王 田 王 君 洪 欣 王曉峰

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院泌尿外科，北京 102206)

隨著泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)的普及，雙J管廣泛應(yīng)用，具有內(nèi)引流和支架作用，通常用于解除或預(yù)防上尿路梗阻[1]。根據(jù)病情需要，可能短期留置后拔除，也可能需要長(zhǎng)期留置并反復(fù)更換。雙J管附壁結(jié)石形成致拔除困難是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，往往需要再次住院行全身麻醉下手術(shù)。2017年6月～2020年5月同一位術(shù)者門診局麻膀胱鏡拔管396例，因雙J管附壁結(jié)石導(dǎo)致取出困難29例，其中3例為腎端豬尾環(huán)或輸尿管段附壁結(jié)石，入院行全麻下輸尿管鏡或(和)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石后取管，其余26例為膀胱端豬尾環(huán)附壁結(jié)石，均立即在局麻下采用3種方法處理成功，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男15例，女11例。年齡21～68歲，(46.6±10.9)歲。左側(cè)16例，右側(cè)10例，均為單側(cè)病例。輸尿管鏡碎石取石術(shù)后置管4例，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后置管1例，腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)后置管1例，輸尿管結(jié)石腎絞痛置管3例(2例為妊娠期)，腹膜后腫瘤術(shù)前保護(hù)性置管6例(術(shù)中無(wú)輸尿管損傷)，腹膜后腫瘤術(shù)中輸尿管損傷行輸尿管修補(bǔ)術(shù)后置管3例，腹膜后腫瘤術(shù)中輸尿管損傷行輸尿管膀胱再植術(shù)后置管1例，腹膜后腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)壓迫輸尿管致腎積水置管5例，腹膜后纖維化致腎積水置管1例，宮頸癌術(shù)后放化療后腎積水置管1例。雙J管放置時(shí)間1～18.5月，中位數(shù)8.75月。11例無(wú)不適主訴，6例間斷肉眼血尿，9例反復(fù)尿頻、尿急，均為留置雙J管的非特異性癥狀，均無(wú)發(fā)熱、腎絞痛。拔管前不常規(guī)行影像學(xué)檢查，留置時(shí)間超過(guò)1年的3例行泌尿系CT平掃檢查，2例提示雙J管膀胱端明顯增粗，1例CT檢查未提示明顯異常。均未提示腎積水等上尿路梗阻表現(xiàn)。

1.2 儀器與設(shè)備

膀胱鏡男性患者使用OLYMPUS公司16F纖維膀胱鏡及配套異物鉗，女性患者使用WOLF公司21F 70°膀胱鏡及配套異物鉗，腎鏡為WOLF公司18F 12°腎鏡及配套的20.8F外鞘和異物鉗。鈥激光設(shè)備為Raykeen公司鈥激光，碎石輸出能量1～2 J，頻率10～20 Hz。術(shù)中沖洗液使用生理鹽水。

1.3 手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

截石位，奧布卡因凝膠尿道局部麻醉，置入膀胱鏡(或纖維膀胱鏡)，觀察膀胱，均見(jiàn)雙J管膀胱端附壁結(jié)石形成。置入膀胱鏡異物鉗，夾持結(jié)石近端位置，將雙J管腎端和輸尿管段牽拉至膀胱內(nèi)，明確只有膀胱端存在附壁結(jié)石。保持原拔管時(shí)的截石位，先嘗試經(jīng)膀胱鏡(或纖維膀胱鏡)用異物鉗將腎端豬尾環(huán)拉出尿道口，反復(fù)向尿道注入奧布卡因凝膠充分局部麻醉和潤(rùn)滑，并保持一定張力持續(xù)緩慢牽拉雙J管取出。此方法失敗者，經(jīng)奧布卡因凝膠充分尿道局部麻醉后，使用腎鏡代膀胱鏡直視下進(jìn)入膀胱，借助其配套的大口徑異物鉗反復(fù)鉗夾雙J管表面附壁結(jié)石，將結(jié)石夾碎后取出雙J管。附壁結(jié)石量大且堅(jiān)硬，無(wú)法通過(guò)前兩種方式取出雙J管者，行局麻經(jīng)尿道膀胱鏡(或纖維膀胱鏡)下鈥激光碎石，將雙J管表面結(jié)石粉末化擊碎后取出雙J管，保留外鞘反復(fù)沖洗膀胱內(nèi)的結(jié)石顆粒，少量殘留結(jié)石碎屑可使用腎鏡代膀胱鏡下大口徑異物鉗取出。均不留置導(dǎo)尿管。

