陶水祥 張關富 李俊龍 沈 翀 任 煜 閻家駿 修子超 陳天奇

【摘要】 目的 探討一期輸尿管軟鏡碎石取石術的安全性和有效性。 方法 2016年1月～2018年12月對96例上尿路結石行輸尿管軟鏡碎石取石術，其中輸尿管結石24例，腎結石60例(多發(fā)16例)，輸尿管結石合并腎結石12例。腎結石長徑0.5～3.2 cm，平均1.5 cm，上盞22例，中盞或腎盂38例，下盞53例；輸尿管結石長徑0.6～2.4 cm，平均1.2 cm，中段1例，其余均位于上段。術前不放置輸尿管支架管。使用F8 Stroz電子輸尿管軟鏡，鈥激光粉碎結石，較大碎石塊用套石網籃取出。結果 95例軟鏡鞘(F10/12或F12/14)置入成功，1例置入F10/12軟鏡鞘失??；95例一次碎石成功，1例輸尿管結石碎石后發(fā)現腎盂積膿，二期處理腎結石。術中腎實質損傷1例，無輸尿管穿孔、撕脫、出血等需處理的并發(fā)癥。術后發(fā)熱11例，無尿源性膿毒血癥。術后1、3個月結石清除率分別為84.4%(81/96)和88.5%(85/96)。 結論 一期輸尿管軟鏡碎石取石術安全、有效。

由于輸尿管軟鏡手術約有1/5的病人不能順利置入輸尿管軟鏡鞘，導致手術失敗[1]，故多主張術前2周放置輸尿管支架管以擴張輸尿管，但有高達88%的相關并發(fā)癥[2]。2016年1月～2018年12月，我們對96例上尿路結石使用F8Stroz電子輸尿管軟鏡行一期碎石取石術(紹興文理學院附屬醫(yī)院85例，紹興市人民醫(yī)院11例)，術前不放置輸尿管支架管，僅1例置鞘失敗，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組96例，男62例，女34例。年齡24～75歲，平均44.6歲。體檢B超檢查發(fā)現47例，腎絞痛38例，腰部不適9例，血尿2例。病程1 h～3.5年，中位數1個月。CTU提示結石位于左側42例，右側38例，雙側16例，共112側。輸尿管結石24例，腎結石60例(多發(fā)16例)，輸尿管結石合并腎結石12例。腎結石長徑0.5～3.2 cm，平均1.5 cm，上盞22例，中盞或腎盂38例，下盞53例；輸尿管結石長徑0.6～2.4 cm，平均1.2 cm，中段1例，其余均位于上段。腎積水38例，輕度28例，中度4例，重度6例。

選擇標準：CTU檢查提示腎結石≤3.5 cm，輸尿管結石≤3 cm；尿常規(guī)正常；無泌尿系畸形。

排除標準：對碘、青霉素過敏或有哮喘病史，不能行CTU檢查；有發(fā)熱或尿常規(guī)提示有泌尿系感染；輸尿管下段結石。

1.2 方法

入院后均完成CTU(CT)、KUB等影像學檢查，全面了解泌尿系情況，如結石部位、大小、CT值、腎積水情況、有無輸尿管畸形扭曲等變異。完成尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查。術前6小時禁食禁水。全麻，截石位，自尿道外口插入F7.5輸尿管硬鏡，找到患側輸尿管口，置入斑馬導絲，在導絲引導下插入輸尿管鏡達腎盂。對于輸尿管結石則用輸尿管硬鏡將結石推至腎盂，若輸尿管結石嵌頓時間長，不能推至腎盂，則先行硬鏡下碎石，待結石松動再推至腎盂。估計輸尿管粗細，保留導絲退鏡。沿導絲置入輸尿管軟鏡鞘(F10/12或F12/14)，抽去內芯。沿鞘置入F8Stroz電子輸尿管軟鏡，檢查各腎盞，找到結石，啟動鈥激光，將能量調至1.5 J×10 Hz(15 W)或0.8 J×25 Hz(20 W)，先將大部分結石粉末化，剩下結石碎成3～4 mm小結石，用套石網籃取出。置入導絲退鏡，沿導絲置入F6COOK雙J管，留置導尿。雙側者同法處理。術后抗炎對癥處理，術后1天拔尿管，術后2～3天出院，術后2～4周拔除雙J管，術后1、3個月復查CT平掃了解排石情況，殘石<3 mm視為結石清除，手術成功。

2 結果

95例輸尿管軟鏡鞘置入成功，1例置入F10/12軟鏡鞘失敗，裸進軟鏡碎石成功。95例一次碎石成功，1例輸尿管結石碎石后發(fā)現腎盂積膿，術后4周二期輸尿管軟鏡處理腎結石。術中腎實質損傷1例，為鏡鞘放置過深，內芯插入腎實質，用生理鹽水反復沖洗后視野清楚，不影響手術。無輸尿管穿孔、撕脫、出血等需處理的并發(fā)癥。術后發(fā)熱11例，經加強抗炎治療后體溫正常，無尿源性膿毒血癥。術后1個月結石清除率84.4%(81/96)，術后3個月為88.5%(85/96)。

