俞曉梅,倪偉偉,夏明,鄒輝煌,董光艷,朱世超

體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)又稱體外生命支持，是以體外循環(huán)系統(tǒng)為基本設(shè)備，采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行操作和管理的一種輔助治療手段，通過完全或部分替代肺或心功能，使心肺得到充分休息，近年來開始應(yīng)用于常規(guī)生命支持無效的各種急性循環(huán)和(或)呼吸衰竭的危重患者[1]。根據(jù)管路回流模式，主要有靜脈-動脈(V-A)和靜脈-靜脈(V-V)兩種輔助模式。ECMO技術(shù)自20世紀(jì)70年代應(yīng)用于臨床，據(jù)國際體外生命協(xié)會(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)統(tǒng)計(jì)，截至2019年12月全球共24 395例患者接受了體外循環(huán)輔助治療[2]。2018年我國ECMO例數(shù)達(dá)到2 655例，較2017年增加32.6%，增速明顯[3]。由于2009甲型流感H1N1及2020年新型冠狀病毒肺炎危重患者救治中ECMO的重要作用，使ECMO獲得大眾的關(guān)注。但ECMO具有技術(shù)難度大、操作風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，因此，對開展此項(xiàng)技術(shù)機(jī)構(gòu)的管理策略、資源配置和人員資質(zhì)的要求均較高。ELSO 2014年發(fā)布指南建議建立專業(yè)的ECMO團(tuán)隊(duì)和治療中心[4]，對ECMO中心從目的、背景、人員配置、設(shè)備、培訓(xùn)與繼續(xù)教育、評估管理等方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述。截至2019年全球共注冊ECMO中心430個(gè)[2]。雖然已有部分文獻(xiàn)提及“ECMO護(hù)士”[5-6]，但相關(guān)指南和專家共識中還未對其進(jìn)行定義，因此，對于“ECMO護(hù)士”這一概念尚需更深入的研究。本文對護(hù)理人員在ECMO團(tuán)隊(duì)中的職能及發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，報(bào)告如下。

1 ECMO團(tuán)隊(duì)組成架構(gòu)

1.1團(tuán)隊(duì)人員組成 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對于提高救治成功率具有重要意義[7-8]。ECMO作為一項(xiàng)心肺功能輔助支持治療廣泛應(yīng)用于危重癥患者，其過程包括評估、轉(zhuǎn)運(yùn)、建立、監(jiān)測、管理、撤機(jī)等多項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)過程都十分重要，其順利開展需要專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作完成。ELSO規(guī)定[4]ECMO團(tuán)隊(duì)成員包括：①ECMO專家，指“在經(jīng)過ECMO認(rèn)證醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)督下，接受過有關(guān)ECMO技術(shù)和患者應(yīng)用的培訓(xùn)，滿足ECMO臨床需求的技術(shù)專家”，如胸外科醫(yī)生、ICU醫(yī)生、兒科醫(yī)生、心血管醫(yī)生等；②ICU護(hù)士或受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士；③其他人員，如生物工程師、技術(shù)人員如呼吸治療師。肺移植圍手術(shù)期ECMO應(yīng)用指南(2019)[9]指出專業(yè)ECMO團(tuán)隊(duì)中也應(yīng)包括理療師。多數(shù)發(fā)展中國家由于經(jīng)濟(jì)成本、人力資源短缺等條件限制，團(tuán)隊(duì)職責(zé)多由ICU醫(yī)生和護(hù)士承擔(dān)，并未配備兒科醫(yī)生、胸外科醫(yī)生、理療師等[10]。

