林莉 陳芳英 張鳴杰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石的療效及對(duì)患者血清炎癥指標(biāo)及康復(fù)的影響。 方法 選擇2016年3月～2019年3月我院收治的復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者104例作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各52例，對(duì)照組行開(kāi)腹膽總管探查術(shù)，觀察組行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，比較兩組圍術(shù)期各指標(biāo)、治療前后炎癥指標(biāo)及并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組的IL-10水平高于對(duì)照組，而IL-6、CRP及WBC水平均低于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者，可有效改善圍術(shù)期指標(biāo)，減少術(shù)中出血量和住院費(fèi)用，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽總管探查術(shù);復(fù)雜性肝膽結(jié)石;圍術(shù)期指標(biāo);炎癥因子;并發(fā)癥;復(fù)發(fā)率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R722.72 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）31-0005-03

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of complicated hepatobiliary stones and its effect on serum inflammatory indexes and rehabilitation of patients. Methods From March 2016 to March 2019， a total of 104 patients with complicated hepatobiliary stones who were admitted to our hospital were selected as the study subjects. They were divided into a control group and an observation group according to the random number table method， with 52 cases in each group. The control group was given open surgery common bile duct exploration， and the observation group was given laparoscopic common bile duct exploration. The perioperative indicators， inflammatory factors before and after treatment， complications and recurrence were compared between the two groups. Results The operation time， anal exhaust time， intraoperative blood loss， length of stay and cost of hospitalization in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; after treatment， the IL-10 level in the observation group was higher than that in the control group， the levels of IL-6， CRP and WBC were lower than those in the control group， and the total complication rate and recurrence rate were lower than those in the control group. All the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of patients with complicated hepatobiliary stones can effectively improve the perioperative indicators， reduce the intraoperative blood loss and hospitalization costs， reduce postoperative inflammatory responses， and thus improve the prognosis.

[Key words] Laparoscopic common bile duct exploration; Complicated hepatobiliary stones; Perioperative indicators; Inflammatory factors; Complications; Recurrence rate

膽囊炎膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為我省常見(jiàn)病、多發(fā)病，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，成人膽結(jié)石的發(fā)生率為4%～6%，據(jù)統(tǒng)計(jì)15%～20%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），但對(duì)并發(fā)膽總管結(jié)石的治療尚無(wú)共識(shí)。肝膽結(jié)石的發(fā)病因素較多[2]，包括膽汁淤積、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)、膽胰管功能性改變等，結(jié)石長(zhǎng)期滯留可引起肝膽管纖維化、變形性擴(kuò)張，進(jìn)而引發(fā)肝纖維化、囊腫及肝膽管炎性疾病[3]。復(fù)雜性肝膽結(jié)石病因及膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)均復(fù)雜，傳統(tǒng)排石術(shù)療效不佳[4]。近年來(lái)，由于各種微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的進(jìn)展、成熟，其在復(fù)雜性肝膽結(jié)石中的應(yīng)用表現(xiàn)出良好的療效[5]。本研究觀察了腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石的療效及對(duì)患者血清炎性指標(biāo)及康復(fù)的影響，旨在為復(fù)雜性肝膽結(jié)石的臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月～2019年3月入住我院進(jìn)行治療的復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者104例進(jìn)行研究，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各52例，對(duì)照組行開(kāi)腹膽總管探查術(shù)，觀察組行腹腔鏡膽總管探查術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生多次不同程度膽絞痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及腹痛等癥狀;②經(jīng)影像學(xué)和肝功能檢查符合復(fù)雜性肝膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];③患者清楚手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者;②合并嚴(yán)重心肝腎功能不全或凝血功能障礙者;③患者不耐受手術(shù)或存在禁忌證者。對(duì)照組中，男34例，女18例，平均年齡（51.43±10.67）歲，平均結(jié)石數(shù)（2.85±1.08）枚;觀察組中，男32例，女20例，平均年齡（52.08±11.31）歲，平均結(jié)石數(shù)（2.89±1.11）枚。本研究經(jīng)患者簽署知情同意書(shū)，并得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全麻，取頭高腳低位。

