章江南 趙曦樂

[摘要] 目的 探討甘精胰島素對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）老年2型糖尿病合并重癥肺炎患者的血糖水平及臨床預(yù)后的影響。 方法 將2015年10月～2017年10月收住于我院ICU的2型糖尿病合并重癥肺炎患者46例隨機(jī)分為甘精胰島素治療組（A組）23例和常規(guī)胰島素治療組（B組）23例。記錄收住ICU時(shí)的初始血糖、糖化血紅蛋白，統(tǒng)計(jì)入住ICU期間內(nèi)平均血糖、血糖最大值，血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異系數(shù)，記錄血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間、治療后血糖水平、胰島素總用量、入住ICU14 d內(nèi)低血糖發(fā)生情況及28 d死亡率。 結(jié)果 兩組患者入住ICU時(shí)的初始血糖（Glu Adm）[（16.70±3.72）mmol/L vs （15.30±4.10）mmol/L]、糖化血紅蛋白水平[（10.00±1.08）% vs （9.78±2.08）%]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療14 d后，A組血糖達(dá)標(biāo)平均時(shí)間為（70.3±10.5）h，明顯短于B組的（140.0±13.6）h，治療后平均血糖水平A組為（5.1±1.6）mmol/L，明顯低于B組的（6.8±2.1）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組每天胰島素總用量為（30.2±2.3）U/d，明顯低于B組的（48.0±1.8）U/d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組出現(xiàn)低血糖發(fā)生率顯著低于B組（4.35% vs 26.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組28 d的死亡率比較（21% vs 34%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 以甘精胰島素作為基礎(chǔ)胰島素治療老年2型糖尿病合并重癥肺炎的高血糖方案有效，同時(shí)與傳統(tǒng)方法相比減少了血糖波動(dòng)，降低低血糖發(fā)生率，在臨床工作中值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 甘精胰島素;普通胰島素;ICU;老年2型糖尿病合并重癥肺炎;血糖變異系數(shù)

[中圖分類號(hào)] R587 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）31-0051-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of insulin glargine on the blood glucose level and clinical prognosis of elderly patients with type 2 diabetes and severe pneumonia in the intensive care unit（ICU）. Methods Forty-six patients with type 2 diabetes and severe pneumonia who were admitted to the ICU of our hospital from October 2015 to October 2017 were randomly divided into insulin glargine treatment group（group A， n=23） and conventional insulin treatment group（group B， n=23）. The initial blood glucose and glycosylated hemoglobin when admitted to the ICU were recorded. The average blood glucose， maximum blood glucose， blood glucose standard deviation， and variation coefficient of blood glucose during admission to the ICU were counted. The time when blood glucose reaching the target， blood glucose level after treatment， total insulin dosage， the occurrence of hypoglycemia within 14 days of ICU admission and 28-day mortality were recorded. Results There was no significant difference in the initial blood glucose（Gluadm）（[16.70±3.72]mmol/L vs [15.30±4.10]mmol/L） and glycosylated hemoglobin levels between the two groups[（10.00±1.08）% vs （9.78±2.08）%]（P>0.05） After 14 days of treatment， the average time to reach the target blood glucose in group A was（70.3±10.5） h， which was significantly shorter than the average time of group B（140.0±13.6） h. After treatment， the average blood glucose level of group A was（5.1±1.6） mmol/L， which was significantly lower than that of group B（6.8±2.1） mmol/L， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The total daily insulin dosage of group A（30.2±2.3） U/d was significantly lower than that of group B[（48.0±1.8） U/d]， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of hypoglycemia in group A was significantly lower than that of group B（4.35% vs 26.09%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in 28-day mortality between the two groups（21% vs 34%， P>0.05）. Conclusion Insulin glargine is effective as a basic insulin to treat hyperglycemia in elderly patients with type 2 diabetes complicated with severe pneumonia. Compared with traditional methods， it also reduces blood glucose fluctuations and the incidence of hypoglycemia. It is worthy of promotion and application in clinical work.

3 討論

2型糖尿病合并重癥肺炎時(shí)處于應(yīng)激狀態(tài)，激發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)會(huì)引起細(xì)胞因子釋放，致使機(jī)體神經(jīng)體液及內(nèi)分泌代謝功能嚴(yán)重紊亂，表現(xiàn)出胰島素抵抗和持續(xù)的血糖升高，而血糖升高又會(huì)導(dǎo)致免疫功能受限，加重肺部感染，使病情進(jìn)一步惡化，尤其是老年患者[4-6]。究其原因，主要與以下幾方面有關(guān)：（1）高血糖不僅為細(xì)菌感染提供了良好的生長、繁殖環(huán)境，同時(shí)也降低了呼吸道的清除和防御功能，故使老年糖尿病患者易發(fā)生肺部慢性感染，更易反復(fù)發(fā)作。（2）老年糖尿病患者多存在不同程度的營養(yǎng)不良，當(dāng)合并重癥肺部感染時(shí)，由于高熱、消耗增加而食物攝入不足會(huì)進(jìn)一步削弱機(jī)體的免疫功能，加重感染病情和導(dǎo)致組織和器官的功能障礙，成為老年性2型糖尿病患者死亡的重要原因。研究表明，危重癥患者高血糖與病死率增加的關(guān)系已得到確認(rèn)[10]，嚴(yán)格平穩(wěn)控制血糖能有效改善急危重癥患者的臨床預(yù)后[7-8]，因此，控制血糖是治療老年2型糖尿病合并重癥肺炎患者的重要措施[9]。