1.2護(hù)理人員配比 2016年一項(xiàng)針對全球177個(gè)ECMO中心的調(diào)查顯示，59%中心規(guī)定1名?？谱o(hù)士護(hù)理1例患者，承擔(dān)維持器官功能支持、液體和鎮(zhèn)靜管理等各項(xiàng)職責(zé)，各單位對護(hù)患比例的選定均采用內(nèi)部制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]。美國一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示，由于ECMO中心綜合實(shí)力和所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差異較大，未規(guī)定具體的護(hù)患比[11]。我國通常由1～2名經(jīng)驗(yàn)豐富的ICU護(hù)士負(fù)責(zé)ECMO患者的病情監(jiān)護(hù)、管道護(hù)理、管路預(yù)充等工作[12]。也有研究顯示，1∶1護(hù)患照護(hù)模式可減少醫(yī)療成本，保證護(hù)理質(zhì)量，減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)[13]。綜上，目前國內(nèi)外尚未有國際公認(rèn)的專職護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及人員配備要求。

2 護(hù)士在ECMO團(tuán)隊(duì)中的職能

2.1護(hù)士是ECMO治療的執(zhí)行者

ECMO治療患者疾病進(jìn)展快、并發(fā)癥多，護(hù)理工作繁重，護(hù)士貫穿于患者診療的整個(gè)過程，包括病情監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)配合、基礎(chǔ)護(hù)理、早期康復(fù)、出院隨訪等。

2.1.1轉(zhuǎn)運(yùn) 安全快速、經(jīng)濟(jì)有效地實(shí)施ECMO需要特有的醫(yī)療資源和高效的管理策略來支撐，國外也是大型醫(yī)療中心才能提供ECMO支持。我國地域遼闊，醫(yī)療資源分布不均，但并非每所醫(yī)院都有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力配備ECMO并掌握這項(xiàng)技術(shù)，故安全轉(zhuǎn)運(yùn)是救治危重患者的重要步驟。評估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)是危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)。2015年ELSO制定了ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)指南[14]，轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士應(yīng)熟悉患者的診治過程，評估其整體狀況，檢查呼吸機(jī)、輸液泵、微量泵、ECMO管路等情況，轉(zhuǎn)運(yùn)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常等。Lyphout等[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，院際轉(zhuǎn)運(yùn)中有16.7%報(bào)告了與患者有關(guān)的安全事件，醫(yī)療相關(guān)的不良事件發(fā)生率高達(dá)3.9%，其中多數(shù)不良事件可以通過醫(yī)務(wù)人員制定并實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃及溝通來避免。

2.1.2早期活動 研究顯示，對于未行氣管插管狀態(tài)下的清醒ECMO治療患者實(shí)施早期活動是安全可行的[16-17]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肢體活動的開展應(yīng)由護(hù)士、物理治療師、呼吸治療師、灌注師和ICU醫(yī)生組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行[17-18]。護(hù)士參與ECMO患者肢體活動能力和運(yùn)動量的評估，并依據(jù)患者生命體征適時(shí)終止或繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉[18-19]。Boling等[20]的研究表明，由護(hù)士主導(dǎo)的ECMO患者早期活動訓(xùn)練是安全的。2017年英國V-V ECMO住院患者物理療法實(shí)踐指南[18]指出，護(hù)士是物理治療團(tuán)隊(duì)的重要成員，在實(shí)施物理療法過程中護(hù)士對患者病情變化的監(jiān)測尤為重要，并強(qiáng)調(diào)實(shí)施物理療法前護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)評估ECMO導(dǎo)管的安全性。

2.1.3出院隨訪 對于出院患者，護(hù)士應(yīng)配合ECMO團(tuán)隊(duì)及時(shí)對其肢體功能、生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪，保證治療的延續(xù)性。一項(xiàng)研究中顯示護(hù)士承擔(dān)電話隨訪評估出院ECMO治療患者肢體功能狀態(tài)及重返社會情況的職能[21]。

