李鵬飛 劉衛(wèi)懷 孫明非

[摘要] 畢Ⅱ式吻合術(shù)后輸出袢梗阻，常需手術(shù)進(jìn)行治療，本科室1例輸出袢入口梗阻患者行Braun氏吻合術(shù)，使食物、胃液、膽汁及胰液均通過該吻合口進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸，成功治愈。因?yàn)槭澄锿耆M(jìn)入輸入袢再經(jīng)Braun氏吻合進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸是一種非常規(guī)路徑，對于類似病例有一定借鑒意義，現(xiàn)予報告。

[關(guān)鍵詞] 遠(yuǎn)端胃切除;畢Ⅱ式吻合;輸出袢梗阻;Braun吻合

[中圖分類號] R735.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0146-04

[Abstract] The efferent loop obstruction after Billroth II enteroenterostomy often needs surgical treatment. A patient with efferent loop inlet obstruction in our department was successfully cured by Braun enteroenterostomy， which made food， gastric juice， bile and pancreatic juice pass through the anastomotic stoma into distal jejunum. It is an unconventional route for food to enter into the afferent loop completely and then into the distal jejunum through Braun anastomosis， which has certain reference significance for similar cases. Therefore， it was reported in this paper.

[Key words] Distal gastrectomy; Billroth Ⅱ enteroenterostomy; Efferent loop obstruction; Braun enteroenterostomy

輸入袢及輸出袢梗阻是畢Ⅱ式吻合常見并發(fā)癥，部分病例最終需要通過手術(shù)治療。對于輸入袢梗阻，Braun氏吻合作為一種常用簡單術(shù)式，可以引流膽胰液汁解除梗阻[1]。而對于輸出袢梗阻，常需要進(jìn)行胃腸吻合重建，如改為Roux-en-Y吻合[2]。最近本科室1例輸出袢入口梗阻患者，采用Braun氏吻合，使食物、胃液、膽汁及胰液均通過該吻合口進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸，最終成功解決梗阻問題，順利出院。因?yàn)槭澄锿耆M(jìn)入輸入袢再經(jīng)Braun氏吻合進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸與輸入袢蠕動方向相反，是一種非常規(guī)路徑，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，65歲，15年前曾經(jīng)接受開腹“胃底間質(zhì)瘤切除術(shù)”，手術(shù)方式及術(shù)后病理情況不詳，術(shù)后恢復(fù)可，未行術(shù)后治療。此次因“胃部不適伴嘔吐半月余”入院。影像學(xué)檢查提示胃竇區(qū)占位，疑癌;胃鏡提示：慢性淺表性胃炎、胃竇潰瘍（性質(zhì)待病理）。病理診斷：胃腸道間質(zhì)瘤。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，全麻下行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，術(shù)中見上腹廣泛粘連，探查腹腔網(wǎng)膜組織未見明顯腫瘤種植轉(zhuǎn)移，腫塊位于胃竇部未侵及漿膜層，胃周未見明顯腫大淋巴結(jié)。實(shí)施全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，畢Ⅱ式吻合，吻合口距Treizt韌帶約15 cm，手術(shù)整體過程順利，由于粘連及術(shù)中配合不佳因素，手術(shù)時間較長，5 h 35 min。術(shù)后病理診斷：胃竇部見約4 cm×3.5 cm大小隆起型腫塊，黏膜面有潰瘍，質(zhì)硬，腫塊未穿透漿膜層，胃竇間質(zhì)瘤（高危）。

2 結(jié)果

術(shù)后早期恢復(fù)良好，術(shù)后第9天患者進(jìn)食出現(xiàn)腹脹伴惡心嘔吐，癥狀進(jìn)行性加重，嘔吐物含膽汁，行上消化道造影及腹部CT平掃顯示：輸出袢梗阻，空腸營養(yǎng)管位置由原來腹腔左側(cè)轉(zhuǎn)向腹腔右側(cè)，考慮空腸輸出袢扭轉(zhuǎn)可能。保守治療后無好轉(zhuǎn)，術(shù)后第13天急診手術(shù)，首先行胃鏡檢查，胃鏡下見胃內(nèi)較多含膽汁胃液潴留，輸入袢開口通暢，空腸營養(yǎng)管在輸出袢內(nèi);輸出袢入口扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，胃鏡勉強(qiáng)通過，輸出袢開口遠(yuǎn)端空腸腸腔正常;考慮輸出袢扭轉(zhuǎn)，遂決定行再次腹腔鏡檢查，鏡下見上腹腔內(nèi)廣泛水腫粘連，緊靠吻合口處輸出袢腸管與橫結(jié)腸及上腹壁形成致密粘連，吻合口與左肝緣粘連向上方懸吊，粘連使輸出袢呈逆時針旋轉(zhuǎn)，術(shù)中考慮輸出袢梗阻為粘連致吻合口旋轉(zhuǎn)所致，決定行腹腔鏡下粘連松解，粘連分解后將吻合口及輸出袢復(fù)位再次查胃鏡檢查，見輸出袢開口較前稍擴(kuò)大。為防止粘連分解術(shù)后再次發(fā)生粘連扭轉(zhuǎn)，決定加行Braun氏吻合。距吻合口約20 cm處輸出袢與距吻合口約10 cm處輸入袢行側(cè)側(cè)吻合。手術(shù)過程順利。見封三圖7。

術(shù)后第7天開始，胃管停止接負(fù)壓后，患者出現(xiàn)腹脹，伴嘔吐，為含膽汁胃液，造影檢查顯示胃內(nèi)大量潴留，輸入袢通暢，輸出袢無造影劑通過，造影劑可從Braun吻合口進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸（圖1）。先后3次胃鏡檢查提示輸出袢入口處腸管形成潰瘍并瘢痕愈合，最終完全閉塞。予營養(yǎng)支持治療，胃管長期減壓緩解胃脹。觀察Braun氏吻合的通過功能，若通過不暢，長期胃內(nèi)膽汁胃液潴留，則考慮擇期第3次手術(shù)行胃腸吻合重建手術(shù)。

至術(shù)后40 d，胃液引出明顯減少，開始少量流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)，術(shù)后69 d停止所有治療，完全恢復(fù)至正常飲食狀態(tài)。無反酸燒心、腹痛腹脹等任何不適主訴。

3 討論

遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后輸出袢腸段梗阻相對于輸入袢梗阻不多見，主要原因有：術(shù)后腸壁水腫、腸管纏繞、束帶壓迫、腸袢成角等原因?qū)е碌恼尺B;吻合技術(shù)失誤造成輸出袢成角、輸出段疝入空腸袢與橫結(jié)腸系膜間隙、結(jié)腸后吻合橫結(jié)腸系膜孔束縛;輸出袢腸管套疊[3-4]。該病例考慮吻合時輸出袢與吻合口有一定角度，術(shù)后粘連加劇了扭轉(zhuǎn)的角度，最終導(dǎo)致輸出袢入口處梗阻。