我國結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術的發(fā)展現(xiàn)狀*

邢光遠 李曉勇 綜述 陳德興 審校

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普通外科，長春 130012)

結直腸癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一。我國結直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，分別高居惡性腫瘤的第3位和第5位[1]。手術是根治結直腸癌的唯一手段。隨著各種微創(chuàng)新技術的出現(xiàn)，結直腸腫瘤外科正向微創(chuàng)化和功能化方向不斷發(fā)展[2]。經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)及經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)體現(xiàn)外科經歷微創(chuàng)向無創(chuàng)化方向的轉變。目前，NOSES在我國結直腸腫瘤的治療中已得到廣泛應用，并取得令人欣喜的進展。本文將對我國結直腸腫瘤NOSES的發(fā)展現(xiàn)狀進行文獻總結。

1 NOSES的發(fā)展歷史

NOSES是一種新興的技術，但理念卻有數(shù)十年的歷史。NOSES是將腹腔鏡技術與NOTES理念完美的融合在一起[3]。NOTES是經口腔、胃腸道、陰道、膀胱等自然腔道進入腹腔、胸腔等，使用軟質內鏡進行各種操作，完成內臟手術不經體表入路，體表無瘢痕，徹底顛覆人們對外科的認識[4]。2008年《時代》雜志將NOTES評為年度十大醫(yī)學進展之一[5]。2010年王錫山等[6]率先在國內完成2例直腸腫瘤NOTES。由于手術入路安全性缺乏對比研究、手術空間狹小、手術定位困難及專業(yè)醫(yī)生培養(yǎng)周期長等特點，NOTES較難在國內廣泛開展，但其理念已經深深影響到外科醫(yī)生。為尋找一種既能最大程度降低手術損傷，減少或避免手術切口，又可以廣泛普及的新術式，國內學者不斷進行積極探索，pre-NOTES、hybird-NOTES、類-NOTES等概念相繼被提出[7]。王錫山2013年開始將NOTES理念與腹腔鏡技術結合應用到結直腸腫瘤的治療中，并于2015年正式提出NOSES的概念[8]。2017年《結直腸腫瘤NOSES專家共識》將這一類技術統(tǒng)一命名為NOSES[9]。同年，中國 NOSES聯(lián)盟和中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專委會 NOSES 專委會正式成立，這2個學術組織對 NOSES 的推廣和普及起到重要的推動作用?；诮陙斫Y直腸腫瘤 NOSES的進一步發(fā)展，中國 NOSES聯(lián)盟和中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專委會 NOSES 專委會在 2017 版共識的基礎上，再次修訂并發(fā)布新版《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識(2019 版)》，新版共識對結直腸腫瘤 NOSES 理論技術體系進行了補充、更新和完善，為NOSES的臨床實踐起到進一步指導作用[10]。

2 NOSES的分類

NOSES在我國短短數(shù)年的發(fā)展歷程，已得到國內學者的廣泛認可，國內已有百余家醫(yī)院開展了該術式[11]。目前，可以開展NOSES 的組織器官主要涉及結直腸、胃、小腸、肝膽、胰腺以及子宮等，尤其以結直腸腫瘤的應用最為常見。對于結直腸良惡性疾病，根據取標本的不同途徑，NOSES 主要分為兩大類，即經肛門取標本NOSES 和經陰道取標本NOSES。經肛門取標本的 NOSES 主要適用于腫瘤較小、標本容易取出的患者；經陰道取標本的 NOSES 主要適用于腫瘤體積較大，腸系膜肥厚，標本無法經肛門取出的女性患者。根據取標本和消化道重建的不同方式，NOSES 又可歸為三類，分別是將標本經直腸外翻至體外，并在體外將標本切除(外翻切除式)；將標本經自然腔道拉出至體外，并在體外將標本切除(拉出切除式)；標本在體內完全切除，并經自然腔道拖出體外(切除拖出式)。外翻切除式主要適用于低位直腸切除，拉出切除式主要適用于中位直腸切除，切除拖出式適應范圍最為廣泛，包括高位直腸、乙狀結腸、左半結腸、右半結腸以及全結腸切除。根據取標本部位及腫瘤位置，結直腸NOSES的具體術式共分10種：NOSES Ⅰ式，腹部無輔助切口經肛門外翻切除標本的腹腔鏡下低位直腸前切除術；NOSES Ⅱ式，腹部無輔助切口經直腸拉出切除標本的腹腔鏡下中位直腸前切除術；NOSES Ⅲ式，腹部無輔助切口經陰道拉出切除標本的腹腔鏡下中位直腸前切除術；NOSES Ⅳ式，腹部無輔助切口經直腸拖出標本的腹腔鏡下高位直腸前切除術；NOSES Ⅴ式，腹部無輔助切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下高位直腸前切除術；NOSES Ⅵ式，腹部無輔助切口經肛門拖出標本的腹腔鏡下左半結腸切除術；NOSES Ⅶ式，腹部無輔助切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下左半結腸切除術；NOSES Ⅷ式，腹部無輔助切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下右半結腸切除術；NOSES Ⅸ式，腹部無輔助切口經肛門拖出標本的腹腔鏡下全結腸切除術；NOSES Ⅹ式，腹部無輔助切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下全結腸切除術。直腸手術包括5種方式，分別針對高、中、低位直腸腫瘤；結腸手術包括5種術式，主要適用于左半結腸、右半結腸以及全結腸[9]。

