劉 姍,魯奇亮,黃 慧,孟小勤,彭 霞

(四川省德陽市旌陽區(qū)中醫(yī)院,四川 德陽618000)

田和炳,主任中醫(yī)師,四川省名中醫(yī)、四川省中醫(yī)藥管理局學(xué)科技術(shù)帶頭人、德陽市防治新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)中醫(yī)專家組副組長,其認(rèn)為新冠肺炎之癘氣乃“三年化疫”[1]之“伏燥”與己亥所成之“木癘”[1]相合而成,故傳染性較強(qiáng),且易化燥傷津。癘邪所湊,首犯膜原,易致三焦先后或同時(shí)為病,可表現(xiàn)為先受邪于某臟腑、某經(jīng)絡(luò),若失治誤治,則易累及多臟腑。因己亥木運(yùn)太過、土運(yùn)不及,易致脾虛生濕。脾虛于內(nèi),故癘氣入侵,伏于膜原,最易傷脾,化濕困脾,故多見納呆、腹瀉、疲乏等癥;濕困脾土,母病及子,進(jìn)而傷肺,釀濕生痰,宣降失常。因前述新型冠狀病毒癘毒化成之因,故易化燥,燥痰相合,故見干咳或痰黏難咯,喘悶胸痛;土壅侮木,則少陽樞機(jī)不利,終致三焦氣化失常,累及腎與膀胱。又因前述新型冠狀病毒癘毒化成之因,也易化風(fēng),風(fēng)痰阻絡(luò),可致運(yùn)動、感覺障礙,循經(jīng)上犯,蒙蔽心竅,可見震顫、頭痛、神昏、譫語等癥。

綜上所述,該病以癘犯膜原、氣機(jī)壅塞為病機(jī)總綱,故以三拗湯、平胃散、藿樸夏苓湯及達(dá)原飲拆方化裁,自擬宣透湯為宣暢氣機(jī)、透解癘毒之基礎(chǔ)方。自擬宣透湯藥物組成:麻黃5～10 g,苦杏仁5～10 g,桔梗10 g,瓜蔞殼20 g,柴胡10～30 g,枳殼10～40 g,蘆根20 g,大豆黃卷10～20 g,藿香10 g,厚樸5～8 g,蒼術(shù)10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,茯苓20 g,草果10 g,檳榔10 g,豬苓20 g,天竺黃10～20 g,鮮竹瀝30 m L,甘草3～10 g。方中麻黃、苦杏仁、桔梗、瓜蔞殼主宣上焦,開胸散結(jié);藿香、厚樸、蒼術(shù)、法半夏、陳皮、茯苓健運(yùn)中焦;柴胡、枳殼疏解少陽,升降左右;稍佐豬苓利濕通下,則三焦氣化得司,臟腑制化復(fù)常,則氣血津液循其道;再以草果、檳榔破透膜原,則癘毒離其位而循道自出;佐蘆根以生津而不礙濕,大豆黃卷利濕而不傷陰,天竺黃、鮮竹瀝清化燥痰而生津,甘草調(diào)和諸藥而和中。該方緊緊圍繞該病病機(jī)總綱,臨證時(shí)辨證加減,取得較好療效,茲選取病案4例報(bào)道如下。

1 病案資料

案一:患者,男,50歲。2020年2月10日確診為新冠肺炎,屬病毒檢測陽性無癥狀患者。CT顯示肺部有少許毛玻璃樣改變?？谖⒖?口中黏膩,眠淺易醒,無咳嗽、咯痰等癥。舌紅,邊有齒痕,苔花剝,舌中部白膩苔,舌邊及前部少苔,舌右側(cè)島鏈狀光剝無苔。證屬癘犯膜原,脾虛蘊(yùn)濕化熱。治以自擬宣透湯加減,處方:麻黃10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,蒼術(shù)10 g,黃芩片10 g,黃連片10 g,葛根20 g,藿香10 g,佩蘭10 g,紫蘇10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,茯苓20 g,豬苓20 g,桂枝10 g,貫眾10 g,連翹30 g,虎杖10 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。

