程慧娟,周 蘭

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,安徽 蚌埠233000)

《說文解字》曰:“疫,民皆疾也?！?019年12月武漢出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎),蚌埠地區(qū)也發(fā)現(xiàn)病例,發(fā)病率居全省前列。蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院作為新冠肺炎重癥患者定點診療機構,收治來自蚌埠市區(qū)、周邊縣市及皖北地區(qū)的新冠肺炎患者。因?qū)π滦凸跔畈《镜闹虏C制尚未明確,也無明確有效的治療藥物,中西醫(yī)學都在努力探索,尋找有效的治療方案。中醫(yī)如何遵循因時、因地、因人的原則,遣方用藥治療新冠肺炎,是亟須解決的問題。

周蘭,主任醫(yī)師,安徽省名中醫(yī),第6批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,從事中醫(yī)臨床工作40年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,尤其擅長中醫(yī)內(nèi)科、婦科、腫瘤等常見病及疑難雜癥的治療。以周蘭主任為組長的中醫(yī)治療組全程參與了新冠肺炎患者的中醫(yī)治療工作,救治取得了較好的療效。現(xiàn)將周蘭主任對新冠肺炎患者進行的“一人一案”的臨床經(jīng)驗總結如下,以供同道參考。

1 病因病機

周蘭主任認為,蚌埠地處淮河流域,中國南北分界處,冬季寒冷,境內(nèi)濕氣較重;人們喜好進食辛辣厚味之物,易生內(nèi)熱助痰濕,故外有寒濕侵襲,內(nèi)則濕熱易生,即葉天士“外邪入里,里濕為合”,吳鞠通“內(nèi)不能運水谷之濕,外復感時令之濕”。

新冠肺炎屬中醫(yī)“疫病”范疇,病因為感受“疫戾”之氣,《醫(yī)學原理》云:“夫瘟疫之病,乃天地不時之疫氣。”《溫疫論》曰:“無論老少強弱,觸之者即病?！逼渲饕C候特點是濕、熱、毒、瘀及氣虛?！秱w論》載:“濕溫之證,即藏疫癘在內(nèi)?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“脾胃者,倉廩之官,五味出焉?！逼⑽笧橹兄輼屑~,升降相因,納化相應,五臟六腑的正常生理活動皆有賴于脾胃之氣。薛生白曰:“陽明為水谷之海,太陰為濕土之臟,故多陽明太陰受病。”該病病位多以脾胃為中心。清·李中梓《證治匯補·痰證》載:“脾為生痰之源,肺為貯痰之器?！毙鹿诜窝谆颊弑憩F(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、悶喘、乏力、舌苔厚膩等癥,多為濕毒黏滯,脾胃運化無權,水濕內(nèi)停,阻礙氣機,影響肺的氣血運行、津液布散,自然界之濕毒疫邪與肺中痰濕相合,故而發(fā)病,同時濕毒疫邪困阻脾胃,彌漫三焦,累及全身,出現(xiàn)全身各系統(tǒng)癥狀。

2 治法初探

周蘭主任認為,新冠肺炎多由脾虛水濕代謝異常,復加外感疫毒之邪,而致肺、脾、腎、心多臟腑功能失常,其根本在脾,故提出“從脾論治”。周蘭主任認為,脾包含多層含義:其一,脾包含脾臟和胃腑;其二,包含足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng);其三,脾為中焦。脾為功能之脾,而非解剖意義上的脾。該病的治療大法為化濕醒脾,宣肺透邪。清脾飲乃“攻祛其邪而脾部為之一清”之方,達原飲出自《溫疫論》,為治療時疫初起的傳世之方。因此,周蘭主任擬清脾飲合達原飲加減化裁治療新冠肺炎,隨證加減,療效顯著。