術(shù)后口服三代喹諾酮或三代頭孢菌素類抗生素3天，保持每天2000 ml以上飲水量，術(shù)后2周門診復(fù)查泌尿系超聲。

2 結(jié)果

本組26例均在局麻下一期拔除雙J管，其中6例奧布卡因凝膠充分麻醉尿道后取出，11例大口徑異物鉗夾碎雙J管表面結(jié)石后取出，9例經(jīng)尿道膀胱鏡(或纖維膀胱鏡)下鈥激光碎石后取出。3例因病情需要長(zhǎng)期留置雙J管，立即置入新雙J管成功。手術(shù)時(shí)間6～51 min，(20.6±8.1) min。術(shù)后無(wú)發(fā)熱、腎絞痛及尿潴留等并發(fā)癥。14例術(shù)后無(wú)不適，12例輕微尿痛或肉眼血尿，均于1周內(nèi)消失。11例術(shù)后可見(jiàn)細(xì)沙樣結(jié)石碎屑排出。26例拔管后2周復(fù)查泌尿系超聲，均未見(jiàn)腎積水或膀胱殘留結(jié)石。

3 討論

雙J管在解除或預(yù)防上尿路梗阻方面發(fā)揮著不可替代的作用。肉眼血尿、膀胱刺激癥狀、繼發(fā)泌尿系感染、反流性腎積水及雙J管附壁結(jié)石形成是常見(jiàn)的置管相關(guān)并發(fā)癥[3]，其中雙J管附壁結(jié)石形成并導(dǎo)致拔管困難是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

雙J管本身作為異物在尿路中存在，為尿液中晶體吸附提供條件，是引起附壁結(jié)石的主要原因[4]。另外，患者本身的結(jié)石易感性、飲水量少、泌尿系感染、雙J管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、雙J管材料問(wèn)題等因素是常見(jiàn)誘因[5]。附壁結(jié)石形成后沿雙J管壁增長(zhǎng)增厚，隨著時(shí)間的積累，雙J管豬尾端無(wú)法伸直，并可能在尿路的相應(yīng)位置形成粘連、嵌頓，最終導(dǎo)致拔管困難。因此，選用合格、優(yōu)質(zhì)的雙J管并按時(shí)拔除是預(yù)防附壁結(jié)石形成和拔管困難的主要手段[6]，需要長(zhǎng)期留置雙J管者要按醫(yī)囑定期復(fù)查影像學(xué)檢查，密切觀察雙J管情況，并按時(shí)更換。

雙J管腎端豬尾環(huán)或輸尿管段附壁結(jié)石所致的拔管困難，往往病情比較復(fù)雜，涉及附壁結(jié)石因素復(fù)雜、雙J管連續(xù)性不明、尿路解剖因素對(duì)手術(shù)干擾大等諸多不利或不確定情況，一般需要再次住院行全麻下手術(shù)[7,8]，以輸尿管鏡和(或)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)為主，可聯(lián)合體外沖擊波碎石，甚至腹腔鏡或開放手術(shù)。而膀胱端附壁結(jié)石所致的拔管困難，傳統(tǒng)方法一般也采取再次住院全麻或椎管內(nèi)麻醉下碎石后取出雙J管。我們認(rèn)為，由于膀胱端附壁結(jié)石涉及復(fù)雜因素少，病情相對(duì)簡(jiǎn)單，可以考慮拔管同期局麻下治療。

我們回顧性總結(jié)單人近3年396例門診拔除雙J管資料，共29例(7.3%)因雙J管附壁結(jié)石發(fā)生拔管困難，其中3例為腎端或輸尿管段附壁結(jié)石，再次入院行全麻下輸尿管鏡和(或)經(jīng)皮腎鏡碎石取石后拔管成功，其余26例為膀胱端附壁結(jié)石，造成拔管困難的主要原因包括：附壁結(jié)石粗糙表面在經(jīng)過(guò)尿道(尤其男性)時(shí)刺激平滑肌疼痛痙攣，附壁結(jié)石范圍廣泛導(dǎo)致雙J管豬尾環(huán)無(wú)法伸直，附壁結(jié)石體積較大無(wú)法通過(guò)尿道等。由于不涉及復(fù)雜的上尿路因素，因此考慮同期局麻下治療。根據(jù)結(jié)石質(zhì)地、大小、附壁范圍不同，依次通過(guò)嘗試充分尿道局部麻醉、膀胱鏡下異物鉗夾碎結(jié)石、膀胱鏡下鈥激光碎石后，均成功取出雙J管，取得良好的治療效果，短期隨訪未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者免于再次住院行全身或椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，雙J管膀胱端附壁結(jié)石導(dǎo)致拔管困難可同期行局麻下治療，具有微創(chuàng)、高效、安全等優(yōu)勢(shì)，使患者免于再次入院手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尤其目前在新冠病毒肺炎疫情的特殊時(shí)期，較多患者由于客觀或主觀因素不能按時(shí)拔除雙J管，超期留置雙J管導(dǎo)致附壁結(jié)石形成和拔管困難，同期局麻下治療，既能解決患者臨床問(wèn)題，又符合疫情防控的精神，值得臨床借鑒和推廣。但本研究受樣本量限制且隨訪時(shí)間較短，結(jié)論需要通過(guò)更多臨床資料的積累進(jìn)一步證實(shí)。