頸動脈重建術(shù)后腦過度灌注綜合征的研究進(jìn)展

寧雅嬋 綜述 張 建 谷涌泉 汪忠鎬 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)被認(rèn)為是有明顯頸動脈疾病患者一級和二級卒中預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，然而頸動脈支架(carotid artery stenting，CAS)在某些適應(yīng)證下已成為CEA的替代方法[1]。腦過度灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)是1981年由Sundt正式提出并被描述為CEA術(shù)后包括術(shù)側(cè)偏頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺損和不存在腦缺血的癲癇發(fā)作的三聯(lián)征[2]。CHS是CEA和CAS術(shù)后罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。對一些發(fā)生CHS的患者，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是致命的[4]。本文對CAS術(shù)后CHS的研究進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 定義

首先，要區(qū)分腦過度灌注和腦過度灌注綜合征。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler sonography，TCD)或者其他灌注成像檢查提示同側(cè)下游段動脈的平均血流速度較術(shù)前增加超過100%定義為過度灌注[5]。腦過度灌注綜合征定義為：①嚴(yán)重頭痛，癲癇發(fā)作，意識水平惡化和(或)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征的發(fā)展；②腦成像中沒有任何額外的缺血性病變；③同側(cè)半球腦血流量術(shù)后增加，超過對側(cè)半球的血流量，或術(shù)后大腦中動脈血流速度增加>術(shù)前值的100%[6]。CHS發(fā)生率差異較大，van Mook等[7]對31篇文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，CEA術(shù)后CHS發(fā)生率為0.2%～18.9%。Galyfos等[6]meta分析顯示CEA和CAS術(shù)后CHS發(fā)生率分別為3.4%和2.2%，ICH發(fā)生率分別為0.1%和0.8%。García等[8]前瞻性分析757例CAS術(shù)后CHS，22例(2.9%)發(fā)生CHS，術(shù)后30 d內(nèi)ICH發(fā)生率為0.7%。

2 診斷

目前，評估CHS的輔助檢查存在局限性，術(shù)后最常用的評估方法為TCD，如對顳窗不好的病人，選擇經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢測技術(shù)。診斷主要基于血管重建術(shù)后出現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，同時(shí)結(jié)合患者下述的危險(xiǎn)因素、輔助檢查等進(jìn)行綜合評估，排除腦缺血引起的癥狀，即可考慮為CHS[9]。

3 危險(xiǎn)因素

很多研究探討CHS的危險(xiǎn)因素，但得出的結(jié)論并不完全一致。Moulakakis等[3]報(bào)道CHS的高危因素主要包括術(shù)前長期原發(fā)性高血壓、微血管病、糖尿病、高齡(>70歲)、3個(gè)月內(nèi)對側(cè)行CEA、對側(cè)頸動脈閉塞、不完整的Wills環(huán)；術(shù)中遠(yuǎn)端頸動脈壓增加40 mm Hg以上、術(shù)中應(yīng)用高劑量的含揮發(fā)性鹵化物麻醉劑、圍術(shù)期腦梗死、術(shù)后持續(xù)難治性高灌注；術(shù)中和術(shù)后高血壓、術(shù)后應(yīng)用抗凝劑或抗血小板藥物。van Mook等[7]認(rèn)為腦血管儲備減少、術(shù)后高血壓和持續(xù)數(shù)小時(shí)以上的高灌注是CEA術(shù)后出現(xiàn)CHS最重要的危險(xiǎn)因素。倪冷等[10]對CEA術(shù)后15例CHS分析顯示，術(shù)后CHS獨(dú)立危險(xiǎn)因素為癥狀性頸動脈狹窄(OR=6.733，P=0.015)，術(shù)中轉(zhuǎn)流為保護(hù)性因素(OR=0.252，P=0.041)。Wang等[11]對CAS術(shù)后進(jìn)行研究，術(shù)前糖尿病(OR=5.877，P=0.013)和頸動脈壓力梯度>60 mm Hg(OR=21.285，P=0.000)是頸動脈介入治療后發(fā)生CHS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但仍認(rèn)為術(shù)后血壓控制對于預(yù)防術(shù)后CHS非常重要。Tseng等[12]對55例CAS進(jìn)行術(shù)前CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)，3例出現(xiàn)CHS，與CHS發(fā)生有關(guān)的CTP參數(shù)是術(shù)前患側(cè)與健側(cè)的平均通過時(shí)間差異(P=0.003)，平均通過時(shí)間差異值3 s被認(rèn)為是區(qū)分CHS發(fā)生與否的臨界值，其他CTP參數(shù)與CHS的發(fā)生無顯著相關(guān)性。目前認(rèn)為術(shù)前CTP檢查可能有助于識別發(fā)生CHS高?；颊遊13]。

