王靜,黃站梅

冠心病是我國成年人心血管病住院和死亡第一位原因。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)是有效的微創(chuàng)治療方法[1]，但PCI術(shù)不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，也不能消除冠心病的致病因素。PCI術(shù)后患者需終身服用抑制血小板制劑，綜合控制多種危險因素，減少因手術(shù)、藥物引起的各種并發(fā)癥，降低心血管不良事件的發(fā)生。故冠心病患者院外自我管理對其預(yù)后具有重要的影響。延續(xù)護(hù)理是指通過一系列切實可行的干預(yù)行動，保持患者在不同健康場所及同一健康照護(hù)場所不同地方得到連續(xù)性照護(hù)[2]。隨著信息化技術(shù)廣泛深入到醫(yī)療護(hù)理信息系統(tǒng)[3]，構(gòu)建信息化冠心病PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)指導(dǎo)臨床實踐十分重要。本研究構(gòu)建PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，擬為冠心病患者實施規(guī)范的健康管理提供支持，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 遵循專業(yè)性和自愿原則，選取來自北京、廣州、上海、南寧、武漢、長沙等地三級甲等醫(yī)院護(hù)理專家為咨詢對象。遴選標(biāo)準(zhǔn)：心血管慢病管理專家、心臟康復(fù)護(hù)理專家、心血管臨床護(hù)理專家、心血管介入護(hù)理專家，能夠從臨床護(hù)理、管理、康復(fù)不同視角判斷，提供比較全面的專家意見；所在醫(yī)院有心血管導(dǎo)管室能夠開展PCI；從事心血管專業(yè)領(lǐng)域工作5年以上；本科以上學(xué)歷、主管護(hù)師以上職稱；現(xiàn)任護(hù)士長以上職務(wù)，自愿參加本研究。于2019年10月至2020年3月共函詢專家20名，男1名，女19名；年齡28～50(39.05±6.29)歲。從事臨床護(hù)理8～30(19.21±7.25)年，護(hù)理管理3～25(8.13±4.25)年。學(xué)歷：本科16名，碩士4名。職稱：中級10名，副高級8名，高級2名。職務(wù)：護(hù)士長14名，科護(hù)士長4名，護(hù)理部主任2名。

1.2方法

1.2.1成立質(zhì)量指標(biāo)研究小組 包括護(hù)理質(zhì)量管理專家、心血管慢病管理專家各1名，臨床護(hù)理管理專家、心血管?？谱o(hù)士各2名。6名專家中，碩士和本科各3名，副主任護(hù)師和主管護(hù)師各3名。小組成員負(fù)責(zé)專家函詢問卷的編制、發(fā)放、收集，問卷資料的整理分析。在中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫及指南網(wǎng)、Cochrane、PubMed檢索PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的文獻(xiàn)。英文檢索詞為"Percutaneous & coronary intervention & big data & continuing care & quality indicators"；中文檢索詞為“經(jīng)皮；冠狀動脈介入；延續(xù)護(hù)理；質(zhì)量指標(biāo)”，檢索時間為2003年1月至2019年6月。在臨床訪談及文獻(xiàn)資料收集基礎(chǔ)上，以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果為理論框架，初步構(gòu)建PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，共包含3項一級指標(biāo)、12項二級指標(biāo)和57項三級指標(biāo)。

1.2.2專家函詢 第1輪專家咨詢表包含3部分內(nèi)容：①研究目的、意義及專家函詢填寫說明；②專家職務(wù)、職稱、學(xué)歷、年齡；③專家意見，按照Likert 5級評分法將質(zhì)量指標(biāo)條目的合理性分為5級，賦分為很重要(5分)、比較重要(4分)、一般重要(3分)、比較不重要(2分)、很不重要(1分)，通過評分確定延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的項目，并提出修改意見。采用電子郵件的方式向?qū)＜野l(fā)放函詢表，研究小組根據(jù)第1輪專家意見和條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，對指標(biāo)進(jìn)行修改補充完善形成第2輪調(diào)查問卷并進(jìn)行函詢。專家對質(zhì)量指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca)，由4個方面組成,包括專業(yè)理論、臨床實踐、同事的觀點和主觀直覺。對專家判斷的影響程度按照大、中、小3個等級進(jìn)行評分。專家對指標(biāo)的熟悉程度(Cs)分為5個等級，分別量化成相應(yīng)的分值，很熟悉(1分)、一般熟悉(0.8分)、熟悉(0.5分)、不太熟悉(0.2分)、不熟悉(0分)。根據(jù)專家意見的權(quán)威程度(Cr)計算公式:Cr=(Ca+Cs)/2算得出具體數(shù)值，一般認(rèn)為專家權(quán)威程度≥0.70即可以接受。