3 適應證的選擇

結直腸腫瘤NOSES是在常規(guī)腹腔鏡手術基礎上，改變取標本途徑和消化道重建方式。因此，首先手術團隊要具有豐富的腹腔鏡手術經驗；其次，NOSES 的適應證也有其特殊的要求。結直腸腫瘤NOSES專家共識2017版認為，NOSES 的適應證主要包括：腫瘤浸潤深度T2～T3，經直腸 NOSES 的標本環(huán)周直徑<3 cm，經陰道 NOSES 的標本環(huán)周直徑 3～5 cm。對于良性腫瘤、Tis、T1 期腫瘤病灶較大，無法經肛門切除，或局切失敗者，也可行NOSES。相對禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大、肥胖患者(BMI≥30.0)。此外，由于目前尚無法證實陰道切口是否會影響女性生育功能，不建議對未婚未育或已婚計劃再育的女性開展 NOSES[9]。結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識2019 版將手術適應證做了部分修改。如經肛門取標本要求標本最大環(huán)周直徑由<3 cm更改為<5 cm，經陰道取標本要求標本最大環(huán)周直徑由3～5 cm更改為5～7 cm。此外，禁忌證方面做了進一步細化，如對于合并肛周疾病或肛門狹窄者不建議開展經直腸NOSES，合并婦科急性感染、陰道畸形或未婚未育以及已婚計劃再育的女性，不建議開展經陰道 NOSES[10]。

我們認為合理選擇適應人群是開展NOSES 的重要前提，詳盡的術前檢查對于選擇最佳手術方案至關重要。結腸三維重建CT在明確腫瘤具體位置，腸管有無狹窄，病變局部侵犯范圍及轉移情況具有獨特優(yōu)勢。直腸MRI可以清晰顯示直腸腫瘤部位、大小、形態(tài)、病灶浸潤深度以及病灶與周圍臟器的關系，尤其是對 T3、T4 期腫瘤診斷具有很高的敏感性，直腸超聲檢查對T1、T2 期病灶浸潤深度具有很高的敏感性[9]。

4 NOSES的效果

NOSES是使用腹腔鏡器械、經肛門內鏡顯微手術(transanal endoscopic microsurgery,TEM)或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道(直腸或陰道)取標本的腹壁無輔助切口手術[9]。該手術與常規(guī)腔腹腔鏡鏡手術最大的區(qū)別在于標本經自然腔道取出，避免腹壁取標本的輔助切口，顯著減少切口并發(fā)癥的發(fā)生，并可減輕患者疼痛，加快術后恢復，具有更好的美容效果，更符合功能外科理念，住院時間短，醫(yī)療費用無增加甚至減少，提高患者滿意度。

