喻曉芬 陳肖敏

(浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院手術(shù)室，杭州 310014)

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以其三維放大10～15倍手術(shù)視野、穩(wěn)定的鏡頭配合、自由活動(dòng)仿真機(jī)械手、直觀的器械運(yùn)動(dòng)模式，具有手術(shù)視野解剖結(jié)構(gòu)顯露清晰、術(shù)者觀察和組織分離切割精準(zhǔn)、縫合打結(jié)容易等優(yōu)勢(shì)，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy,RPN)及機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic adrenalectomy，RALA)已成為可替代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的一種選擇[1～5]。由于右腎及腎上腺毗鄰肝臟，操作空間狹小，手術(shù)時(shí)肝臟會(huì)遮擋部分甚至全部手術(shù)視野，給操作帶來(lái)較大困難。傳統(tǒng)方法是助手用腔鏡持針器或無(wú)齒抓鉗等利用劍突下穿刺孔牽拉、托壓甚至翻轉(zhuǎn)肝臟協(xié)助暴露，或夾持于腹壁肌肉固定，術(shù)中助手既要顯露術(shù)野，又要協(xié)助術(shù)者止血、沖洗及打結(jié)等，RPN術(shù)中助手還需要進(jìn)行腎動(dòng)脈臨時(shí)阻斷夾的釋放與回收等，難免顧此失彼。為此，我院泌尿外科機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)蛇骨肝牽開(kāi)器(專利申請(qǐng)?zhí)?018221774843)，2017年9月～2019年1月應(yīng)用于右側(cè)腎上極RPN及RALA，與傳統(tǒng)暴露方法進(jìn)行比較，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：右側(cè)腎上極占位(最大徑<7 cm)、腎上腺占位，單發(fā)，除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心、肺功能良好，無(wú)手術(shù)史，能耐受全身麻醉及CO2氣腹，排除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。

2016年3月～2017年8月?lián)衿?6例右側(cè)RPN、9例右側(cè)RALA為對(duì)照組(助手使用腔鏡抓鉗協(xié)助暴露術(shù)野)，2017年9月～2019年1月?lián)衿?6例右側(cè)RPN、9例右側(cè)RALA為觀察組(使用蛇骨肝牽開(kāi)器協(xié)助暴露術(shù)野)。術(shù)前均行B超、增強(qiáng)CT、MRI等檢查確認(rèn)，評(píng)估腎腫瘤的位置、大小、毗鄰關(guān)系等，分側(cè)腎上腺靜脈采血、造影、腎動(dòng)靜脈血管重建等影像學(xué)檢查以及相關(guān)內(nèi)分泌激素測(cè)定進(jìn)行腫瘤定位及定性診斷，并按相對(duì)應(yīng)疾病的診治指南進(jìn)行圍手術(shù)期準(zhǔn)備。2組年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Association of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)、腎上腺腫瘤最大徑、腎臟占位最大徑及R.E.N.A.L系統(tǒng)評(píng)分(由2位泌尿外科副主任醫(yī)師通過(guò)影像資料評(píng)估)差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=45)

1.2 蛇骨肝牽開(kāi)器的設(shè)計(jì)和使用方法

蛇骨肝牽開(kāi)器包括固定器、支撐桿、蛇形桿、扳手、扳手固定螺絲、肝臟抓鉗(圖1A)，其中支撐桿直徑2 cm、長(zhǎng)60 cm；扳手直徑1 cm、長(zhǎng)17 cm，其松緊可以控制蛇形桿的軟硬度；蛇形桿直徑2 cm、長(zhǎng)60 cm，一端有直徑與扳手相匹配的扳手置入孔，另一端有直徑與肝臟抓鉗相匹配的抓鉗置入孔；肝臟抓鉗尾部直徑2 cm，桿部直徑0.4 cm、長(zhǎng)40 cm，一端為鴨嘴狀鉗夾裝置，一端有螺帽，螺帽控制鴨嘴的閉合和張開(kāi)。所有裝置均為不銹鋼材質(zhì)。采用高壓蒸汽滅菌。使用時(shí)，固定器置于患側(cè)平肋緣手術(shù)床，蛇形桿指向無(wú)菌區(qū)，置支撐桿于固定器(圖1B)，同時(shí)擰緊固定器，妥善固定支撐桿，扳手置入孔置入扳手，擰緊扳手固定螺絲，逆時(shí)針擰松扳手，使蛇形桿處于松弛狀態(tài)，根據(jù)手術(shù)要求調(diào)整角度，擰緊肝臟抓鉗一端螺帽，使肝臟抓鉗鴨嘴關(guān)閉備用。