1.2.3基于冠脈介入數(shù)據(jù)平臺 由2名專職研究員在我院心內(nèi)科“冠脈介入治療數(shù)據(jù)信息平臺”中錄入PCI患者信息，包括姓名、性別、年齡、住院號、CT號、手術(shù)時間、臨床診斷、病變部位、狹窄程度、支架類型等，建立PCI術(shù)后患者基本情況、診斷結(jié)果、查詢統(tǒng)計、快速檢索、隨訪等數(shù)據(jù)庫。在醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取PCI術(shù)后患者再入院率及心臟不良事件發(fā)生率等數(shù)據(jù)，針對高危人群載入本研究構(gòu)建的PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，臨床科室護(hù)理人員依據(jù)該信息平臺對關(guān)注的重點人群做好危險因素防控并進(jìn)行效果評價，促進(jìn)對PCI術(shù)后患者健康的規(guī)范化管理。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。專家的積極系數(shù)用問卷回收率表示，專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示；專家協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)、Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W表示，W值越傾向1，表示專家意見的協(xié)調(diào)程度越好[4]，專家意見集中程度由各個指標(biāo)重要性評分的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示，重要性評分均數(shù)<3.5分或變異系數(shù)>0.25的指標(biāo)予以刪除。

2 結(jié)果

2.1專家積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度 2輪專家分別發(fā)放咨詢問卷20份，回收問卷20份，問卷回收率均為100%。2輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.736，0.761；Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)分別為0.307、0.315(P<0.01)，專家意見在第2輪咨詢后趨于一致，協(xié)調(diào)程度良好。

2.2指標(biāo)刪減及修改 專家咨詢共修改7個指標(biāo)， 刪除8個指標(biāo)，增加2個指標(biāo)。①修改項目：二級指標(biāo)中，“云計算”改為“數(shù)據(jù)分析”;“健康指標(biāo)的評估”改為“護(hù)理評估”(專家認(rèn)為心血管慢病患者的管理應(yīng)增加護(hù)理評估，包括生理性與非生理性健康指標(biāo)評估)；“護(hù)理處方”改為“護(hù)理實踐”；“醫(yī)護(hù)干預(yù)”改為“協(xié)同管理”(專家認(rèn)為PCI術(shù)后患者的管理應(yīng)有社區(qū)協(xié)同管理)；“生存質(zhì)量”改為“健康結(jié)局”(專家認(rèn)為健康結(jié)局更能確切表述慢病患者的預(yù)后)。三級指標(biāo)中，“飲食方案執(zhí)行率”改為“營養(yǎng)方案執(zhí)行率”；“休息、活動方案執(zhí)行率”改為“運動方案執(zhí)行率”。②刪除項目：二級指標(biāo)中，“醫(yī)生與社區(qū)護(hù)士的干預(yù)”“專題講座服務(wù)系統(tǒng)的建立”“不良生活方式”；三級指標(biāo)中，“復(fù)診的次數(shù)”“咨詢解答”“生理指標(biāo)的監(jiān)管”“授權(quán)管理”“一般健康指導(dǎo)”。③增加項目：三級指標(biāo)中，“一鍵呼救預(yù)警系統(tǒng)及時率”“應(yīng)急處置心臟不良事件的正確率”。最終確定3項一級指標(biāo)、12項二級指標(biāo)、57項三級指標(biāo)，見表1。

