蔡歆,石柳

胸部腫瘤切除往往會形成軟組織、骨性組織或者軟組織與骨性組織的混合缺損，根據(jù)患者的腫瘤大小、侵犯范圍、心肺功能及全身情況等，臨床使用自體組織材料如背闊肌肌瓣、胸大肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、腹直肌皮瓣和人工組織材料如合成網(wǎng)片、骨水泥、3D打印鈦合金等進(jìn)行胸壁缺損的修復(fù)和重建[1-2]。由于胸部腫瘤患者特別是巨大腫瘤患者術(shù)前多接受過放療、化療、手術(shù)等綜合治療，或合并有糖尿病、高血壓、慢性皮膚潰瘍、感染等，手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，術(shù)后消耗大，白蛋白、血紅蛋白等下降明顯且不易糾正，患者術(shù)后心肺功能、營養(yǎng)狀況受到極大的考驗(yàn)，因此，積極有效的康復(fù)護(hù)理尤為重要。2019年3～11月，我科對10例復(fù)雜胸部腫瘤胸壁重建患者加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，取得較好效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 10例患者均為女性，年齡27～66(49.60±14.88)歲。乳腺癌復(fù)發(fā)9例，胸壁纖維瘤復(fù)發(fā)1例；有放療史2例，化療史7例；合并糖尿病3例，高血壓2例，卒中1例。6例有腫瘤破潰或感染。

1.2手術(shù)方法 所有患者在術(shù)前經(jīng)多學(xué)科會診制定手術(shù)方案，麻醉科評估麻醉風(fēng)險后進(jìn)行氣管插管和全麻，由骨科、胸科、乳腺外科、腫瘤整形外科專家團(tuán)隊聯(lián)合手術(shù)，切除腫瘤，然后根據(jù)缺損大小和程度選擇不同方式修復(fù)重建胸壁缺損。其中，行游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復(fù)1例，游離腹壁下動脈穿支皮瓣聯(lián)合帶蒂腹直肌皮瓣修復(fù)3例，3D打印鈦合金支架聯(lián)合游離腹壁淺動脈皮瓣、腹直肌皮瓣胸壁重建術(shù)3例，骨水泥聯(lián)合游離腹壁下動脈穿支皮瓣、帶蒂腹直肌皮瓣修復(fù)1例，雙側(cè)游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復(fù)1例，鄰近皮瓣修復(fù)1例。

1.3結(jié)果 10例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生皮瓣危象1例，上肢淋巴水腫1例，胸腔積液3例，自發(fā)性氣胸1例，胸壁軟化1例，心律失常1例，經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)。傷口I期愈合；下床活動時間術(shù)后3～5 d，術(shù)后平均住院時間14.6 d?；颊咝g(shù)后各項臨床指標(biāo)均得到改善。

2 護(hù)理

2.1傷口護(hù)理與皮瓣觀察

2.1.1胸部腫瘤破潰及感染處理 本組6例患者有腫瘤破潰或感染，其中2例并存糖尿病，1例為乳腺癌化療后腫塊破潰；5例為乳腺癌手術(shù)、放化療后胸壁潰爛、出血。入院后對患者傷口的大小、深度、范圍，有無異味和分泌物滲出，是否存在出血風(fēng)險等進(jìn)行評估，取傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，局部每日清潔換藥。根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果使用抗生素治療。對合并糖尿病的患者，監(jiān)測血糖變化，規(guī)范降糖治療。1例患者術(shù)前腫塊出血，行局部傷口壓迫，靜脈使用止血藥物，并縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，提前安排手術(shù)治療。經(jīng)過術(shù)前傷口處理后，6例患者術(shù)后傷口均I期愈合。