2月14日二診:諸癥悉解,舌暗紅,舌中部腐膩苔如舊,原少苔無苔處舌苔恢復(fù)明顯,舌右側(cè)島鏈狀光剝處舌苔恢復(fù)正常,舌前、舌尖兩側(cè)及根部環(huán)狀腐膩苔。證屬脾虛濕蘊(yùn),癘犯膜原,正復(fù)邪戀。仍以自擬宣透湯加減,處方:麻黃10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,蒼術(shù)10 g,藿香10 g,佩蘭10 g,草果10 g,砂仁10 g(后下),檳榔10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,紫蘇10 g,茯苓20 g,豬苓20 g,大豆黃卷10 g,蘆根20 g,金銀花10 g,連翹30 g,黃芩片10 g,黃連片10 g,甘草片5 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。2月16日首次痰核酸檢測陰性,CT顯示肺部病灶明顯吸收。

2月18日三診:第2次痰核酸檢測陰性,證治未變,守二診方續(xù)服2劑。2月20日痰核酸檢測不能確定。

2月22日四診:第4次痰核酸檢測陰性,但大便核酸檢測陽性。舌象變化不定,膩苔時(shí)重時(shí)輕,時(shí)剝時(shí)復(fù)。因主癥未變,正虛邪戀,故側(cè)重扶正,仍以自擬宣透湯加減,處方:麻黃5 g,苦杏仁10 g,薏苡仁30 g,赤小豆30 g,蒼術(shù)10 g,藿香10 g,佩蘭10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,紫蘇10 g,茯苓20 g,豬苓20 g,山藥30 g,柴胡10 g,枳殼10 g,大豆黃卷10 g,連翹20 g,桑白皮20 g,黃芩片10 g,甘草片5 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。

2月26日五診:考慮為邪正交爭,正虛為主,故投以五苓散合六君子湯加減,處方:桂枝10 g,茯苓20 g,豬苓20 g,白術(shù)20 g,澤瀉10 g,藿香10 g,佩蘭10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,黨參片10 g,山藥30 g,法半夏10 g,陳皮10 g,大豆黃卷10 g,黃連片5 g,甘草片5 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。舌象仍如前變化不定。2月27日痰及大便核酸檢測陰性,CT顯示肺部毛玻璃樣病灶大部分吸收,但舌象仍如前起伏變化。

3月1日六診:考慮癘毒仍伏于膜原,脾虛濕阻,需健脾除濕,破透膜原,故仍以五苓散、六君子湯合達(dá)原飲加減,處方:桂枝10 g,赤芍10 g,茯苓20 g,豬苓20 g,白術(shù)20 g,澤瀉10 g,藿香10 g,佩蘭10 g,草果10 g,檳榔10 g,玄參10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,黨參片10 g,山藥30 g,法半夏10 g,陳皮10 g,大豆黃卷10 g,梔子10 g,甘草片5 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。舌象如前。

3月5日七診:田和炳老師認(rèn)為癘毒久羈膜原,非持續(xù)宣透不可,再投以自擬宣透湯加減,稍佐地龍以活血通絡(luò),處方:麻黃5 g,苦杏仁10 g,薏苡仁30 g,白豆蔻10 g,冬瓜子30 g,地龍10 g,姜黃10 g,黨參片10 g,山藥30 g,白術(shù)20 g,茯苓20 g,豬苓20 g,藿香10 g,草果10 g,檳榔10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,大豆黃卷10 g,黃芩片10 g,甘草片5 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。守方治療5 d后,膩苔迅速消散,代以薄白苔,舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅,此后舌象總體好轉(zhuǎn),但斑片狀膩苔仍時(shí)消時(shí)出,繼續(xù)守方為治。

3月19日解除集中隔離,CT復(fù)查見肺部病灶基本吸收,痰核酸檢測陰性,繼續(xù)以七診方治療,觀察至今,身無不適,舌質(zhì)恢復(fù)正常,膩苔明顯減少,但仍未盡凈。