4 預(yù)防

4.1 詳細(xì)了解病史及完善相關(guān)輔助檢查

詳細(xì)了解患者病史，識別高危因素，如高齡、合并高血壓和糖尿病、近期腦梗、對側(cè)頸動脈閉塞等。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)進(jìn)行TCD、CT及MRI等檢查。CTP和TCD有助于了解腦血流量、平均血流速度等參數(shù)的基線水平,通過術(shù)前和術(shù)后對比,可以準(zhǔn)確預(yù)測CHS的發(fā)生[14]。術(shù)前兩側(cè)大腦半球達(dá)峰時(shí)間的差異是較好的CHS預(yù)測因素[15]。術(shù)前MRI可以提示患者有無急性腦梗死。頸動脈血管重建術(shù)后經(jīng)顱局部腦血氧飽和度升高及持續(xù)改變提示術(shù)后可能存在過度灌注[16]。術(shù)后1～3d單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(single photon emission computed tomography，SPECT)持續(xù)的高灌注狀態(tài)提示患者處于CHS危險(xiǎn)中[17]。目前，評估CHS方面的輔助檢查，均存在局限性，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院及患者具體情況選擇合適的檢查。

4.2 血壓控制

目前，嚴(yán)格的血壓控制是大家公認(rèn)的預(yù)防術(shù)后CHS的關(guān)鍵一項(xiàng)，但收縮壓的量化指標(biāo)并沒有共識，多認(rèn)為是140 mm Hg以下[18]。Abou-Chebl等[19]對570例CAS術(shù)后進(jìn)行積極嚴(yán)格血壓控制，并與之前未實(shí)施血壓控制方案的266例進(jìn)行比較，根據(jù)危險(xiǎn)因素對患者進(jìn)行分層，對高?；颊呖刂蒲獕?120/80 mm Hg，其余<140/90 mm Hg，CHS發(fā)生率從1.9%降至0.5%，ICH患病率從1.1%降至0%，在高?；颊咧谢颊吒@著的效果，CHS患病率從29.4%降至4.2%。Kim等[20]對18例CEA術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的血壓控制(<140/90 mm Hg)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無一例發(fā)生CHS。Bouri 等[21]報(bào)道術(shù)后收縮壓150 mm Hg是CHS相關(guān)性累積頻率的拐點(diǎn)，術(shù)后收縮壓>180 mm Hg,CHS發(fā)生率高達(dá)81%。選擇降壓藥物時(shí)，避免選擇對于腦血管擴(kuò)張藥物，如硝酸酯類、鈣離子通道拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

4.3 手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇

目前，關(guān)于頸動脈重建最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭議，傳統(tǒng)上認(rèn)為缺血性事件發(fā)生后3～4周內(nèi)手術(shù)會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但歐洲頸動脈手術(shù)試驗(yàn)和北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)表明，如果在神經(jīng)功能缺損發(fā)生后2周內(nèi)手術(shù)，患者可獲益最大[22]。Imai等[23]報(bào)道17例腦卒中后l周內(nèi)行CAS的頸動脈狹窄術(shù)后5例(29%)出現(xiàn)高灌注現(xiàn)象或遲發(fā)CHS，這一發(fā)生率遠(yuǎn)高于選擇性CAS或急診CEA患者。Milgrom等[24]meta分析顯示，對癥狀性的頸動脈狹窄進(jìn)行非常緊急手術(shù)(<48 h)和緊急手術(shù)(≥48 h)，非常緊急手術(shù)組術(shù)后30 d內(nèi)卒中發(fā)生率為6.6%，緊急手術(shù)組為3.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Galyfos等[6]對文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，早些的研究認(rèn)為CEA可能比CAS發(fā)生CHS發(fā)生率高，但I(xiàn)CH風(fēng)險(xiǎn)沒有差別。Hussain等[25]認(rèn)為CAS相比CEA術(shù)后有較高的ICH風(fēng)險(xiǎn)，回顧16 688例頸動脈血運(yùn)重建術(shù)后ICH發(fā)生，90 d內(nèi)CAS術(shù)后ICH發(fā)生率0.85%，CEA術(shù)后ICH發(fā)生率為0.42%。