樣表1 PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

3 討論

3.1構(gòu)建PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的意義 隨著患者出院后生活質(zhì)量和健康結(jié)局關(guān)注度越來越高，對于慢性及恢復(fù)期較長心血管患者的延續(xù)護(hù)理需求已不容忽視[5]。潘楚梅等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87%經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后患者有強(qiáng)烈的延續(xù)護(hù)理需求。研究證實，延續(xù)護(hù)理可改善患者預(yù)后，加強(qiáng)患者遵醫(yī)治療依從性，在減少心血管不良事件發(fā)生、減少醫(yī)療費用，提高衛(wèi)生服務(wù)的利用度等方面有顯著效果[7-8]。但臨床實踐表明，目前我國慢性病患者延續(xù)護(hù)理在具體實施內(nèi)容和操作流程缺少相應(yīng)的指導(dǎo)及標(biāo)準(zhǔn)[9]。PCI術(shù)后各種并發(fā)癥，潛在危險因素及其心臟康復(fù)的長期性嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，患者的健康管理亟待加強(qiáng)[10]。趙月元等[11]研究中冠心病患者自我管理行為得分處于中等偏低水平。延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵問題就是為慢性病患者提供實際需求延續(xù)有效的治療與康復(fù)指導(dǎo)[12]。PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建，有利于醫(yī)護(hù)人員了解PCI術(shù)后患者的動態(tài)病情變化，進(jìn)而有助于系統(tǒng)干預(yù)措施的實施和評價。本課題組通過初步構(gòu)建PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)， 經(jīng)過2輪專家咨詢，選取的專家分別從臨床護(hù)理、管理、康復(fù)不同視角提供全面的分析意見，專家函詢的權(quán)威程度系數(shù)均>0.7，專家對所有指標(biāo)的意見集中度較高，可為臨床PCI術(shù)后患者的質(zhì)量評價提供參考。

3.2構(gòu)建PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的實用性 質(zhì)量改進(jìn)和患者安全是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于更好地評估被監(jiān)測的護(hù)理項目是否落實。本課題組的數(shù)據(jù)信息平臺由我院計算機(jī)中心根據(jù)PCI術(shù)后的心臟康復(fù)內(nèi)容編程軟件設(shè)計，所有數(shù)據(jù)的錄入均由專職研究員完成，系統(tǒng)錄入后自動生成詳細(xì)的患者原疾病診療信息及后續(xù)的醫(yī)療跟蹤隨訪記錄。通過臨床實踐觀察， PCI術(shù)后患者口服藥種類及心臟康復(fù)運動項目較多，服藥時間與康復(fù)訓(xùn)練要求不同，先前采用的口頭或書面指導(dǎo)方式單一，很難實現(xiàn)對患者全方位的PCI術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，患者延續(xù)護(hù)理的依從性也因此降低，尤其在理解能力較低、欠缺他人監(jiān)管的患者中表現(xiàn)突出，再入院率也高。本研究構(gòu)建延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)搭載入數(shù)據(jù)信息平臺，可為護(hù)理人員提供指導(dǎo)，提高延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是說明醫(yī)院護(hù)理工作中某些現(xiàn)象數(shù)量特征的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體，是用于反映和評價護(hù)理質(zhì)量高低的具體指征[13]。本研究中的各指標(biāo)是以分值測量和數(shù)字統(tǒng)計可測量的形式出現(xiàn)，具有可操作性和可測量性。如“滿意度”采用調(diào)查表評分的可測量形式評價，患者的健康結(jié)局以其心臟不良事件發(fā)生率和再入院率及患者的社會功能、職業(yè)回歸等指標(biāo)衡量。本研究咨詢過程中爭議較大的是患者的知信行，專家認(rèn)為健康評價患者的知信行客觀因素較大，收集指標(biāo)的干擾因素較多。但由于只有患者對危險因素非常熟悉才能針對性付出實際行動來控制防范心臟不良事件，只有教會患者正確使用一鍵呼救系統(tǒng)并確保系統(tǒng)的完好率才能發(fā)揮信息平臺的功能。鑒于此，本研究小組成員經(jīng)過討論，保留該項指標(biāo)。

4 小結(jié)

本研究運用德爾菲法構(gòu)建PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，可為冠心病延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價提供參考，并為慢病患者延續(xù)護(hù)理信息服務(wù)平臺的開發(fā)奠定基礎(chǔ)。今后還需更深入探討護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的信度與效度，并進(jìn)行實證研究，以更好地完善PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。