2.2護(hù)士是ECMO團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)者 ECMO治療患者監(jiān)護(hù)任務(wù)重，醫(yī)護(hù)人員只有相互協(xié)作、積極溝通，才能保證患者安全[22-23]。研究證明，護(hù)士在構(gòu)建和維持多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù)網(wǎng)絡(luò)中起著重要的作用[24]，護(hù)士不僅是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與患者之間的聯(lián)系人，也是團(tuán)隊(duì)其他成員之間的協(xié)調(diào)者。首先，護(hù)士作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的成員，根據(jù)患者的護(hù)理問題及需求，與其他成員進(jìn)行信息交流、咨詢，制定最有效的護(hù)理方案，同時(shí)，護(hù)士也可將照護(hù)危重患者的經(jīng)驗(yàn)反饋給其他成員；危重患者的治療、護(hù)理、康復(fù)是一個(gè)繁重復(fù)雜的長期過程，需要團(tuán)隊(duì)不斷合作與溝通，護(hù)士在整個(gè)過程中承擔(dān)協(xié)調(diào)者的角色。

2.3護(hù)士是ECMO領(lǐng)域的教育者 ECMO屬于專科性、實(shí)踐性較強(qiáng)的技術(shù)，由于服務(wù)對象病情的復(fù)雜性，其臨床實(shí)踐更具挑戰(zhàn)性，護(hù)理人員也在實(shí)踐中不斷探索經(jīng)驗(yàn)，以教育者的身份傳遞知識和經(jīng)驗(yàn)。研究證實(shí)護(hù)士給家屬提供ECMO患者照護(hù)情況和康復(fù)方法，可緩解患者家屬的不良情緒，提高家屬滿意度[25]。清醒ECMO患者的護(hù)理對醫(yī)護(hù)人員的要求更高，清醒ECMO患者的不適、焦慮等情緒變化不利于血流動力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而影響患者的治療效果，護(hù)士對清醒ECMO患者進(jìn)行人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，可減輕其心理負(fù)擔(dān)，縮短治療進(jìn)程[26]，如音樂療法等藝術(shù)娛樂活動[9]。

2.4護(hù)士是ECMO?？频难芯空?我國?？谱o(hù)士大多承擔(dān)臨床工作的角色，對科研能力的要求并不高。在護(hù)理ECMO患者的過程中會遇到許多問題。國內(nèi)外學(xué)者在ECMO患者俯臥位通氣[27]、口腔清潔[28]、腸內(nèi)營養(yǎng)[29]等方面探索出一系列行之有效的干預(yù)方案。但我國目前關(guān)于ECMO護(hù)理的文章多為回顧性研究，且偏向于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，故護(hù)理管理者應(yīng)支持和鼓勵(lì)臨床護(hù)士思考問題、學(xué)習(xí)科研知識、外出研修，不斷提升自身科研素養(yǎng)和能力，充分發(fā)揮其探索積極性和科研熱情，成為推動ECMO專科發(fā)展的重要力量。