2.1 辨證分型 周蘭主任將新型冠狀病毒的特殊性、癥狀的個體差異性,與當?shù)貧夂?、地理、飲食習慣結合,將本院收治的新冠肺炎患者總的病機概括為外感濕毒,脾虛濕阻,肺失宣肅,寒熱夾雜。結合身熱、咳嗽、咳痰與舌象辨證,臨床以寒濕偏重和濕熱偏重兩型分別施治。寒濕較重者居多,隨病情進展可傷陽;若素體濕熱,或郁而化熱,則表現(xiàn)為濕熱較重,進而可出現(xiàn)傷陰、氣陰兩傷、化瘀,最終導致陰陽兩虛。

寒濕偏重者,癥見低熱,其熱不揚,或往來寒熱,或無發(fā)熱,惡寒或無惡寒,咳嗽,咳白色泡沫樣痰,胸悶,神疲乏力,肢體頭身困重,面色白,小便少,舌質(zhì)淡紫,舌苔白垢膩。治以健脾利濕,溫肺透邪。擬達原飲合五苓散加減。藥物組成:陳皮10 g,桂枝10 g,茯苓30 g,法半夏10 g,白術15 g,檳榔10 g,柴胡10 g,厚樸10 g,草果10 g,黃芩片10 g,生姜10 g,甘草片4 g。身熱者,加石膏;表寒重者,加麻黃、細辛、羌活;咳喘重者,加苦杏仁、地龍;痰白量多者,加款冬花、紫菀;胸悶較重者,加葶藶子、瓜蔞皮;痰蒙清竅、神志昏蒙者,加石菖蒲、郁金、半夏;身重倦怠者,加藿香、葛根;濕阻中滿、納食不香者,則配以雞內(nèi)金、炒谷芽等健脾開胃之品。

濕熱偏重者,癥見高熱或低熱,咳嗽,干咳或痰少或黃痰,胸悶氣喘,動則氣促,口干,咽痛,腹脹,便秘,小便少,色黃,舌質(zhì)紅或淡紅,苔白微膩,中部焦黃膩。治以清熱解毒,瀉肺平喘,祛濕化痰。擬清脾飲合連樸飲加減。藥物組成:陳皮10 g,茯苓30 g,法半夏10 g,白術15 g,檳榔10 g,柴胡10 g,厚樸10 g,草果10 g,黃芩片10 g,黃連片5 g,苦杏仁10 g,甘草片4 g。熱甚者,加石膏、知母;咽干口燥者,加金銀花、連翹、桑葉、蘆根;大便干結者,加大黃、蘆根;痰黃量多者,加魚腥草、桑白皮、貝母等;濕熱蘊蒸肝膽者,加茵陳、虎杖。酌情加服安宮牛黃丸。

2.2 分消上下,隨證變法 周蘭主任在臨證中喜用藥對,如葶藶子瀉肺平喘、利尿消腫配厚樸寬中行氣、燥濕消痰暢達中焦,石菖蒲開竅寧神、化濕和胃配瓜蔞皮化痰寬胸、潤腸通便,茯苓淡滲利水以導下配虎杖利濕退黃,以達宣上、暢中、滲下之用。寒濕中阻者,或濕阻中焦尚未化熱,兼表邪未解者,則用輕苦微辛之品,辛開宣泄以達歸于肺,如用苦杏仁開上焦肺氣,氣化則濕亦化,白豆蔻行氣化濕溫胃,陳皮理氣調(diào)中、化痰燥濕,加檳榔殺蟲截瘧、行氣利水,取肺衛(wèi)調(diào)暢、腠理通達、營衛(wèi)調(diào)和、津液四布之義。

周蘭主任認為,三焦是人體陽氣和水液運行的通道,食物的受納腐熟、精微的運化代謝都與三焦的氣化功能有關。濕阻陽氣不通、三焦氣化失司者,癥見小便少,面白,惡寒,舌質(zhì)淡紫,舌苔白膩。周蘭主任借鑒葉天士“通陽不在溫,而在利小便”之法,時常配伍五苓散加減化裁,運用桂枝發(fā)汗解表、溫陽化氣,澤瀉利水滲濕、清腎火,使三焦氣化如常,則濕邪易化,陽氣自通。