付菁嶼等[12]回顧性比較56例直腸癌的臨床資料，NOSES組30例負性情緒評分[(42.37±10.69)分vs. (58.27±11.86)分，P=0.000]、睡眠質量評分[(7.50±1.28)分vs.(10.65±1.23)分，P=0.000]、疼痛評分[(3.40±1.16)分vs.(5.23±1.18)分，P=0.000]、住院時間[(7.60±3.3)d vs.(13.38±5.9)d，P=0.000]均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術組26例。Hisada等[13]將20例NOSES與50例傳統(tǒng)腹腔鏡手術進行比較，NOSES組術后鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)明顯少于對照組[(1.85±1.8) 次vs. (5.89±2.86)次，P<0.001]，疼痛時間大大縮短[(1.9±1.9)d vs.(3.43±1.41)d,P<0.004]，NOSES組由于避免取標本的輔助切口，美容效果更加滿意。張煥標等[14]將90例結直腸癌隨機分為腹腔鏡手術加傳統(tǒng)護理組、腹腔鏡手術聯(lián)合加速康復外科組和NOSES加 ERAS 組，3組麻醉時間、手術時間和術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，NOSES加 ERAS 組與腹腔鏡手術加傳統(tǒng)護理組、腹腔鏡手術聯(lián)合加速康復外科組相比，術后首次排氣時間[(24.6±3.1)h vs.(48.3±3.9)h vs.(36.8±4.2)h，P<0.05]、術后首次排便時間[(30.5±7.4)h vs. (56.2±8.9)h vs. (43.1±6.7)h，P<0.05]、術后住院時間[(5.4±1.7)d vs.(12.9±2.2)d vs. (8.7±1.5)d，P<0.05]、住院費用[(10.1±0.4)萬元 vs.(14.6±0.7)萬元vs. (10.8±0.6)萬元，P<0.05]均顯著低于其他2組，術后疼痛評分顯著優(yōu)于其他2組(P<0.05)。許淑鎮(zhèn)等[15]對29例經肛門取標本結直腸癌根治術(NOSES組)與94例傳統(tǒng)腹腔鏡結直腸癌根治術(對照組)進行比較，NOSES組術后排氣時間較短[(2.6±0.7)d vs. (3．4±0．7)d，P<0．05]、下床時間較早[(2.3±0.6)d vs.(3.6±0.7)d，P<0.05]、術后總并發(fā)癥率較低(0/23 vs. 6/23，P<0.05)、術后除鎮(zhèn)痛泵外止痛藥使用率較低(1/20 vs. 9/23，P<0.05)。禚洪慶等[16]將879例直腸癌進行篩選后，39例納入NOSES組，77例納入傳統(tǒng)腹腔鏡組，2組手術時間、淋巴結清除數(shù)目和住院費用等差異無顯著性(P>0.05)，NOSES組術中出血[(44.9±36.0)ml vs.(60.9±35.5)ml，P=0.024]、術后3 h C反應蛋白水平[(33.99±13.19)mg/L vs.(53.40±20.14)mg/L，P=0.000]、排氣時間[(43.5±10.1)h vs. (52.9±14.4)h，P=0.000]和住院時間[(5.5±2.2)d vs.(7.0±3.5)d，P=0.012]均明顯少于/短于常規(guī)腹腔鏡組，術后2、12、24、48、72 h疼痛評分明顯降低(P=0.000)。NOSES獨特的優(yōu)勢已被廣大患者及醫(yī)生所認可，文獻報道，病例數(shù)不斷增加，反映NOSES 在臨床上有很大的應用價值，臨床推廣潛力與發(fā)展空間。

5 NOSES的并發(fā)癥及安全性

NOSES的并發(fā)癥與開腹手術及常規(guī)腹腔鏡手術類似。常見并發(fā)癥包括：腹腔感染、吻合口出血、吻合口漏、腹腔出血、直腸陰道瘺、腸梗阻、腸扭轉、腹內疝、腫瘤種植等，其特有的并發(fā)癥主要是術后肛門或陰道的功能異常。

2017年中國 NOSES 聯(lián)盟和中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會 NOSES 專委會兩大學術組織共同開展一項由多個中心參與的大型回顧性臨床研究[17]，該研究回顧性總結分析79 家醫(yī)院 718例結直腸腫瘤NOSES，研究顯示NOSES術后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.6%(76/718)，其中術后吻合口漏3.5%(25/718)，吻合口出血率1%(7/718)，腹腔感染率為0.8%(6/718)，腸梗阻率為0.7%(5/718)。隨訪結果顯示，肛門功能障礙占1.5%(11/718)，未發(fā)現(xiàn)陰道功能障礙。該研究認為NOSES 符合腫瘤根治術要求，并具有良好的近期療效，是一種安全可靠的微創(chuàng)外科技術。王玉柳明等[18]報道203 例NOSES，87.2% (177/203)的患者經直腸取出標本，12.8%(26/203)的患者經陰道取出標本；11.9%(24/203)的患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，其中吻合口漏率4.4%(9/203)，吻合口出血率2.0%(4/203)，腹腔感染率1.0%(2/203)，腸梗阻率2.0%(4/203)，肺感染率1.5%(3/203)及下肢深靜脈血栓率1.0%(2/203)，術后無腹腔出血和直腸陰道瘺發(fā)生，2.2%(4/177)的患者術后出現(xiàn)肛門功能異常，無術后陰道功能異常者。彭健等[19]通過對NOSES術后患者腹腔沖洗液進行腫瘤細胞學檢測及細菌培養(yǎng)，30 例標本中腫瘤細胞陽性 0 例，陽性率0%(0/30)，細菌培養(yǎng)陽性10例，陽性率33.3%(10/30)，證實NOSES未增加患者術后盆腹腔感染及未促進腫瘤細胞種植轉移，符合惡性腫瘤根治術的無菌無瘤原則。Franklin等[20]報道術后主要并發(fā)癥發(fā)生率5.0%(9/179)，其中吻合口漏率1.7%(3/179)，術后隨訪2年，2.0%(3/150)的患者出現(xiàn)肛門狹窄，9例腫瘤復發(fā)，2年局部復發(fā)率為5.0%。Kim等[21]對58例腹腔鏡左半結腸切除經陰道取標本手術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術對比，前者的疼痛程度較輕[疼痛評分(4.9±1.6)分vs. (5.8±1.9)分，P=0.008]，胃排空時間較短[胃排空時間(2.2±1.1)d vs.(2.7±1.2)d，P=0.026]，對美容效果的滿意度較高[(美容評分(8.0±1.4)分vs.(6.3±1.5)分，P=0.001]，中位隨訪34.4月(11～60個月)，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，2組3年無瘤生存率相似(91.5% vs. 90.8%，P=0.746)。