3 ECMO教學(xué)培訓(xùn)與資格認(rèn)證

3.1國外ECMO教學(xué)培訓(xùn)與資格認(rèn)證現(xiàn)狀 ELSO和英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 (National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)分別在2010年[30]和2011年[31]發(fā)布ECMO培訓(xùn)大綱，但指南實(shí)施受到區(qū)域和經(jīng)濟(jì)條件的約束，具體培訓(xùn)方案需依據(jù)個(gè)體情況制定，以護(hù)士為主的培訓(xùn)較少，多數(shù)以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為主開展，學(xué)者一致認(rèn)為ECMO團(tuán)隊(duì)人員資格認(rèn)證應(yīng)由具有特定培訓(xùn)和管理資質(zhì)的中心提供。美國一項(xiàng)研究表明[32]，基于Kern六步法設(shè)置的ECMO能力與技能需求課程對提高醫(yī)務(wù)人員的理論和技能水平有重要意義，主要包括：①ELSO專家培訓(xùn)手冊；②主題會議(workshop)；③案例討論；④網(wǎng)上課程學(xué)習(xí)；⑤模仿教學(xué)；⑥繼續(xù)教育課程。高保真模擬已成為醫(yī)學(xué)教育的金標(biāo)準(zhǔn)之一。雖然由模擬患者來指導(dǎo)咨詢或診斷癥狀效果更好，但高保真模擬可能更適合緊急情況，如ECMO。目前國外應(yīng)用最廣泛的培訓(xùn)方式為運(yùn)用仿真模型，模擬ECMO建立、監(jiān)測、撤機(jī)的全過程[33]。研究證實(shí)以多學(xué)科團(tuán)體協(xié)作的方式開展ECMO模擬教學(xué)可完成對各類突發(fā)情況的預(yù)防和應(yīng)對，有效提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)踐操作能力[34-35]。Fouilloux等[34]在5個(gè)ICU病房選擇40名護(hù)士進(jìn)行連續(xù)2 d的理論和模擬教學(xué)培訓(xùn)，結(jié)果顯示培訓(xùn)后護(hù)士操作技能顯著提高。美國一項(xiàng)調(diào)查顯示，57%ECMO中心根據(jù)區(qū)域需求和自身資源，形成獨(dú)特的專家職責(zé)、培訓(xùn)計(jì)劃和人員安排制度，但僅6%中心有資格認(rèn)證與再認(rèn)證[36]。黎巴嫩貝魯特美國醫(yī)學(xué)中心于2015年開展一項(xiàng)ECMO人員培訓(xùn)計(jì)劃[10]，計(jì)劃每4～6個(gè)月進(jìn)行1次繼續(xù)教育，最終目標(biāo)為2年內(nèi)對在參與ECMO診療的所有醫(yī)務(wù)人員完成培訓(xùn)，考核通過后獲得該機(jī)構(gòu)認(rèn)證的培訓(xùn)證書。Moll等[37]報(bào)道護(hù)士每隔6個(gè)月進(jìn)行6 h的ECMO授課及練習(xí)，年終考核要求完成一個(gè)書面或?qū)嵺`操作測試，即在1個(gè)灌注師的床旁監(jiān)管下，完成24 h共60 h的管路和患者管理，檢驗(yàn)其獨(dú)立管理超過1例患者的能力。

3.2我國ECMO教學(xué)培訓(xùn)與資格認(rèn)證現(xiàn)狀 我國ECMO技術(shù)處于初步發(fā)展階段，尚未有統(tǒng)一的培訓(xùn)方案和資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)。中國2018年成人體外膜肺氧合循環(huán)專家共識[38]建議，盡快建立ECMO從業(yè)人員規(guī)范化培訓(xùn)，明確為了能夠快速建立ECMO，積極預(yù)防并處理ECMO輔助期間可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，有必要對ECMO從業(yè)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。王淑芹等[39]制定了ICU建立ECMO護(hù)理流程培訓(xùn)方案，包括理論授課、操作訓(xùn)練、動物試驗(yàn)。謝慶等[40]結(jié)合危機(jī)資源管理對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行ECMO建立的模擬訓(xùn)練，獲得較好的培訓(xùn)效果。國內(nèi)每年舉行的重癥醫(yī)學(xué)會議通常設(shè)有Workshop專題，在一定程度上提高參與人員的操作技能水平。國內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)有開設(shè)短期培訓(xùn)班，合格后頒發(fā)資格認(rèn)證證書，如中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會體外循環(huán)分會自2013年起每年舉辦多期全國ECMO理論與模擬培訓(xùn)班，按照國際化ECMO互動培訓(xùn)方式進(jìn)行授課，通過考試即可獲得體外循環(huán)專業(yè)技術(shù)合格證書。