2.1.2引流管護(hù)理 本組患者術(shù)后均留有腋窩及乳房傷口、胸壁傷口、腹部傷口引流管。①使用高負(fù)壓引流瓶引流患者，定時擠壓傷口引流管，注意高負(fù)壓引流瓶的負(fù)壓是否正常，負(fù)壓的維持利于皮瓣與胸壁緊貼，減少局部傷口積液積氣，如負(fù)壓閥彈起提示負(fù)壓消失需及時更換。②使用胸腔閉式引流管患者，保持管道密閉，防止脫出；鼓勵患者深呼吸、咳嗽，促進(jìn)肺擴(kuò)張；觀察長玻璃管中的水柱波動情況；根據(jù)患者肺部擴(kuò)張、胸管引流情況拔除胸管，拔管后24 h內(nèi)密切觀察有無胸悶、呼吸困難、滲液、皮下氣腫等癥狀。③使用普通負(fù)壓引流盒引流患者，保持管道的通暢，妥善固定引流管，防止管道折疊及扭曲，尤其在患者移動及翻身時，指導(dǎo)其先固定好管道再行移動。④密切觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，引流液24 h內(nèi)為血性，量一般不超過300 mL。如短時間引流液量大量增加，引流液顏色鮮紅，考慮有活動性出血，及時通知醫(yī)生處理。本組10例患者術(shù)后均未發(fā)生傷口出血情況。

2.1.3皮瓣觀察 本組除1例患者為鄰近皮瓣修復(fù)、1例為帶蒂皮瓣修復(fù)外，其余8例均為游離皮瓣修復(fù)，術(shù)后重建胸壁和供區(qū)傷口護(hù)理及皮瓣監(jiān)測至關(guān)重要。觀察內(nèi)容包括患者生命體征、出入水量，全身和局部皮瓣情況，如皮瓣局部溫度、顏色、皮紋、質(zhì)地和毛細(xì)血管反應(yīng)等指標(biāo)[3]，與主刀醫(yī)生確定血管蒂位置并標(biāo)記，進(jìn)行術(shù)后體位擺放與活動指導(dǎo)，避免血管蒂受壓或扭曲，影響皮瓣血液循環(huán)。1例患者術(shù)后第1天皮瓣下方邊緣皮膚2 cm×3 cm范圍與供區(qū)皮膚對照顏色呈紫紅色改變，皮瓣溫度低于健側(cè)3° ，使用納屈肝素鈣皮下注射，調(diào)節(jié)傷口包扎松緊適宜，調(diào)節(jié)室溫及皮瓣局部保溫后未繼續(xù)進(jìn)展。

2.2心肺康復(fù)護(hù)理

2.2.1術(shù)前康復(fù)運(yùn)動 術(shù)前根據(jù)患者年齡、握力、合并癥、心肺功能等情況，制定康復(fù)訓(xùn)練計劃：①有氧運(yùn)動。包括全身大肌群參與的周期性、動力性活動，可使心肺得到有效刺激，提高心肺功能[4]。入院后除正常自理活動( 如洗嗽、沐浴、外出檢查) 外，制定額外運(yùn)動計劃，考慮到患者住院期間活動范圍有限，選擇每日進(jìn)行快步走為主的下肢耐力訓(xùn)練，步行速度以心率加快，不出現(xiàn)氣促、身體微微出汗為宜，持續(xù)時間30～45 min。②腹式呼吸體位訓(xùn)練。坐位，患者坐于桌前或床前，兩臂置于棉被或枕下，以固定肩帶并放松肩帶肌群，頭靠于枕上放松頸肌。前傾站位，自由站立，兩手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩帶，同時身體稍前傾以放松肩膀和腹部肌肉。③縮唇呼氣訓(xùn)練。此方法可増加呼氣時的阻力，這種阻力可向內(nèi)傳至支氣管，使支氣管內(nèi)保持一定的壓力，防止支氣管及小支氣管被增高的肺內(nèi)壓過早壓癟，促進(jìn)肺泡內(nèi)氣體排出，減少肺部感染[5]。具體方法為經(jīng)鼻腔吸氣，呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，在4～6 s內(nèi)將氣體緩慢呼出。④咳嗽排痰訓(xùn)練。先進(jìn)行深吸氣以達(dá)到必要吸氣容量，吸氣后短暫閉氣，當(dāng)氣體分布達(dá)到最大范圍后緊閉聲門，通過增加腹內(nèi)壓來增加肺內(nèi)壓，使呼氣時產(chǎn)生高速氣流當(dāng)肺泡內(nèi)壓力明顯增高時，突然將聲門打開，促使痰液移動，隨咳嗽排出體外。