1.2.1 觀察組使用四孔法進(jìn)腹 ?常規(guī)建立CO2氣腹探查后先解剖膽囊三角，分離膽囊頸管及膽囊動(dòng)脈，結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，結(jié)扎夾夾閉膽囊管，用作牽引。于十二指腸上緣開(kāi)口，充分暴露膽總管，穿刺回抽膽汁證實(shí)膽總管后于預(yù)切開(kāi)處垂直兩端各縫合一針以作懸吊膽總管用，于膽總管表面縱行切開(kāi)管壁，采用橡膠導(dǎo)尿管由切口插入膽總管，向膽總管內(nèi)沖洗生理鹽水，確保手術(shù)視野清晰，再由劍突下孔置入膽道鏡網(wǎng)籃取凈剩余結(jié)石（若結(jié)石體積較大采用取石鉗取石），確保肝內(nèi)膽管及膽總管下端無(wú)殘余結(jié)石、狹窄、梗阻等異常情況，最后在膽總管內(nèi)留置T型管，術(shù)后2周造影檢查正常后拔管。

1.2.2 對(duì)照組采用開(kāi)腹探查術(shù) ?在右肋下開(kāi)一個(gè)斜切口，常規(guī)切除膽囊，切開(kāi)膽總管壁使用網(wǎng)籃取凈結(jié)石，放置T型管，腹壁引流，術(shù)后2周造影檢查正常后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍術(shù)期各指標(biāo)（包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用），治療前后的炎癥相關(guān)指標(biāo)（兩組患者均于清晨空腹靜脈采血5 mL，室溫靜置30 min，醫(yī)用離心機(jī)以3000 r/min速度離心10 min，分離血清置于-20℃冰箱保存待測(cè)。雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)IL-10、IL-6水平，試劑盒購(gòu)自深圳晶美生物工程有限公司;散射比濁法測(cè)定CRP 水平及應(yīng)用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)血WBC水平）變化情況，以及并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期各指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后的炎癥相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的血清IL-10、IL-6、CRP及WBC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組的IL-10水平高于對(duì)照組，而IL-6、CRP及WBC水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率分別為7.69%、3.85%，均低于對(duì)照組的21.15%、15.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

膽囊炎膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為我省常見(jiàn)病、多發(fā)病，由于人們生活習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[7-8]。在膽總管結(jié)石的治療方面，傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽總管探查術(shù)式效果不佳，存在機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥及結(jié)石殘留率高等缺點(diǎn)，正逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所代替[9-11]。微創(chuàng)手術(shù)是指利用腹腔鏡、胸腔鏡等現(xiàn)代醫(yī)療器械及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行的手術(shù)，能有效地減少或避免傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)給患者帶來(lái)的醫(yī)源性創(chuàng)傷及并發(fā)癥[12]。

術(shù)前影像學(xué)，內(nèi)窺鏡和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的侵入性較小方法。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療包括ERCP下內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）術(shù)及LCBDE+LC術(shù)等，但存在術(shù)后出現(xiàn)膽管積氣、反流性膽管炎發(fā)生率高等并發(fā)癥，ERCP術(shù)可能導(dǎo)致約肌完整性不可逆的破壞，膽道與十二指腸間的正常屏障作用消失，十二指腸液反流增加從而增加了膽道逆行感染發(fā)生率等并發(fā)癥。腹腔鏡膽總管探查術(shù)在復(fù)雜性肝膽結(jié)石的治療中，可利用膽囊管的生理通道，保留膽道的完整性及生理功能，有利于患者康復(fù)。此外，本研究顯示，腹腔鏡膽總管探查術(shù)對(duì)肝膽結(jié)石患者的胃腸道功能影響更小[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡膽總管探查術(shù)可有效減輕機(jī)體損傷，促進(jìn)患者早日康復(fù)。與李菠等[15]研究結(jié)果一致。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，促炎因子分泌顯著增加，對(duì)機(jī)體造成炎癥損傷，組織感染等癥狀，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[16-17]。IL-10是由Th2細(xì)胞產(chǎn)生的重要抗炎因子之一，研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷可使IL-10的分泌受到抑制[18-19]。IL-6是炎癥細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵因子，也是誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成CRP的主要因子，是重要的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組的IL-10水平均降低，而IL-6、CRP及WBC水平均升高，且觀察組變化幅度優(yōu)于對(duì)照組，而并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05），表明腹腔鏡膽總管探查術(shù)在復(fù)雜性肝膽結(jié)石的治療中，可有效減輕機(jī)體創(chuàng)傷帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而降低機(jī)體炎性損傷和并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者，可有效改善圍術(shù)期指標(biāo)，減少術(shù)中出血量和住院費(fèi)用，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁闊，劉東斌，劉家峰，等. 腹腔鏡膽總管探查一期縫合在老年膽總管結(jié)石病人中的應(yīng)用[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（1）：78-81.