1.3 手術(shù)方法

2組手術(shù)均為同一術(shù)者和助手完成，具體RPN[6]、RALA[7]方法同文獻(xiàn)。切斷肝結(jié)腸韌帶及部分肝三角韌帶后，觀察組用蛇骨肝牽開(kāi)器托舉肝臟暴露術(shù)野(圖2)，具體方法：使床旁備用狀態(tài)蛇骨肝牽開(kāi)器的肝臟抓鉗通過(guò)蛇形桿另一端的抓鉗置入孔進(jìn)入腋前線肋緣下的5 mm trocar，到達(dá)需要鉗夾肝臟右側(cè)葉臟面位置，逐漸旋松肝臟抓鉗一端螺帽，使肝臟抓鉗鴨嘴隨之逐漸張開(kāi)，牢固咬合置于肝臟臟面的紗布后，順時(shí)針擰緊肝臟抓鉗一端螺帽，直至所咬合紗布不脫落，最后通過(guò)逆時(shí)針?lè)潘砂馐衷俅握{(diào)整蛇形桿角度，使術(shù)野處于最佳暴露狀態(tài)，順時(shí)針擰緊扳手。對(duì)照組采用床邊助手握持腔鏡有齒抓鉗抓住紗布后托舉肝臟右側(cè)葉臟面協(xié)助暴露術(shù)野。

圖1 蛇骨肝牽開(kāi)器的結(jié)構(gòu)和使用(1-固定器；2-支撐桿；3-蛇形桿；4-扳手；5-扳手固定螺絲；6-肝臟抓鉗) 圖2 蛇骨肝牽開(kāi)器的應(yīng)用(1-肝臟抓鉗；2-術(shù)野；3-肝臟)

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)者對(duì)術(shù)野暴露滿意度以及助手操作舒適度 每臺(tái)機(jī)器人手術(shù)后由術(shù)者和助手常規(guī)評(píng)價(jià)。①術(shù)者對(duì)術(shù)野暴露滿意度：滿意，術(shù)野暴露充分，能夠順利完成手術(shù)，且為最佳狀態(tài)；較滿意，術(shù)野暴露充分，能夠完成手術(shù)，但并非最佳狀態(tài)；不滿意，術(shù)野暴露不佳，部分操作無(wú)法順利完成，或術(shù)野暴露極差，無(wú)法完成手術(shù)。②助手操作舒適度：綜合術(shù)中助手配合方便程度的主觀感受及手、腕、頸肩、腰背部以及腿部肌肉、關(guān)節(jié)出現(xiàn)疲勞的頻率，2次及以下為舒適，3～4次為較舒適，5次及以上為不舒適。

1.4.2 手術(shù)指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間：即控制臺(tái)時(shí)間[8]，指從監(jiān)視下1號(hào)臂置入電剪刀、2號(hào)臂置入雙極電凝抓鉗、第一輔助孔置入吸引器后開(kāi)始計(jì)時(shí)，至手術(shù)結(jié)束切口縫合完畢所用時(shí)間，手術(shù)過(guò)程刻錄后由巡回護(hù)士統(tǒng)計(jì)。②術(shù)中出血量：手術(shù)結(jié)束后統(tǒng)計(jì)吸引瓶里的液體量加紗布血量(經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，每塊10 cm×10 cm的12層紗布完全浸濕計(jì)出血量20 ml)減手術(shù)使用液體量。③RPN腎臟熱缺血時(shí)間：指從腎動(dòng)脈阻斷至松開(kāi)腎臟恢復(fù)血供的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)均順利完成，未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)者對(duì)術(shù)野暴露滿意度及助手操作舒適度觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、RPN腎熱缺血時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。其中觀察組腎熱缺血時(shí)間>25 min占8.3%(3/36)，對(duì)照組為22.2%(8/36)(χ2=2.683，P=0.101)。

術(shù)后病理診斷腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤7例，單純皮質(zhì)腺瘤5例，結(jié)節(jié)增生伴皮質(zhì)腺瘤4例，髓樣脂肪瘤2例；腎透明細(xì)胞癌49例，乳頭狀腎細(xì)胞癌12例，血管平滑肌脂肪瘤6例，嫌色細(xì)胞癌5例，手術(shù)切緣均為陰性。

表2 2組術(shù)者術(shù)野暴露滿意度、助手操作舒適度比較(n=45)

表3 2組手術(shù)指標(biāo)比較

RPN：機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)；RALA：機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)