2.2.2術(shù)后康復(fù)運(yùn)動 手術(shù)后評估患者年齡、手術(shù)方式、生命體征、攝食情況等，制定階段活動計劃：①四肢肢體活動。協(xié)助患者翻身、抬臀、下肢活動。術(shù)后床上翻身訓(xùn)練，在護(hù)士協(xié)助下,先將肩背、腰骶部及臀部移至一側(cè),雙手置于胸前,再側(cè)臥至另一側(cè)。翻身過程中注意管道保護(hù)，根據(jù)患者情況，指導(dǎo)術(shù)后3～5 d開始床上坐臥-床旁坐-床旁站-床下活動。②患肢康復(fù)。指導(dǎo)患者患側(cè)上肢練習(xí)手指抓握及肘關(guān)節(jié)伸展屈曲,抬高患側(cè)上肢，保證有效回流，減少患肢水腫。③床旁活動。術(shù)后6 h取半臥位或半坐位，屈髖屈膝，上身抬高15°，下身抬高15°，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，上臂外展范圍根據(jù)手術(shù)情況擺位，腹部傷口腹帶包扎，減輕腹部張力。術(shù)后臥床3～5 d，5 d內(nèi)肩關(guān)節(jié)制動，減少胸部皮瓣移位，拔除腹部引流管后逐步下床活動。④肺功能康復(fù)。患者術(shù)后多由于傷口疼痛、呼吸淺快，咳嗽運(yùn)動明顯受到影響，胸式呼吸減弱，而腹部傷口讓腹式呼吸代償有限，患者呼吸費(fèi)力，分泌物不易排出。給予霧化吸入化痰藥物，霧化后鼓勵患者主動咳嗽，采用聲音誘導(dǎo)咳嗽、按壓胸骨上窩刺激氣管、環(huán)抱軟枕、束胸沖擊按壓腹部等手法協(xié)助患者咳嗽咳痰，促進(jìn)肺組織復(fù)張。本組患者1例術(shù)后1 d、3例術(shù)后4 d、6例術(shù)后5 d開始下床活動。

2.3營養(yǎng)護(hù)理

2.3.1術(shù)前營養(yǎng)護(hù)理 本組患者腫瘤范圍大，多數(shù)術(shù)前接受過放療、化療，需接受重建手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大等因素，入院即由責(zé)任護(hù)士使用2002(Nutritional Risk Screening,NRS2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和24 h飲食回顧，評估營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)如血紅蛋白、白蛋白、血糖、電解質(zhì)，測量握力、6 min步行實(shí)驗(yàn)等以評估體能。對營養(yǎng)風(fēng)險篩查≥3分的3例患者，給予膳食營養(yǎng)指導(dǎo)、口服配方食品[6]。責(zé)任護(hù)士檢查患者每日飲食攝入量、口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑耐受情況。對營養(yǎng)風(fēng)險篩查<3分的7例患者，4例超重(BMI 24.0～27.9)，2例肥胖(BMI≥28.0),針對存在盲目忌口、飲食單一、食物加工不合理，蔬菜、水果攝入不足等，給予營養(yǎng)教育及動態(tài)營養(yǎng)風(fēng)險篩查。

2.3.2術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理 術(shù)后早期進(jìn)食，無惡心、嘔吐患者術(shù)后6 h開始進(jìn)食適量流質(zhì)飲食，1～3 d進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂易消化半流食物，第4天進(jìn)食普食，選擇蛋、奶、豆類、肉類及新鮮蔬菜、水果等食物，忌生冷、油膩、辛辣食物，多飲水，保持大便通暢，避免便秘。術(shù)后前3 d患者進(jìn)食量低于日常需要量者，整蛋白營養(yǎng)制劑口服加餐，每日3次，每次200 mL，血清白蛋白低者，加用乳清蛋白粉口服補(bǔ)充。合并糖尿病患者，術(shù)后監(jiān)測4段血糖，1例患者血糖不穩(wěn)定，使用靜脈胰島素治療，2 h監(jiān)測血糖1次，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素劑量[7]，選用糖尿病型全營養(yǎng)素制劑，至血糖穩(wěn)定。