血糖過高或過低所導(dǎo)致的波動(dòng)性高血糖對(duì)血管內(nèi)皮功能損傷更明顯，能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，引起細(xì)胞氧化應(yīng)激增強(qiáng)，增加細(xì)胞間黏附分子合成，損傷組織細(xì)胞功能。Li-Ji等[11]探討不同血管水平與創(chuàng)傷患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示，血糖>11.1 mmol/L患者的感染發(fā)生率及死亡率明顯高于血糖>6.1 mmol/L、>8.3 mmol/L的患者，而NICE-SUGAR研究證實(shí)，將血糖控制在6.1 mmol/L以下能夠提高90 d的死亡率[12]。越來越多的研究認(rèn)為，ICU患者的預(yù)后及死亡率與血糖波動(dòng)水平、低血糖發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度密切相關(guān)。因此，如何合理應(yīng)用胰島素降血糖治療，同時(shí)減少或避免低血糖及嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，控制血糖的達(dá)標(biāo)率和穩(wěn)定性已經(jīng)成為臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行胰島素治療所關(guān)注的重要事件。

重癥肺炎者是否發(fā)生空腹低血糖是影響患者預(yù)后的重要因素，密切監(jiān)測血糖及維持血糖的穩(wěn)定性具有重要的臨床意義。由于重癥肺炎患者病情較重，多數(shù)患者每天攝入的碳水化合物量少，部分患者因?yàn)榇嬖趧×铱人?、咳痰、氣促，甚至需要機(jī)械通氣，而無法正常進(jìn)食。因此，臨床工作中通常需要通過建立另一持續(xù)靜脈路輸注普通胰島素，并且頻繁監(jiān)測血糖配合調(diào)整胰島素輸注速度和劑量。由此方法來提供2型糖尿病合并重癥肺炎的老年患者所需的基礎(chǔ)胰島素。并且治療其他疾病的同時(shí)往往會(huì)增加大量的臨床工作，所以皮下注射基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素）代替靜脈滴注則會(huì)更加便捷。

甘精胰島素（Glargine）是利用大腸埃希桿菌通過重組DNA技術(shù)而生產(chǎn)的超長效胰島素類似物，其分子結(jié)構(gòu)與人體胰島素的差異在A鏈21位的天冬氨酸替換為甘氨酸，并有2個(gè)精氨酸分子加到了B鏈的30位上，具有更加穩(wěn)定的分子結(jié)構(gòu)，能在弱酸環(huán)境（pH=4.0）下完全溶解，而在中性pH溶液中的溶解度較低，通過皮下注射時(shí)可在皮下形成微細(xì)沉積物，延緩溶解和吸收的時(shí)間[13]，持續(xù)、少量釋放甘精胰島素，起到長效作用，維持機(jī)體所需的24 h平穩(wěn)釋放，是無顯著血藥濃度高峰的較為理想的基礎(chǔ)胰島素。每天1次固定時(shí)間皮下注射，2～4 d后胰島素血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，便于臨床操作。

