性是研究的一個難點，如何保證研究中灸量的齊同性以及確定灸量的定量標準，是一個值得研究的方向。

3 不同灸量對灸溫的影響

早期關于灸溫的研究主要集中在對體表溫度的測定方面，通過發(fā)現溫度變化的一定規(guī)律來指導臨床的治療，隨著技術的升級，從原來的直接式測溫到之后的紅外熱成像技術的出現，再到物理不同的溫度探測器的不斷發(fā)展，這一內容持續(xù)性的研究逐年走低。隨之出現的熱點轉向了不同材質艾灸的溫度變化以及溫度變化影響艾灸療效的相關機制上?，F代研究認為艾灸的主要效應有三方面、以熱效應為主的物理方面、以藥性作用為主的化學方面和以經絡腧穴與艾灸理化作用結合為主的綜合作用[23]。

3.1 不同灸量對灸溫溫熱效應的影響

3.1.1 不同灸量對灸溫溫度的影響 早年由Okazaki M等[24]通過觀察不同灸量對皮膚溫度的影響發(fā)現，單壯(2 mg/壯)直接灸后皮膚表面溫度最高可達105℃左右，3壯(2 mg/壯)直接灸后皮膚溫度最高上升到125℃左右，在皮膚內的溫度探針測得，兩者之間無明顯差異，均為56℃左右。岳公雷等[23]發(fā)現不同質量的艾炷燃燒溫度隨時間變化曲線均呈現為單波峰狀，存在緩慢上升期、急速上升期、急速下降期和緩慢下降期4個階段。同時伴隨著艾炷質量的增大，緩慢上升期、緩慢下降期以及波峰穩(wěn)定期的時間均有不同程度的延長，即熱量的持續(xù)釋放時間更長。相關學者[25]研究表示不同灸量對表皮和真皮層都產生一定的溫度影響，并且在一定范圍內灸量與溫度才成正比升高，在到達臨界值之后就趨于穩(wěn)定，進入平臺期。

上述現代研究的發(fā)現為理解不同灸量間的治療差異提供了一定的參照，雖然選用方法的不同灸量之間差異有統(tǒng)計學意義，但是都取得了類似的觀察結果，結合《類經圖翼》所言“故灸者必令火氣直達毒處，不可拘定壯數”等認知，不同灸量的治療效果在一定的范圍內是呈逐漸升高的，一旦灸量超過了一定的臨界值，經推斷可能是個體到達溫度耐受極限[26]，艾灸的治療差異無統(tǒng)計學意義。

3.1.2 不同灸量對灸溫效應的影響 李觀榮等[27]結合現代檢驗技術分析古代對艾灸作用以“唇紅為度”的判斷標準，通過觀察類淚滴樣紅細胞作為具體指標，提示取得了古代標準見效的臨床病理，其淚滴樣紅細胞也均有出現，從而構建起主觀評價與客觀指標在艾灸療效判斷的聯系。張會芳等[28]對艾灸溫熱效應調脂的研究表明艾灸燃燒在38℃時具有“調脂通脈”的作用，當溫度升高到45℃時，又具備了抗氧化、調節(jié)血管舒張收縮功能的作用。徐森磊等[29]進一步研究發(fā)現，艾灸溫熱效應不僅作用于淺表的血管，對遠端和深層的血管同樣有效。艾灸的熱傳遞也會由表面向腹腔、向頭項和四肢等部位發(fā)揮作用[30]。

關于隔物灸不同灸量對機體不同器官和系統(tǒng)的研究表明艾灸的溫熱刺激不僅可以在皮膚局部發(fā)揮作用[31]，同時可以滲透到皮下乃至肌層，其中在皮膚周圍的溫度變化曲線為先高后低，在皮下則為先低后高，在肌層表現為溫度呈階梯狀逐漸升高并維持一定時間的穩(wěn)定[5]。