案二:患者,男,53歲。2020年2月13日因“微咳、咯白色痰2 d”確診為新冠肺炎(輕型)。體溫不高,余無不適。CT顯示肺部散在病灶,外帶居多。舌淡,舌中后部薄膩微黃,舌邊少許齒痕。病屬咳嗽;證屬脾虛濕阻,癘犯膜原,蘊(yùn)肺釀痰。治以自擬宣透湯加減,處方:麻黃10 g,苦杏仁10 g,薏苡仁30 g,赤小豆30 g,桑白皮20 g,連翹20 g,車前子10 g,白豆蔻10 g,藿香10 g,佩蘭10 g,紫蘇10 g,厚樸6 g,豬苓20 g,蒼術(shù)10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,黨參片10 g,麩炒白術(shù)20 g,茯苓20 g,炙甘草10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,瓜蔞殼20 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。3 d后咳嗽明顯減輕,痰量減少,舌象如前,但舌邊齒痕較前明顯,證治不變,守方繼服。2月18日痰核酸檢測陰性,咳嗽咯痰止,唯舌象如前未變。2月20日、22日兩次痰及大便核酸檢測均為陰性,轉(zhuǎn)入集中隔離點(diǎn)繼續(xù)守方不變。3月12日復(fù)查痰核酸陰性,CT顯示肺部病灶基本吸收,解除集中隔離回家,停藥觀察2周,身無不適,舌淡紅,苔薄白,無起伏變化。

案三:患者,男,45歲。2020年2月8日因“干咳11 d”確診為新冠肺炎(普通型),入住定點(diǎn)醫(yī)院治療。胸部CT顯示雙肺紋理增多,雙肺胸膜下區(qū)散在斑片及毛玻璃影,以右肺下葉后基底段為著。既往有慢性糜爛性胃炎病史。按照國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案》予以抗病毒、干擾素及中藥內(nèi)服治療,癥狀反復(fù),核酸復(fù)查長期不轉(zhuǎn)陰。2月26日初診:患者自覺夜間發(fā)熱,上半身汗多,背部發(fā)冷,咳喘氣緊(晨間重),晨起有少量黃痰,咽癢涕多,食生冷則腹痛、便溏,納差,飲水多,舌前痛。舌淡,苔白膩。病屬咳嗽,證屬癘犯膜原,脾虛濕阻,痰熱阻肺,表衛(wèi)郁遏。治以自擬宣透湯加減,處方:麻黃10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,荊芥10 g,薄荷10 g,連翹20 g,厚樸8 g,黨參片10 g,蒼術(shù)10 g,茯苓20 g,豬苓20 g,藿香10 g,紫蘇10 g,砂仁10 g,檳榔10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,炙甘草10 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。

2月29日二診:咳嗽胸悶減輕,晨起明顯,咯黃色泡沫痰,陣發(fā)咽癢,無口干,夜間自覺發(fā)熱,頭頸部汗多,無畏寒,測體溫不高,舌痛好轉(zhuǎn)。病機(jī)未變,仍以自擬宣透湯加減,處方:麻黃10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,薄荷10 g,金銀花10 g,厚樸8 g,黨參片10 g,白術(shù)20 g,茯苓20 g,豬苓20 g,藿香10 g,草果10 g,檳榔10 g,大豆黃卷10 g,天竺黃15 g,蘆根20 g,法半夏10 g,陳皮10 g,桑白皮20 g,柴胡10 g,枳殼10 g,炙甘草10 g。2劑,水煎服,2日1劑,每日3次,每次200 m L。

3月2日三診:陣發(fā)性咳嗽、咽癢,痰少,咯少量黃黏痰夾白泡沫,稍感胸悶,自覺發(fā)熱、盜汗,口干喜熱飲,頭頂偏右痛,肛門墜脹,大便不成形,納可。痰核酸檢測陰性。病機(jī)未變,繼以自擬宣透湯加減,處方:麻黃10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,薄荷10 g,厚樸8 g,蒼術(shù)10 g,茯苓20 g,藿香10 g,草果10 g,檳榔10 g,白豆蔻10 g,冬瓜子10 g,大豆黃卷10 g,天竺黃15 g,法半夏10 g,陳皮10 g,竹茹10 g,桑白皮20 g,柴胡10 g,枳殼10 g,甘草片3 g。2劑水煎內(nèi)服,1日1劑,每日3次,每次200 mL。