本研究比較了皮下注射甘精胰島素和靜脈持續(xù)泵入普通胰島素在老年糖尿病患者合并重癥肺炎時(shí)控制血糖水平的療效，結(jié)果顯示，甘精胰島素組較常規(guī)普通胰島素組降低血糖更為迅速，血糖波動(dòng)情況更為平穩(wěn)，2011年美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)院內(nèi)強(qiáng)化胰島素治療控制血糖管理指南推薦將ICU患者血糖監(jiān)測水平控制在7.8～11.1 mmol/L（140～200 mg/dL）比較合適，有助于提高危重癥患者的生存率。危重癥患者由于自身病情特點(diǎn)，如神志欠清楚、食欲欠佳等，絕大部分患者每天攝取營養(yǎng)食物不規(guī)律，并且量少，同時(shí)活動(dòng)量較前明顯減少，基礎(chǔ)代謝水平降低。由于生活方式發(fā)生變化，需要重新調(diào)整胰島素治療方案。甘精胰島素24 h持續(xù)釋放，無明顯血藥濃度高峰，提供適量的基礎(chǔ)胰島素控制血糖，減少低血糖的發(fā)生，更好控制血糖水平[14-15]。傳統(tǒng)的方法通過普通胰島素持續(xù)靜脈泵入，對(duì)血糖頻繁監(jiān)測及調(diào)節(jié)胰島素的技術(shù)水平要求較高，不能提供持續(xù)穩(wěn)定胰島素血藥濃度，因此無法持續(xù)平穩(wěn)有效地控制血糖，而且血糖波動(dòng)幅度大，進(jìn)一步促發(fā)全身的氧化應(yīng)激反應(yīng)，存在加重病情的風(fēng)險(xiǎn)。一旦低血糖發(fā)生，患者會(huì)進(jìn)行保護(hù)性進(jìn)食，為后期血糖控制帶來困難。甘精胰島素控制ICU 2型糖尿病合并重癥肺炎患者的血糖具有操作簡便、有效平穩(wěn)降血糖、低血糖發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。避免危重癥老年患者因啟用胰島素降血糖產(chǎn)生低血糖反應(yīng)誘發(fā)心血管風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，由于我國人口老齡化的快速發(fā)展，2型糖尿病發(fā)病率逐年增高及糖尿病治療達(dá)標(biāo)率低的現(xiàn)狀無法避免。肺感染作為糖尿病常見并發(fā)癥對(duì)于老年人2型糖尿病患者（血糖控制情況不達(dá)標(biāo)）是急危重癥，考驗(yàn)老年糖尿病患者的生存率。老年糖尿病患者通常已經(jīng)患有多種疾病，身體免疫力弱，較易出現(xiàn)新的并發(fā)癥，治療難度大，病死率高。高血糖水平與住院時(shí)間增長與更高的死亡率有關(guān)。因此如何穩(wěn)定的控制血糖已經(jīng)成為人們進(jìn)行胰島素治療所關(guān)注的主要事件。但是危重患者血糖管理的理想方法及目標(biāo)目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究通過兩種胰島素治療方法的比較，提示甘精胰島素皮下注射治療可以更加快速以及有效控制血糖達(dá)到目標(biāo)值，同時(shí)能為患者提供比較穩(wěn)定的血糖環(huán)境，減少低血糖的發(fā)生。期待本研究可以為危重患者血糖管理提供一個(gè)更為合理而安全的方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2018，38（4）：292-344.

[2] Hongwei X，Medicine. Study the curative effect of insulin glargine combine with metformin in treatment of type 2 diabetes[J]. China Continuing Medical Education，2016，10（6）：12-15.

[3] 王樺，李晨芳，檀春玲，等. 老年人肺炎研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)新知，2017，27（3）：208-212.

[4] Xing-Min H，Pharmacy DO. Clinical research on insulin glargine and melbine in treatment of newly-diagnosed type 2 diabetes and obesity[J]. Diabetes New World，2017， 63（11）：30-37.

[5] Zhizhong HE，Xiaojun Z，Yabin B，et al. The curative effect contraposition of oral hypoglycemic drugs failure respectively combined with insulin detemir or insulin glargine on treating type 2 diabetes[J]. China Health Standard Management，2016，11（6）：1615.

[6] Jun-Min Z，Endocrinology DO. Study on curative effect of glimepiride combined with insulin glargine in treatment of type 2 diabetes and correlation with the incidence rate of hypoglycemia[J]. Diabetes New World，2017， 14（11）：23-25.

[7] 劉舒，蘇珂. 優(yōu)泌樂50與甘精胰島素治療口服降糖藥血糖控制不佳的2型糖尿病患者的效果比較[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2018，10（1）：44-46.

[8] OU Hong-yan. Analysis of curative effect by metformin combined with insulin glargine in the treatment of preliminarily diagnosed type 2 diabetes mellitus obesity[J]. China Practical Medicine，2016，14（11）：81-85.

[9] 邢小燕. 合理應(yīng)用胰島素有利于推動(dòng)良好的血糖管理[J].中華全科醫(yī)師雜志，2019，18（1）：6-8.

[10] 蘆榮，蘇文博，劉芳. 皮下注射甘精胰島素對(duì)2型糖尿病并發(fā)上消化道出血患者急性期血糖控制的效果分析[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療，2018 23（1）：42-44.

[11] Li-Ji S，Endocrinology DO，Hospital YP. Observation of insulin glargine observation on clinical curative effect of insulin glargine combined with repaglinide in treatment of type 2 diabetes[J]. Diabetes New World，2017，13（11）：10-14.

[12] NICE-SUGAR Study Investigators，Simon Finfer，Dean R Chittock，et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patient[J].N Engl J Med，2009， 360（13）：1283-1297.

[13] 江麗華，韓曉駿，蘇如婷. 口服降糖藥物失效糖尿病患者胰島素治療方案選擇分析[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017， 14（19）：2858-2860.

[14] 王曹鋒，蔡文瑋，陳誼，等. 阿卡波糖控制不佳的老年2型糖尿病患者聯(lián)合甘精胰島素或中效胰島素對(duì)血糖的影響[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健，2017，23（2）：105-108.

[15] 曾理，湯偉，李小寧. 曲格列汀聯(lián)合甘精胰島素對(duì)血糖控制不佳的T2DM患者胰島β細(xì)胞功能和血糖波動(dòng)的影響[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2017，38（10）：1171-1175.

（收稿日期：2020-07-29）