雖然目前尚無證據顯示NOSES的并發(fā)癥發(fā)生率高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，但我們認為因NOSES術中腸管的離斷、吻合及腫瘤標本的取出方式均在腹腔內操作，潛在增加腹腔感染及腫瘤種植的風險，所以適應證和手術方式的合理選擇、術前充分的腸道準備、術中完善的無菌、無瘤操作以及嫻熟的腹腔鏡吻合技術是保證手術安全性重要的因素。評估NOSES在結直腸腫瘤上的應用價值，還要關注腫瘤局部復發(fā)率、無瘤生存時間和總體生存時間等，但目前這方面的資料尚少，缺乏大樣本、多中心的隨訪證據。

6 經陰道取標本的可行性

NOSES 主要分為兩大類，即經肛門取標本的NOSES 和經陰道取標本的 NOSES。經肛門取標本已經大量文獻證實是安全可行的，也已經被廣大學者所接受。結直腸腫瘤NOSES經直腸取標本比例高達 90.4%，經陰道取標本僅9.6%[17]。主要是因為經陰道取標本目前仍有少數(shù)的爭議，比如術中需要將陰道后穹窿切開，會導致額外臟器的損傷，并可能延長手術時間以及術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率。那么經陰道取標本是否是安全可行的呢？1991 年Stewart等[22]首次報道經陰道取出結腸標本。王錫山等[6]2010年在國內率先開展經陰道直腸癌根治術，術后隨訪患者已無瘤生存8年，陰道功能未受到損傷。Palanivelu等[23]報道7例腹腔鏡全直腸切除經陰道取標本，經陰道取標本手術不會增加直腸陰道瘺和性功能障礙的機率。Kim等[21]報道58例腹腔鏡左半結腸切除經陰道取標本手術也證實了上述觀點。綜上所述，多中心的研究已經證實，經陰道 NOSES 無論在近期并發(fā)癥還是遠期功能障礙方面，均表現(xiàn)出很好的安全性。再加上陰道巨大的延展?jié)摿?、良好的愈合性、切口隱蔽、無痛感等特點，作為取出標本的通道是沒有問題的[24]。但我們同時也要清醒的認識到，經陰道NOSES是否會對女性的生育造成損害，目前尚未有定論。因此，在臨床的實踐中，不建議對未婚未育或已婚計劃再育的女性開展 NOSES。在標本能夠同時經肛門或陰道取出時，仍建議優(yōu)先選擇經肛門取標本。

7 結直腸腫瘤NOSES的展望

結直腸腫瘤NOSES是安全可行的，避免腹壁的輔助切口，最大程度保留腹壁的功能，還具有美觀、術后疼痛輕等優(yōu)點，是微創(chuàng)外科發(fā)展的必然產物。秦新裕[25]指出微創(chuàng)理念是現(xiàn)代外科發(fā)展的基石，微創(chuàng)手術是外科發(fā)展的大勢所趨。僅僅數(shù)年時間，結直腸腫瘤NOSES就已經在國內外廣泛開展起來，體現(xiàn)外科醫(yī)生們對微創(chuàng)外科的執(zhí)著追求。但結直腸腫瘤NOSES并不是完美無瑕的，如無菌無瘤的原則，仍需要完善手術的每一個細節(jié)，腫瘤的局部復發(fā)與遠期生存情況尚需多中心、大樣本的長期隨訪，但總體而言，NOSES是結直腸外科微創(chuàng)化的一個進步，值得在臨床大力推廣。