田文珺，苗壯

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116011）

2018年11月15日，國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)文件(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1009號)《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》，要求進一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛操作技術(shù)，提升分娩鎮(zhèn)痛的覆蓋范圍，普及鎮(zhèn)痛條件下的自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，增強醫(yī)療服務舒適化程度，提高孕產(chǎn)婦就醫(yī)滿意度。分娩過程產(chǎn)生的疼痛不僅會降低產(chǎn)婦舒適度，還會引起機體應激反應，造成母體及胎兒內(nèi)環(huán)境變化，對分娩過程產(chǎn)生不利影響。分娩鎮(zhèn)痛由于具有操作方便、起效迅速等優(yōu)勢被迅速應用，并得到了大家的認可。但是，目前有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛的時機和方法尚存在爭議。本文就分娩鎮(zhèn)痛干預的時機及方法進行簡單闡述。

1 分娩鎮(zhèn)痛的時機

對于分娩鎮(zhèn)痛時間的選擇尚存爭議。有研究認為，在第二產(chǎn)程停止硬膜外鎮(zhèn)痛，能有效減少麻醉藥物對第二產(chǎn)程產(chǎn)婦屏氣用力的影響，減少器械助產(chǎn)率。但是部分研究也指出，在第一產(chǎn)程結(jié)束后停止分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦在分娩時仍然痛苦，可能會降低產(chǎn)婦分娩信心，不利于自然分娩。有一項臨床隨機對照試驗表明，早期分娩鎮(zhèn)痛并不會對產(chǎn)程產(chǎn)生消極影響，產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的要求也是硬膜外鎮(zhèn)痛的指征。一項大樣本試驗表明，及時給予硬膜外鎮(zhèn)痛與低剖宮產(chǎn)率和低并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。一項全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛的研究顯示，全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛有效緩解了產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程的疼痛程度，并且未明顯改變產(chǎn)婦分娩方式和新生兒結(jié)局。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦

受高剖宮產(chǎn)率的影響，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的發(fā)生率也在不斷升高，而對于此類產(chǎn)婦分娩方式的相關(guān)研究則成為臨床重點。有研究表明，分娩鎮(zhèn)痛可有效促進剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展，且對新生兒狀態(tài)無不良影響，在有效緩解孕婦生產(chǎn)疼痛的同時還減少了出血量。

3 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛

3.1 腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA) CSEA的最顯著優(yōu)點是起效迅速、鎮(zhèn)痛均衡。CSEA鎮(zhèn)痛技術(shù)以最小的母體和臍帶麻醉藥濃度有效地阻滯了分娩所需脊神經(jīng)節(jié)段。CSEA“針內(nèi)針”技術(shù)提高了硬膜外置管成功率，蛛網(wǎng)膜下穿刺成功、腦脊液順暢提示硬膜外穿刺部位理想。

3.2 硬膜外低劑量用藥 脂溶性阿片類藥物如芬太尼和舒芬太尼與局麻藥聯(lián)合應用，兩者產(chǎn)生協(xié)同作用，使局麻藥的濃度顯著減小(0.062 5%～ 0.125%的布比卡因或等效濃度的羅哌卡因)，因此，減輕了局麻藥的不良反應如運動阻滯和母體低血壓等，但并未減弱鎮(zhèn)痛效應。由于分子結(jié)構(gòu)的原因，羅哌卡因心臟毒性遠小于布比卡因。在感覺阻滯方面，羅哌卡因可與布比卡因媲美，且其經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)移量有限，兩者在感覺阻滯的等效劑量下，羅哌卡因的運動阻滯效應更弱。此外，還有研究表明，0.062 5%的羅哌卡因在相同給藥模式下能與0.062 5%的左布比卡因達到類似的鎮(zhèn)痛效果，左布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛可導致暫時性、一過性的抑制子宮肌電活動，但是隨著產(chǎn)程進展，子宮肌電活動在分娩鎮(zhèn)痛顯效2 h后可逐漸恢復；而 0.062 5%羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛則不影響子宮肌電活動，提示，此濃度下產(chǎn)婦子宮肌肌電受抑制程度最小，不會影響產(chǎn)力。加大羅哌卡因劑量對新生兒無明顯影響，其原因可能為羅哌卡因與母體血漿蛋白有較高的結(jié)合度，在胎兒體內(nèi)半衰期較短，且蓄積較少，對子宮及胎盤血流幾乎無影響，因此安全性較高。但有研究表明，增加羅哌卡因濃度，使用0.2%羅哌卡因復合芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，孕婦的惡心嘔吐發(fā)生率增高，推測與羅哌卡因用藥劑量偏大、鎮(zhèn)痛平面較高有關(guān)。而降低羅哌卡因濃度，使用0.15%羅哌卡因復合芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的效果最好，安全性較高。

3.3 患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA) PCEA可減少局麻藥的需求，但不會降低鎮(zhèn)痛的質(zhì)量。美國麻醉協(xié)會(ASA)產(chǎn)科麻醉實踐指南建議：設置背景劑量比單純自控輸注鎮(zhèn)痛效果好。臨床實踐中背景劑量的設置多樣化，多數(shù)研究推薦4～6 mL/h的溫和劑量來降低疼痛評分和爆發(fā)痛的發(fā)生率，而又不會增加副作用的發(fā)生風險和局麻藥的需求。但有研究表明，加大背景劑量可能增加器械助產(chǎn)率，延長第二產(chǎn)程。

3.4 程序控制硬膜外間斷給藥(PIEB) PIEB技術(shù)通過程序控制注藥泵實現(xiàn)硬膜外間斷給藥來維持鎮(zhèn)痛，而非持續(xù)輸注。自動間斷給藥(AMB)或PIEB技術(shù)的理論基礎是以規(guī)律的時間間隔輸注局麻藥來實現(xiàn)基礎鎮(zhèn)痛。

4 結(jié)語

分娩疼痛是動態(tài)變化的，與多種因素相關(guān)。通過分析分娩鎮(zhèn)痛對母嬰的影響，能夠優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛方法的選擇，促進局部麻醉藥的不斷開發(fā)，使分娩鎮(zhèn)痛的方法得到不斷完善，不良反應逐漸減輕、減少，使母嬰處于安全狀態(tài)。分娩鎮(zhèn)痛泵技術(shù)使臨床醫(yī)師應用鎮(zhèn)痛技術(shù)更加個性化和優(yōu)質(zhì)化。但目前尚迫切需要評估這些創(chuàng)新方法改善分娩經(jīng)歷和結(jié)局，包括遠期預后的機制。