2.3 固護陰津 新冠肺炎濕熱偏重者在初起肺衛(wèi)階段即有口渴、咽干等輕度傷津現(xiàn)象,舌白干薄者,肺津傷也。周蘭主任主張辛涼解表與清熱生津合用,如方中加金銀花、連翹、桑葉、石膏、葛根、蘆根。濕阻日久,耗損陰津,氣隨津脫,氣陰兩傷者,癥見低熱,入夜尤甚,夜間多汗,乏力,少氣,干咳,咽干,口渴欲飲,煩躁,眠欠安,舌紅或絳,有裂紋,少苔或無苔,則配以黃芪、黨參等益氣之品,以及蘆根、麥冬、天冬、南沙參等養(yǎng)陰之品。濕熱蘊結腸腑,則大便秘結,腹?jié)M脹痛,治療則需通腑泄熱,加大黃、厚樸、桃仁之品。熱邪之勢較輕者,透邪氣達于衛(wèi),并“乘其外發(fā)而散之”;熱邪之勢較重者,邪氣入于胃腑,“因其內(nèi)流而泄之”,則“邪可凈矣”。需要注意的是,厚樸、檳榔、陳皮等溫燥之品無益于護陰,但濕聚太陰為滿,氣壅為脹,行氣除濕之品為必用之藥,故如何拿捏得當、精準用藥則考驗醫(yī)家的功底。

2.4 化瘀通絡 新冠肺炎患者大多數(shù)為中老年人,常合并高血壓病、糖尿病、腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)等慢性病。這類患者一則基礎病久病入絡,瘀血阻絡;二則倘若熱盛傷津,胃失陰液濡養(yǎng),和降失宜,則胃絡瘀血內(nèi)生;三則濕阻氣機,痰瘀互結,均容易導致新冠肺炎病情進展,同時也可加重原發(fā)病,容易發(fā)生栓塞性血管事件[1],久之則陰陽兩虛。癥見低熱,或無發(fā)熱,偶有咳嗽,咳痰難咯,口渴不欲飲,面色晦暗,舌淡紫或淡暗,舌有瘀斑。治療時宜盡早予以解毒化瘀,配伍地龍清熱息風、平喘利尿通絡,桃仁活血祛瘀、潤腸通便,赤芍清熱涼血、祛瘀止痛等。酌情加用血必凈注射液。

2.5 運脾和胃 病變后期,濕邪漸消,但脾虛不運、胃納不香。葉天士曰:“有胃氣則生,無胃氣則死。”《醫(yī)案·脾胃》云:“知饑少納,胃陰傷也?！比艋颊哌M食量連續(xù)數(shù)日下降明顯,通常預后較差,食欲恢復,則預后較好。李東垣曰“脾胃為血氣陰陽之根蒂”,顧護脾胃,尤為重要。周蘭主任主張以二陳湯合香砂六君子湯加減以運脾和胃,重啟機體功能。

2.6 舌苔嬋變識宗義 雜病重脈,溫病重舌。吳坤安言:“病之經(jīng)絡臟腑,營衛(wèi)氣血,表里陰陽,寒熱虛實皆形于舌?！薄杜R證驗舌法》亦云:“危急疑難之頃,往往證無可參,脈無可接,而唯以舌為憑?！睆纳嘞笊峡?本院新冠肺炎患者以舌質(zhì)淡暗、淡紫居多,舌體多胖大,邊有齒痕,舌苔中部多白厚膩,或苔黃膩、苔垢膩。這與周蘭主任判斷的本地區(qū)該病的病因病機相符。周蘭主任認為,新冠肺炎患者黃白膩苔不僅是濕熱、痰濕內(nèi)蘊的表現(xiàn),也反映出穢濁之氣的輕重與多寡,舌苔的變化往往提示疾病的預后和轉(zhuǎn)歸。