3月4日四診:諸癥悉減,然舌象如前,乃病機(jī)未變之征,仍守自擬宣透湯加減,處方:蜜麻黃10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,黨參片10 g,白術(shù)20 g,茯苓20 g,藿香10 g,草果10 g,檳榔10 g,瓜蔞殼20 g,薏苡仁30 g,白豆蔻10 g,冬瓜子10 g,蘆根20 g,大豆黃卷10 g,天竺黃15 g,法半夏10 g,陳皮10 g,桑白皮20 g,柴胡10 g,枳殼10 g,甘草片3 g。2劑,水煎服,每日1劑,每日3次,每次200 m L。3月5日達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),回當(dāng)?shù)馗綦x點(diǎn)繼續(xù)治療。隨訪至3月18日,曾一過性出現(xiàn)雙手微顫,余無不適,核酸檢測復(fù)查陰性。

案四:患者,女,47歲。2020年1月29日因“咳嗽、發(fā)熱1周”確診為新冠肺炎(重型),入住定點(diǎn)醫(yī)院治療。CT顯示雙肺以胸膜下區(qū)域?yàn)橹魃⒃诎咂瑺睢⑿鯛蠲芏仍龈吣：?肺部病變大于80%。按照國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案》予以抗病毒、干擾素霧化吸入,胸腺法新皮下注射、免疫球蛋白、激素、抗生素對癥治療及中藥辨證內(nèi)服等治療,病情仍重。2月26日初診:干咳、胸悶氣緊甚,夜汗多,口淡無味,口干不欲飲,納如常,大便難。舌紅少苔少津。病屬咳嗽;證屬癘毒未清,氣陰兩傷,痰飲停肺。宜標(biāo)本同治,宣肺化飲,氣陰雙補(bǔ),透解癘毒。治以自擬宣透湯加減,處方:麻黃5 g,苦杏仁10 g,細(xì)辛3 g,桔梗10 g,蘆根20 g,西洋參10 g,玄參10 g,麥冬10 g,五味子10 g,茯苓10 g,豬苓20 g,石斛10 g,炒扁豆20 g,柴胡10 g,枳殼10 g,瓜蔞殼20 g,芒硝10 g(沖服),甘草片10 g。2劑,水煎后少量頻服,不拘次數(shù)。服藥后咳痰頻繁量增,咯痰順暢,余癥漸減。3月3日達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),回當(dāng)?shù)丶懈綦x點(diǎn)繼續(xù)治療。出院時(shí)CT顯示肺纖維化重,咳嗽咯痰減輕,咯痰順暢,潮熱盜汗,余如前。舌暗紅,散布薄白燥苔。會診時(shí)遵當(dāng)?shù)貙＜乙庖?證屬疫邪犯肺,痰熱壅肺,肺燥津傷,氣陰兩傷,肝火上擾,血郁生風(fēng)。改用豁痰丸加減以清熱豁痰,潤燥生津,氣陰雙補(bǔ),疏肝涼血,透解伏邪。處方:當(dāng)歸10 g,知母20 g,天花粉20 g,麥冬12 g,枳殼10 g,桃仁10 g,全瓜蔞20 g,桔梗20 g,射干10 g,茯苓15 g,石斛12 g,甘草片6 g,浮小麥30 g,太子參20 g,拳參15 g,鮮竹瀝50 m L。4 d后諸癥明顯緩解。隨訪中曾一過性出現(xiàn)雙手微顫、膩苔。3月18日核酸檢測復(fù)查陰性,但未復(fù)查CT。