3 討論

輸尿管軟鏡手術因創(chuàng)傷小而受到青睞[3]。軟鏡鞘能保護鏡子，有利于鏡子進出，保持腎盂內低壓，保持視野清晰，降低感染風險，但由于輸尿管細小，部分病人不能置入軟鏡鞘[1]，導致手術失敗，因此多主張術前2周放置雙J管以擴張輸尿管[4,5]。但置入雙J管會引起不適癥狀[2]，且需多一次住院，多一次操作，增加治療費用，延長治療時間，增加病人的痛苦，同時由于一般插管為盲插，可能導致輸尿管穿孔。雖然美國泌尿外科協會(AUA)和歐洲泌尿外科協會(EAU)均不建議術前常規(guī)放置輸尿管支架管，但目前有不少作者術前常規(guī)放置。腔內泌尿外科學會臨床研究辦公室(Clinical Research Office of Endourological Society，CROES)[6]在全球114個醫(yī)學中心收集8171例輸尿管結石和1611例腎結石，其中12.7%(1038/8171)輸尿管結石和37.8%(609/1611)腎結石術前放置輸尿管支架管。常規(guī)電子輸尿管軟鏡為F9.8，我們引進的F8Stroz電子輸尿管軟鏡由于鏡身更細，可進出F10/12輸尿管鞘，使一期輸尿管軟鏡手術成為可能。我們認為，在有良好的設備和器械的結石中心，有經驗的手術醫(yī)師可一期行輸尿管軟鏡手術。

關于輸尿管軟鏡鞘的使用，一項在全球范圍內的調查顯示[7]鏡鞘使用率為67%(1494/2239)，其中北美地區(qū)為71.9%，南美76.1%，亞洲67.3%，西歐66.1%，東歐58.3%，并認為輸尿管鏡鞘不能提高結石清除率，不增加輸尿管損傷及出血風險，能降低術后感染并發(fā)癥。Lallas等[8]在豬模型中研究輸尿管鏡鞘對輸尿管壁缺血的影響，分成3個不同鞘的實驗組和無鞘的對照組。實驗組分別置入F10/12、F12/14、F14/16輸尿管鏡鞘，利用激光多普勒測定輸尿管壁血流，結果顯示血流下降50%，隨后從最低點逐漸回升至基線，F14/16到達最低點更快，恢復更慢，而對照組血流變化非常小。在組織學上，兩者均無缺血損傷改變。因此認為輸尿管鏡鞘對輸尿管壁的影響非常小。本組使用更細的輸尿管鏡鞘(F10/12)，96例中除1例置鞘失敗外，其余均成功。我們認為術中輸尿管鏡檢查可以很好地評估輸尿管條件，不強求置鞘，不使用暴力，必要時直視下置鞘。如遇置鞘困難，可嘗試“裸進”輸尿管軟鏡，或置入輸尿管支架管二期手術。

Zhang等[9]回顧分析171例腎結石，其中57例術前放置輸尿管支架管(對照組)，114例未放置(實驗組)，2組在性別、年齡、腎積水情況、結石數量和大小等方面無明顯差異。結果顯示實驗組置鞘(F12/14)成功率為91.2%(104/114)，對照組為100%(57/57)；手術時間兩組相似[(70.4±32.8)vs.(70.2±32.1)min]；對照組術后發(fā)熱高于實驗組(17.9% vs. 6%)，其余并發(fā)癥無顯著性差異；結石清除率(71% vs. 73.2%)無顯著性差異。因此認為，一期輸尿管軟鏡成功率高，結石清除率、手術時間、術后并發(fā)癥與術前放置輸尿管支架管無明顯差異。Netsch等[10]對286例病人作了匹配分析(143 vs. 143)，總的結石清除率為90.9%，術前置管和未置管的結石清除率分別為95.1%和86.7%(P<0.013)，而2組圍手術期并發(fā)癥無顯著性差異，故認為術前放置支架管可提高結石清除率，手術并發(fā)癥無明顯差異。

CROES[6]的全球多中心研究共有8171例輸尿管結石，其中1038例術前放置輸尿管支架管，7133例未放置；1611例腎結石，其中609例術前放置支架管，1002例未放置支架管。結果顯示，在輸尿管結石中，術前放置輸尿管支架管不能提高結石清除率，不能降低并發(fā)癥，可延長手術時間，縮短住院時間；在腎結石中，術前放置輸尿管支架管可提高結石清除率，可能降低術中并發(fā)癥，但手術時間延長。結石清除率可能更與結石性狀和腎盂腎盞解剖有關[11]。本組結石清除率為88.5%。

我們的體會：①術前CTU檢查有助于了解結石大小、數量、腎積水情況及輸尿管有無狹窄、扭曲等；②術中輸尿管鏡檢查了解管腔情況，決定輸尿管鞘的型號(F10/12，F12/14)，放鞘時持續(xù)用力，必要時將輸尿管鏡置入膀胱內直視下放鞘，禁止暴力放鞘，阻力大時停止放鞘，可選擇“裸進”軟鏡碎石，當“裸進”有困難時，不要反復試插軟鏡，應及時停止手術放支架管；③對小結石可塊狀碎石后取石，結石大時可選擇先粉末化碎石，再塊狀碎石后取石；④人工沖水保持視野清晰，可感覺沖水壓力，不強行沖水，避免術后出血、感染等并發(fā)癥。

綜上，我們認為一期輸尿管軟鏡下碎石取石術安全、有效。