3 典型病例

(1)案例1 患者,女,43歲,2020年1月28日出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達39℃,畏寒,全身肌肉酸痛,干咳,自服阿奇霉素、布洛芬,癥狀無改善。2020年2月4日入住我院,查胸部CT提示兩肺散在斑片狀感染灶。血常規(guī)顯示:白細胞(WBC)3.59×109/L,中性粒細胞(N%)72.3%,淋巴細胞(L%)17.75%。2020年2月6日確診為“新型冠狀病毒肺炎”。西醫(yī)予洛匹那韋利托那韋片口服、干擾素霧化吸入抗病毒治療,其間體溫反復,最高達39℃。2020年2月10日中醫(yī)會診:體溫38℃,精神差,偶有干咳,稍動則喘促,時有呼吸困難,乏力,口干,納差,大便略干,舌紫暗,苔黃膩。周蘭主任辨此為濕毒蘊肺,郁而化熱。治以化濕解毒,透邪宣肺。處方:草果6 g,麩炒蒼術10 g,厚樸10 g,知母10 g,甘草片5 g,生石膏30 g(先煎),北柴胡15 g,羌活10 g,蟬蛻6 g,葛根15 g。5劑,每日1劑,早晚溫服。2020年2月16日二診:服上方后,體溫漸退,偶有咳嗽,咳少量白色泡沫樣痰,胸悶,偶有氣促,納眠可,二便調(diào),舌淡,苔白微膩。治以宣肺化痰止咳。處方:麩炒蒼術10 g,厚樸10 g,黃芩片10 g,甘草片5 g,紫菀10 g,蜜款冬花10 g苦杏仁10 g,黃芪30 g,山藥15 g,陳皮10 g,葶藶子10 g。5劑,每日1劑,早晚溫服。2020年2月18日,患者無發(fā)熱,無咳嗽,無胸悶氣喘,無口干,納食正常,二便調(diào)。2月20日患者治愈出院。

按語:外感寒濕疫毒,郁閉于肺,伏于膜原,正邪相搏,正傷邪張,營衛(wèi)被遏,故郁而發(fā)熱,寒熱夾雜?！翱托百F乎早逐”,故“乘人氣血未亂,肌肉未消,津液未耗,病人不致危殆”[2]之際,透邪宣肺,化濕解毒,“投劑不至掣肘”[2]。方中溫藥之草果、厚樸、蒼術、羌活,主歸脾胃經(jīng),均以燥濕為主,又各自發(fā)揮溫中行氣、健脾解表之功;與之相對的涼藥知母、生石膏、北柴胡、蟬蛻、葛根,以清熱散熱為主,又各自發(fā)揮滋陰生津、和解疏風之效。溫涼并用,燥濕不致枯其津液,瀉火不致傷其中陽。而“即入膜原,必待發(fā)病,邪氣舒張,始能攻泄”[3],待伏邪引出,再予宣肺化痰止咳之劑即可除凈余邪。故二診選藥以肺胃經(jīng)為主,患者無發(fā)熱,苔微膩,故僅取黃芩清熱,且配陳皮燥濕,加紫菀、蜜款冬花、苦杏仁、葶藶子化痰止咳平喘,加黃芪、山藥補脾肺氣,黃芪和葶藶子亦可利尿,使?jié)裥皬男”愠?。辛開苦降,補瀉兼施,祛邪而不傷正,補益而不留寇。