4.4 麻醉方式

目前，大多數(shù)CAS采用局部麻醉，CEA采用全麻手術(shù)，尚無全麻與局麻的隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)。全身麻醉下有利于術(shù)中各種操作，麻醉管理中輕度過度通氣可降低顱壓、減輕高碳酸血癥[26]。邢國平等[27]選擇92例單側(cè)頸動脈起始段重度狹窄行頸動脈支架置入術(shù)，根據(jù)麻醉方式分為局麻組39例和全麻組53例，局麻組術(shù)后發(fā)生CHS 5例，全麻組1例，2組發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為全麻可降低患者術(shù)后CHS發(fā)生率，機(jī)制可能在于全麻可以更好的控制術(shù)中血壓。但一些麻醉藥物對腦血流量和腦血管自身調(diào)節(jié)有不同影響，高劑量的異氟烷可以影響腦血流自動調(diào)節(jié)能力，有可能增加腦過度灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[28]。

4.5 抗氧化治療

CHS與術(shù)中阻斷頸動脈引發(fā)的急性腦缺血密切相關(guān)，可能的原因是術(shù)中阻斷及開放頸動脈造成的缺血-再灌注損傷可產(chǎn)生過多的NO及氧自由基,上述產(chǎn)物可造成腦血管舒縮功能受損及通透性增加,進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后高灌注及腦水腫[9]。依達(dá)拉奉能夠抑制脂質(zhì)過氧化、防止血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、改善腦水腫和組織損傷[29]。Ogasawara等[30]對50例同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄行CEA，頸內(nèi)動脈鉗夾術(shù)前采用依達(dá)拉奉治療，僅2%出現(xiàn)高灌注，將51例CEA術(shù)前未使用依達(dá)拉奉作為對照組，對照組術(shù)后高灌注發(fā)生率為16%，認(rèn)為在頸內(nèi)動脈夾閉前預(yù)先使用依達(dá)拉奉可以降低術(shù)后高灌注狀態(tài)的發(fā)生率。術(shù)后使用依達(dá)拉奉清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化作用，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕腦水腫，保護(hù)受傷的腦組織。

5 治療

CHS是頸動脈重建術(shù)后嚴(yán)重且少見的并發(fā)癥，目前并沒有特效的治療方法。癥狀出現(xiàn)后，治療措施必須集中在防止進(jìn)一步惡化以及進(jìn)行影像學(xué)檢查以評估腦水腫或腦出血。主要干預(yù)措施包括：積極降收縮壓120～140 mm Hg，并在癲癇發(fā)作時(shí)開始抗驚厥治療[7]。圍術(shù)期TCD監(jiān)測提示術(shù)后血壓控制<140/90 mm Hg，可以有效降低CHS，血壓控制<120/80 mm Hg，1個(gè)月內(nèi)未見CHS的發(fā)生[20]。腦水腫可以應(yīng)用甘露醇和高滲鹽水脫水，但潛在效果和對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚不明確[28]，如果腦水腫進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，考慮加用鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)等治療。Suehiro等[31]報(bào)道鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定可能有助于控制CEA術(shù)后出現(xiàn)的癥狀性CHS。如果出現(xiàn)腦出血，評估是否需要引流。但仍強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，圍術(shù)期加強(qiáng)血壓控制，以及TCD術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測腦血流變化，從而早期識別診斷，避免腦出血造成的嚴(yán)重后果。