4 建議

4.1大力培養(yǎng)ECMO?？谱o(hù)士 隨著ECMO技術(shù)發(fā)展日趨迅速，護(hù)士在ECMO團(tuán)隊(duì)中的角色和職能重要性日漸上升，但我國目前缺乏針對護(hù)士的ECMO專業(yè)培訓(xùn)及認(rèn)證機(jī)構(gòu)。由于國內(nèi)外文化背景、醫(yī)療環(huán)境、教育制度及人力資源等方面的差異，建議在借鑒國外相關(guān)教育理論和模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情，探索適合我國護(hù)理人員需求的培訓(xùn)模式，明確其角色分工和職責(zé)，滿足不斷增加的臨床需求，并且建立考核制度，以使護(hù)士獲得參加ECMO患者照護(hù)工作的資格。

4.2建立適合我國護(hù)士的ECMO培訓(xùn)體系 研究表明，護(hù)士需要反復(fù)的練習(xí)與實(shí)踐，通過模擬訓(xùn)練提升護(hù)理技能[40]。但ECMO實(shí)施需要專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及過硬的技術(shù)才能成功開展，而在國內(nèi)能開展此項(xiàng)技術(shù)的團(tuán)隊(duì)比較欠缺，ECMO操作的訓(xùn)練和實(shí)踐機(jī)會較少，同時(shí)相關(guān)操作具有一定的難度及復(fù)雜性，且又涉及多學(xué)科協(xié)作，故護(hù)士的參與度較低。隨著ECMO技術(shù)不斷發(fā)展，國內(nèi)各組織或醫(yī)院相繼舉辦ECMO相關(guān)培訓(xùn)，大多為短期培訓(xùn)，覆蓋面不廣、培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊，且關(guān)于ECMO護(hù)理的教育及培訓(xùn)沒有統(tǒng)一教材、書籍。建議針對護(hù)士的培訓(xùn)方案要立足于臨床實(shí)際，挑選有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)開設(shè)培訓(xùn)課程，重點(diǎn)開展護(hù)理實(shí)踐訓(xùn)練，保證培訓(xùn)質(zhì)量和水平，培養(yǎng)一批高素質(zhì)的從事ECMO?？谱o(hù)理的人才。

4.3建立全國性ECMO網(wǎng)絡(luò)信息平臺 隨著醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的普及化，信息技術(shù)越來越多地應(yīng)用到診療、護(hù)理、康復(fù)、管理、設(shè)備、檢驗(yàn)過程中。我國目前ECMO技術(shù)區(qū)域發(fā)展差異大，ECMO相關(guān)資源調(diào)配、醫(yī)療信息、數(shù)據(jù)整合、共享、分析、預(yù)測尤為重要，因此，未來需建立有效的ECMO網(wǎng)絡(luò)信息平臺，保證偏遠(yuǎn)地區(qū)危重患者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)救治。首先建立區(qū)域ECMO服務(wù)中心，進(jìn)而發(fā)展成立覆蓋全國的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)管理與臨床信息整合、專業(yè)數(shù)據(jù)共享、區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息延續(xù)、患者健康檔案維護(hù)，促進(jìn)資源整合和最大化利用，從而促進(jìn)我國ECMO技術(shù)的應(yīng)用與推廣。

5 小結(jié)

隨著ECMO技術(shù)的不斷成熟，其適應(yīng)證和治療時(shí)機(jī)的逐漸擴(kuò)展，我國ECMO技術(shù)的發(fā)展規(guī)模會日趨增加，未來不僅需要國家政策和醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)有力的支持，更需一大批優(yōu)秀的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)各司其職，才能成功救治更多危重患者。面對如何建立本土化的護(hù)理實(shí)踐模式、護(hù)士專科培訓(xùn)方案等諸多問題亟待解決，護(hù)理人員要結(jié)合自身實(shí)際，構(gòu)建專科護(hù)士核心能力，明確角色責(zé)任和職能，提升自身理論與實(shí)踐技能，發(fā)揮職業(yè)價(jià)值，為危重患者提供最專業(yè)的護(hù)理照護(hù)，保障其生命健康，為推動我國ECMO?？频陌l(fā)展貢獻(xiàn)力量。