(2)案例2 患者,男,53歲,2020年1月15日發(fā)熱,體溫最高達38.5℃,畏寒,伴頭痛,咳嗽,有少量白黏痰,輕度胸悶,2020年1月22日外院胸部CT顯示兩肺內(nèi)多發(fā)斑片狀感染性病變,兩側(cè)下葉見間質(zhì)性病變。2020年1月24日入住本院,查血常規(guī)顯示:WBC 4.26×109/L,L%8.8%,C-反應蛋白(CRP)69.66 mg/L;呼吸道病原譜:嗜肺軍團菌、乙型流感病毒陽性。2020年1月27日確診為“新型冠狀病毒肺炎”。西醫(yī)予阿比多爾抗病毒、頭孢地尼和莫西沙星抗感染治療。既往有高血壓病病史。2020年1月27日中醫(yī)會診:患者低熱,干咳無痰,輕度胸悶氣喘,納眠差,二便調(diào),舌紫暗,苔白膩。予化濕解毒,瀉肺祛瘀。處方:金銀花20 g,連翹20 g,桃仁10 g,赤芍10 g,生石膏20 g(先煎),知母10 g,瓜蔞皮15 g,葶藶子10 g,北柴胡10 g苦杏仁10 g,炙黃芪10 g,姜半夏10 g,茯苓15 g,白術15 g,草果5 g。7劑,每日1劑,早晚溫服。2020年2月4日二診:患者連續(xù)8 d無發(fā)熱,無咳嗽,無胸悶氣喘,納眠改善,二便調(diào),舌暗,苔白微膩。復查胸片:左下肺少許斑片影,較前有所吸收。無瘀不活血,無熱不瀉火,前方去桃仁、赤芍、葶藶子、生石膏、知母、連翹、炙黃芪,加綿馬貫眾10 g,黃芩片10 g,厚樸10 g。7劑,每日1劑,早晚溫服。2020年2月11日三診:患者連續(xù)15 d體溫正常,偶咳少量白痰,無胸悶氣喘,納眠改善,二便調(diào),舌淡暗,苔白微膩。予健脾益氣,顧護脾胃,止咳化痰。處方:法半夏9 g,陳皮10 g,黨參片15 g,炙甘草30 g,茯苓15 g,藿香10 g,砂仁5 g(后下),雞內(nèi)金10 g,紫菀10 g,黃芩片10 g。7劑,每日1劑,早晚溫服。2020年2月17日,無咳嗽咳痰,舌淡紅,苔薄白,次日患者出院。

按語:久病入絡、瘀血阻絡,一旦感染疫毒,容易直入營血,往往內(nèi)憂外患,病情嚴重,因此宜盡早給予解毒化瘀治療。首診方中桃仁、赤芍活血祛瘀,配葶藶子、瓜蔞皮瀉肺化痰,共通胸中之瘀痹;金銀花、連翹解毒,生石膏、知母瀉火,北柴胡和解,共清體內(nèi)之郁熱;姜半夏、白術、草果燥濕,茯苓滲濕,炙黃芪固脫,共祛肺胃水濕,且補益脾氣;苦杏仁、葶藶子降肺氣以平喘。瘀祛、熱泄,則活血及泄熱之劑不可久服,以免傷正,故二診僅以綿馬貫眾、黃芩清熱,黃芩、厚樸燥濕,配前方健脾化濕、瀉肺平喘之藥。至病程后期,久病脾胃損傷,擬二陳湯合香砂六君子湯配紫菀、黃芩潤燥益肺,以運脾和胃,重啟功能,同時清除肺之余邪。

4 小結

“溫邪上受,首先犯肺”,新冠肺炎初起以邪遏衛(wèi)氣為主要病理變化,病位在肺;其后,衛(wèi)表見癥逐漸消除,氣分癥逐漸顯現(xiàn),病位重心為中焦脾胃。該病以寒濕外侵、肺脾受損為患,因此,周蘭主任以濕邪為辨證要點,治療以化濕為主,提出從脾論治,先安未受邪之地。初起內(nèi)外合邪濕遏衛(wèi)氣時,宜予芳化宣透之劑以化表里之濕;表證解除后,則著重宣化氣分濕濁之邪;濕阻三焦,分消上下;濕熱化燥化火,或熱結腸腑,則清熱生津或通腑泄熱以固護陰津;痰瘀互結或瘀熱互結時,則配合化瘀通絡;后期則予運脾和胃,重啟機體功能。

本院收治的新冠肺炎患者大多為危癥、重癥,病情復雜,進展較快,短期內(nèi)可見諸多兼癥、變癥,因此周蘭主任總結本院收治的新冠肺炎患者的臨床特點,制訂“一人一案”的治療方案,靈活多變,隨證治之。以化濕醒脾、宣肺透邪為基本治法,配以養(yǎng)陰化瘀、溫陽運脾等治法辨證施治,以清脾飲合達原飲為主方隨證化裁,并聯(lián)合西醫(yī)抗病毒治療,使新冠肺炎患者癥狀緩解,病程縮短,不良反應減輕,臨床治愈率提高,充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的作用和優(yōu)勢。