3.1.3 灸量對灸溫作用機制的影響 有相關研究將艾灸的治療與人體神經機制方面相結合，發(fā)現溫熱效應與體內軀體感覺系統(tǒng)的瞬時受體點位通道(Transient receptor potential,TRP)家族分子有密切的聯系，并揭示了TRP亞型中瞬時受體電位香草酸亞型1(TRPV1)的熱刺激溫度在43℃左右[32]，有關研究[33-34]發(fā)現艾灸治療在43 ℃以上時有一定的抗炎效應，謝璐霜等[35]在此基礎上通過對TRPV1的觀察，主要對艾灸對局部腧穴的起效效應進行研究，表明艾灸治療后局部皮膚通透性增強，進而影響局部血流內炎性細胞的增加，增強機體的免疫功能，證實了艾灸的局部效應。其他亞型的研究發(fā)現TRPV2的熱刺激溫度在52℃左右[36]，而TRPV3的熱刺激溫度在33℃左右[37]。有報道顯示45℃是人體組織熱損傷的臨界溫度，也是人感受疼痛的臨界溫度[38]。同時也有研究發(fā)現隔鹽灸在治療過程中可以通過降低TRPV1、TRPV2的激活閾值達到提高艾灸治療效果的目的[39]。

3.2 不同灸量對灸溫非熱效應的影響

灸溫變化的非熱效應主要表現在艾灸治療過程中釋放的紅外熱輻射。楊華元等[40]人通過探討艾灸的生物物理機制發(fā)現，艾灸的治療主要有近紅外輻射和遠紅外輻射兩種類型，其中近紅外輻射峰譜在1.5 μm左右，穿透深度達到10 mm，主要作用于人體的深層組織，改善代謝活動、提高免疫功能；遠紅外輻射主要作用于人體淺表部位，起到改善局部微循環(huán)等作用。通過不同的光譜作用于人體內組織、器官，發(fā)生光電作用，以刺激穴位，達到調整機體各項生理功能的目的。研究證實對人體有益的相關紅外波段區(qū)間在0.76～20 μm，艾灸釋放的紅外波恰在相應范圍內[41]。

4 思考與展望

通過總結相關隔物灸灸量對灸溫影響的研究可知，隔物灸不同灸量對于灸溫的影響是多因素、多方面的。如何選取恰當的隔物灸對癥/證治療是首先要解決的問題，之后就是根據不同的條件選用適宜的灸量。灸量作為影響艾灸治療效果的重要因素，客觀化的標準一直是討論的焦點，也是艾灸發(fā)展緩慢的原因之一，受多因素調控的灸量選擇，不能單單依照某一指標作為其衡量的尺度，絕對的統(tǒng)一量化標準實現起來比較困難。通過近10年的文獻報道分析發(fā)現，相關研究中仍存在以下不足：①隔物灸的材質是影響灸溫的因素之一，從所隔藥物在皮膚的吸收差異是否是隔物灸治療與其他灸法差異的一個因素，并且這一因素在治療中發(fā)揮多少效應，相關研究較少；②臨床灸量研究中針對同一種疾病或者同一類疾病的相關統(tǒng)一標準研究還有待擴充，今后的研究可以對此進行新的嘗試；③另一個之前研究的不足在于在不同灸量的限定條件下，發(fā)現在一定條件下艾灸的灸量、灸溫與灸效是成正相關的，但是超過了一定的范圍后，灸療效果就明顯降低,這一結果的原因分析，是其中作用的某物質直接失活還是被其他物質所破壞，相關機理的深入探析鮮有報道，這一問題與艾灸療效的機制是否存在一定的關聯，值得進一步深入研究；④不同灸量對灸溫的作用多是一過性的單峰曲線，在臨床治療時也因為人體的耐受差異導致有效的作用溫度時間較短，目前的研究多是用恒定的艾炷作為觀察標準，但是也有新的思路提出用不同的艾炷維持恒定的溫度，這樣保持長時間的有效溫熱刺激，對機體的相關效應又會有哪些新的變化，是否能找到最佳的治療溫度，也是一項有意義的探索。故在未來的艾灸相關研究中，針對不同類型的疾病，通過對影響因素的規(guī)范化研究，找到針對疾病的最優(yōu)化方案，為后續(xù)更廣泛的研究提供新思路。