[2] 宋瑞霞，郭亞君，申麗，等. 膽囊切除患者術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對(duì)策研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（3）：613-616.

[3] Hua J，Lin S，Qian D，et al.Primary closure and rate of bile leak following laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy[J].Dig Surg，2015，32（1）：1-8.

[4] 張淼，談?dòng)里w. 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)與膽總管探查并一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)普通外科雜志，2017，26（2）：151-156.

[5] 梁闊，劉東斌，劉家峰，等. 腹腔鏡膽總管探查一期縫合治療老年膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J]. 中國(guó)普通外科雜志，2017，26（8）：1030-1035.

[6] 郭偉，張忠濤. 腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2017，37（8）：920-922.

[7] 寧小晶，朱杰高，汪棟，等. γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶對(duì)膽總管結(jié)石的預(yù)判價(jià)值[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（6）：800-803.

[8] Guan G，Sun C，Ren Y，et al .Comparing a single-staged laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration versus a two-staged endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy[J].Surgery，2018， 164（5）：1030-1034.

[9] 尚培中，柳勇，李曉武，等. 腹腔鏡膽總管探查T(mén)形管引流防治并發(fā)癥要點(diǎn)分析[J]. 人民軍醫(yī)，2018，61（5）：453-456.

[10] Di Mauro D， Ricciardi E， Siragusa L， et al .Outcome of ? laparoscopic ?common ?bile duct ?exploration after failed ?endoscopic retrograde ?cholangiopancreatography： A comparative ?study[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2019 ，29（11）：1391-1396.

[11] 張建鋒，李智，楊帆，等. 兩種微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018， 21（21）：2606-2610.

[12] Singh AN， Kilambi R.Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with gallbladder stones with common bile duct stones：Systematic review and meta-analysis of randomized trials with trial sequential analysis[J].Surg Endosc，2018 ，32（9）：3763-3776.

[13] 姚宇馳，商中華. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素探討及臨床分析[J]. 中國(guó)普通外科雜志，2018，27（8）：989-997.

[14] Li KY， Shi CX， Tang KL，et al .Advantages of laparoscopic common bile duct exploration in common bile duct stones[J].Wien Klin Wochenschr，2018，130（3-4）：100-104.

[15] 李菠，呂明，蘇節(jié)鄧. 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)與膽總管探查并一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效比較[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（5）：779-782.

[16] 周華波，陳安平，何伊嘉，等. 腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)的微創(chuàng)治療研究進(jìn)展[J]. 肝膽胰外科雜志，2018，30（6）：525-528.

[17] 余海波，董亞?wèn)|，田廣金，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石療效觀察[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2019，33（5）：458-460.

[18] 郭張有，尹燦，涂兵. 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查與腹腔鏡下膽總管切開(kāi)膽道探查治療膽總管結(jié)石的Meta分析[J]. 中國(guó)普通外科雜志，2019，28（8）：910-922.

[19] 趙鑫，王震宇，杜慶云，等. 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2017，57（34）：41-43.

[20] 王贏凱，張繼軍，賈捷鵬. 腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽總管探查取石在治療膽囊膽總管結(jié)石中的臨床效果[J]. 中國(guó)藥物與臨床，2018，18（9）：1558-1559.

（收稿日期：2020-03-09）