2.4疼痛護(hù)理 本組患者由于手術(shù)范圍大、胸部創(chuàng)面廣，術(shù)后疼痛使患者有效咳嗽咳痰、床上床下活動等康復(fù)性訓(xùn)練受到影響，而疼痛感覺引起煩躁、緊張等不良情緒干擾患者睡眠，疼痛可使機(jī)體釋放5羥色胺，有強(qiáng)烈的收縮血管作用，如不及時處理可導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成，影響皮瓣成活[8]。因此術(shù)后疼痛的觀察、及時鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。使用數(shù)字分級法結(jié)合患者面部表情，主訴和睡眠情況進(jìn)行疼痛評估，術(shù)前教會患者保護(hù)傷口咳嗽排痰技巧、放松技巧(如聽音樂、看電視等)。術(shù)后由麻醉醫(yī)生確定鎮(zhèn)痛泵參數(shù)及方案，護(hù)士持續(xù)監(jiān)測患者疼痛癥狀及變化情況，記錄使用的鎮(zhèn)痛藥物、效果及不良反應(yīng)，每日動態(tài)評估，如評分4～6分，給予氨酚羥考酮 330 mg口服，6 h 1 次；7～10分，給予氟比洛芬酯50 mg，靜脈推注，每日 2 次，氨酚羥考酮 330 mg，口服，6 h 1 次。本組1例患者夜間疼痛影響睡眠，使用地佐辛注射液10 mg，睡前肌內(nèi)注射，疼痛緩解。

2.5心理護(hù)理 本組患者均經(jīng)歷放療、化療、靶向治療及復(fù)發(fā)的打擊，腫瘤的不可控性和治療結(jié)果的不確定性均影響患者治療疾病的信念。護(hù)士術(shù)前向患者介紹術(shù)后康復(fù)知識，讓同種手術(shù)后康復(fù)的患者與其交流，結(jié)合腹式呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練等減壓方法進(jìn)行干預(yù)，緩解了患者心理壓力及負(fù)性情緒。

2.6并發(fā)癥護(hù)理

2.6.1皮瓣壞死 本組游離皮瓣修復(fù)重建患者中，1例行腹壁下穿支動脈皮瓣修復(fù)患者術(shù)后第1天皮瓣遠(yuǎn)端邊緣出現(xiàn)2 cm×3 cm紫紅色改變，靜脈回流障礙。責(zé)任護(hù)士標(biāo)記皮瓣顏色變化區(qū)域，密切觀察未繼續(xù)進(jìn)展，通過局部清創(chuàng)愈合。其余患者皮瓣血運(yùn)良好。

2.6.2上肢淋巴水腫 1例右側(cè)乳腺癌綜合治療后復(fù)發(fā)患者，術(shù)前雙側(cè)肘上10 cm、肘下10 cm臂圍相等，術(shù)后11 d出現(xiàn)患側(cè)上肢腫脹明顯，測量肘上10 cm臂圍較健側(cè)增加5 cm，肘下10 cm臂圍較健側(cè)增加3 cm。責(zé)任護(hù)士通過抬高患側(cè)上肢，通知管床醫(yī)生申請淋巴水腫?？茣\進(jìn)行處理后好轉(zhuǎn)。

2.6.3胸腔并發(fā)癥 術(shù)后3例患者出現(xiàn)呼吸頻率增快、發(fā)熱、無法平臥，胸部X線攝片顯示包裹性胸腔積液，通過留置胸管引流，抗感染治療，呼吸功能鍛煉后恢復(fù)。1例行左側(cè)胸部腫物擴(kuò)大切除，瘢痕松解鈦板鈦釘取出，胸骨肋骨鎖骨部分切除，腹壁下穿支動脈皮瓣、帶蒂腹直肌皮瓣修復(fù)患者，術(shù)后由于胸壁厚度、完整性、對稱性破壞，出現(xiàn)胸壁軟化，反常呼吸，使用棉墊、沙袋加壓固定胸壁傷口后緩解。1例患者術(shù)后第31天突發(fā)呼吸困難，出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，胸腔置管排氣后好轉(zhuǎn)。

2.6.4心律失常 由于患者手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大，低氧血癥，血流動力學(xué)改變?nèi)巛斠核俣冗^多過快、貧血、電解質(zhì)紊亂等均可引起患者心律失常。1例術(shù)后心率增快，心律失常，通過輸血，控制液體總量及速度，美托洛爾等處理后恢復(fù)。

3 小結(jié)

胸壁的完整性對維持呼吸、循環(huán)功能和保護(hù)胸腔內(nèi)器官極為重要。胸壁腫瘤切除后軟組織和骨性缺損重建是個復(fù)雜的過程，面臨極大的挑戰(zhàn)與風(fēng)險。加強(qiáng)圍術(shù)期營養(yǎng)和康復(fù)護(hù)理能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，改善預(yù)后。