3 討論

術(shù)野暴露充分是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。腹腔鏡右腎及右腎上腺手術(shù)時(shí)，肝臟部分甚至完全遮擋導(dǎo)致術(shù)野暴露不充分。如采用機(jī)器人第三臂協(xié)助暴露，由于種族關(guān)系，黃種人軀干段相對(duì)較小，體內(nèi)操作空間小，機(jī)械手器械之間容易相互遮擋、碰撞、干擾，導(dǎo)致機(jī)器人報(bào)警。對(duì)照組助手借助腔鏡器械采用扶持、托舉協(xié)助暴露術(shù)野，為更好地消除肝臟遮擋，助手往往采用身體傾斜、上臂高抬舉的姿勢(shì)，易致疲勞，造成肢體移動(dòng)，使肝臟托舉力不穩(wěn)定，影響術(shù)野暴露。觀察組采用自行研發(fā)的蛇骨肝牽開(kāi)器牽拉肝臟，利用手術(shù)床的固定作用，使肝臟托舉力穩(wěn)定，減少助手疲勞的同時(shí)，有利于術(shù)野暴露，清晰的操作視野和足夠的操作范圍，使術(shù)者操作更方便，解剖游離更精細(xì)，利于腫瘤的暴露與切除、止血及殘腎重建，提高手術(shù)質(zhì)量，相對(duì)減少手術(shù)時(shí)間和出血量。腎部分切除術(shù)中腎熱缺血時(shí)間多數(shù)主張<30 min[9,10]，近來(lái)有研究建議應(yīng)<25 min[11,12]，腎臟熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)急性或者慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)相應(yīng)增加[13]。本研究2組腎熱缺血時(shí)間均擬控制在25 min以內(nèi)，觀察組熱缺血時(shí)間>25 min占8.3%(3/36)，對(duì)照組為22.2%(8/36)，2組比較無(wú)顯著差異，分析原因，一方面，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)優(yōu)越的機(jī)械性能彌補(bǔ)了術(shù)者操作時(shí)的生理“盲區(qū)”，在切除和縫合時(shí)提供更清晰的立體視野和更理想的操作角度、方向，另一方面，本院手術(shù)室建立亞專業(yè)組管理體系，每位機(jī)器人手術(shù)護(hù)士在獨(dú)立配合手術(shù)前，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)仿真模擬培訓(xùn)并考核合格，提高專業(yè)護(hù)理水平，對(duì)高質(zhì)量完成手術(shù)配合起到積極作用[14,15]。觀察組熱缺血時(shí)間短于對(duì)照組，與對(duì)照組視野無(wú)法持久穩(wěn)定暴露、操作不便利等因素有關(guān)。

腎上腺自身體積小且組織血管復(fù)雜，質(zhì)地較脆，周圍有大血管包繞，導(dǎo)致手術(shù)操作難度增加；臨床上一般將直徑≥5.0 cm的腎上腺腫瘤稱為巨大腎上腺腫瘤，這類腫瘤由于體積較大、血液供應(yīng)豐富，對(duì)周圍大血管及臟器往往造成推擠、壓迫、粘連。本研究中觀察組3例腎上腺腫瘤直徑≥5.0 cm，對(duì)照組為4例。觀察組的術(shù)野暴露良好，有利于腫瘤從大血管表面或周圍臟器精細(xì)地解剖剝離，最大程度彰顯機(jī)器人手術(shù)優(yōu)勢(shì)。

蛇骨肝牽開(kāi)器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便，容易清點(diǎn)，容易清洗及滅菌，在右側(cè)RPN、RALA術(shù)中可以最大程度將肝臟挑起并向頭端上推，且容易固定，滿足充分暴露術(shù)野的需求，在提高手術(shù)視野質(zhì)量及緩解手術(shù)醫(yī)生疲勞感方面有顯著效果；蛇形桿的可塑性設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化調(diào)節(jié)肝臟抓鉗抓持肝臟高度和角度的要求，滿足不同體型患者的手術(shù)需要，同時(shí)蛇形桿可以在機(jī)械臂下隨意調(diào)整方向、角度，避免機(jī)械臂碰撞。由于居民醫(yī)保尚未涵蓋機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用，用蛇骨肝牽開(kāi)器代替第三臂可以降低成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究的不足之處在于僅在一所醫(yī)院的一個(gè)醫(yī)療組開(kāi)展，且樣本量較少，可能存在選擇偏倚，尚需要更大樣本量的前瞻性多中心研究驗(yàn)證右側(cè)RPN、RALA術(shù)中應(yīng)用蛇骨肝牽開(kāi)器的效果。

致謝：本文承蒙本院院長(zhǎng)張大宏教授給予指導(dǎo)，特此致謝!