2 討論

案一反映了田和炳老師對新冠肺炎病機(jī)總綱的認(rèn)識及論治要點(diǎn)形成的過程。初守癘犯膜原、脾虛濕蘊(yùn)化熱之主癥,以病機(jī)總綱為要領(lǐng),辨病與辨證結(jié)合,投以自擬宣透湯為基本方加減治療。雖然四診時(shí)仍用自擬宣透湯加減,但加減后破透之力大減,側(cè)重于健脾利濕、健運(yùn)中焦,至五診、六診時(shí),已轉(zhuǎn)向遵經(jīng)典辨證選方,幾告無功,轉(zhuǎn)又堅(jiān)信疫情發(fā)生初期對該病病機(jī)總綱及演變規(guī)律之認(rèn)識,謹(jǐn)守病機(jī)總綱,再以自擬宣透湯辨證加減,直至向愈。誠如田和炳老師總結(jié)所言:“疫病之治,癘伏膜原,膠著難化,舌象最為征驗(yàn),膩苔一日不凈,則宣透不可全止;即便后期扶正,也不可廢此法則?！苯Y(jié)合其他患者類似舌、癥及輔檢演變,以及其他地區(qū)部分愈后患者返陽報(bào)道,推測此類現(xiàn)象多為病毒載量降低,目前的檢測方法無法檢出,但病毒并未完全清除所致。舌象反復(fù)不化可能反映出體內(nèi)病毒尚未清除,或臟腑病灶未完全吸收,即癘犯膜原病機(jī)仍存在。由此可見,癘氣為病,由于癘毒深伏膜原,膠著難化,非“宣暢三焦氣機(jī),破透膜原”不可,此正合“若脈癥夾雜模糊,難于分辨者,須以舌苔為據(jù)”之古訓(xùn)[2]。

案二患者以脾虛濕阻、癘犯膜原、蘊(yùn)肺釀痰為主,治以健脾化濕,宣肺化痰,透解戾毒,故去草果、檳榔以防溫燥太過;因表濕不重,故去解表利濕的大豆黃卷;因無津傷之癥,故去蘆根;入連翹、桑白皮、赤小豆取麻黃連翹赤小豆湯之意,加強(qiáng)宣肺除濕之力;加紫蘇、豆蔻、佩蘭加強(qiáng)化濕和中之力;加車前子通利下焦而止咳;加黨參、白術(shù)以收健脾之功。因舌象無反復(fù)變化,說明病機(jī)未變,故守方治療直至痊愈。在用藥過程中,田和炳老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)一個(gè)“透”字。本案患者全程守方未變效仍佳,充分體現(xiàn)了田和炳老師在治療新冠肺炎患者過程中“宣通上焦,健運(yùn)中焦,升降左右,疏解少陽,淡滲下焦,透解癘毒”的基本治法。

案三患者以脾虛濕阻、痰熱阻肺、表衛(wèi)郁遏為主,故治以自擬宣透湯加紫蘇、荊芥、薄荷解表宣肺,連翹清解熱毒,黨參健脾益氣。二診時(shí)主癥減輕,表證基本消失。因病機(jī)未變,仍以自擬宣透湯去蒼術(shù),加黨參、白術(shù)加強(qiáng)健脾化濕之力,加薄荷、金銀花疏風(fēng)清熱,桑白皮瀉肺利濕。三診時(shí)諸癥悉減,口干喜熱飲,頭頂偏右痛,肛門墜脹,大便不成形,病機(jī)未變,仍以自擬宣透湯去豬苓,加冬瓜子、竹茹加強(qiáng)利濕化痰、運(yùn)化脾濕之力。四診時(shí)諸癥悉減,然舌象如前,病機(jī)未變,仍以自擬宣透湯去蒼術(shù)、豬苓,加黨參、白術(shù)加強(qiáng)健脾化濕之力;加薏苡仁、白豆蔻、冬瓜子加強(qiáng)利濕之力。本案謹(jǐn)守病機(jī),始終以自擬宣透湯辨證加減,取得較好的療效。

案四患者以氣陰兩傷、痰飲停肺為主,宜標(biāo)本同治,故治以自擬宣透湯去藿香、蒼術(shù)、厚樸、草果、檳榔以防溫燥傷陰,加參脈飲(用西洋參)益氣養(yǎng)陰降火,加玄參養(yǎng)陰解毒,扁豆滋養(yǎng)脾陰,石斛養(yǎng)陰而不礙濕,芒硝通腑以宣肺,更加小量細(xì)辛通竅化飲。此案氣陰兩傷而癘毒未清,燥痰深伏而肺已大傷,癥出多端而難斷病機(jī),然投自擬宣透湯加減后,病情速向好轉(zhuǎn),說明病、證辨別精準(zhǔn),選方用藥精當(dāng),乃臨證之關(guān)鍵。