劉星妤,胡小芳

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

不孕癥指性生活正常、無避孕措施的情況下,未妊娠超1年者,該病病因較多,與薄型子宮內(nèi)膜有關(guān)者亦不少見。薄型子宮內(nèi)膜指黃體中期即排卵后6～10 d子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm,臨床特征為月經(jīng)周期正常,經(jīng)量減少[1]。中醫(yī)并無子宮內(nèi)膜薄性不孕癥的病名,多歸于“月經(jīng)過少”“不孕”等范疇。近年來,隨著該病發(fā)病率的升高,各學(xué)者對該病也越來越重視。目前臨床多采用戊酸雌二醇為主治療,但單味藥的應(yīng)用具有一定的局限性。胡小芳教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,潛心研究婦科及不孕癥30載,經(jīng)驗豐富,在中西醫(yī)治療不孕癥方面有獨到見解,采用戊酸雌二醇聯(lián)合自擬健脾補腎滋養(yǎng)方治療該病,療效顯著。本文從病因病機、治療方法方面總結(jié)胡小芳教授治療脾腎兩虛型子宮內(nèi)膜薄性不孕癥經(jīng)驗,并附病例1則。

1 病因病機

西醫(yī)認為,薄型子宮內(nèi)膜致不孕的病因主要包括以下3個方面。①雌激素減少:如促排藥物的應(yīng)用,此類藥物可抑制雌激素受體或使雌激素分泌不足[2]。②宮腔反復(fù)操作引起支原體或衣原體感染、盆腔結(jié)核(GTB)等,造成子宮內(nèi)膜基底層粘連、受損,影響內(nèi)膜血供及細胞增殖,導(dǎo)致內(nèi)膜變薄[2]。③內(nèi)分泌失調(diào)、子宮發(fā)育畸形亦可使子宮內(nèi)膜變薄。以上因素皆不利于胚胎著床,終致不孕。

中醫(yī)認為,胞宮屬奇恒之腑,定期藏瀉,方能孕育。腎藏精,腎中精氣的盛衰主宰人體的生長發(fā)育、生殖功能的成熟與衰退,以及促進子宮內(nèi)膜生長至正常的厚度。若先天稟賦不足,腎精乏源,無以滋養(yǎng)后天,則氣血化生不足,血海充溢不夠,無以促進子宮內(nèi)膜生長。脾為后天之本,化生營血,腎為先天之本,主生精,水谷精微下注于腎,腎精充盈則化氣上行,激發(fā)各臟腑的生命活動。若脾腎虧虛,后天無以助先天,則胞宮失養(yǎng),子宮內(nèi)膜生長受限[3]。女子生性多郁,肝郁則氣機不暢,疏泄失常,使血液運行障礙,導(dǎo)致瘀血,血液無以濡養(yǎng)腎精、腎氣,內(nèi)膜無以滋養(yǎng)生長,不能攝精成孕[4]。胡小芳教授認為該病的病因病機多從脾腎虧虛出發(fā),脾主運化水谷精微,腎主水,若脾腎虧虛,水液代謝失常,聚濕生痰,則胞宮失于潤養(yǎng),影響胚胎著床,終致不孕。

2 治療方法

西醫(yī)治療該病以改善子宮內(nèi)膜厚度與血流灌注、誘發(fā)排卵為原則。中醫(yī)多從補腎健脾論治,滋先天以養(yǎng)后天,增加子宮內(nèi)膜厚度。胡小芳教授從醫(yī)多年,應(yīng)用自擬健脾補腎滋養(yǎng)方聯(lián)合戊酸雌二醇治療脾腎兩虛型子宮內(nèi)膜薄性不孕癥,頗有成效。

胡小芳教授依據(jù)子宮內(nèi)膜的厚度,確定戊酸雌二醇的用藥時間、用藥劑量。戊酸雌二醇為天然雌二醇戊酸鹽,具有雌二醇藥理作用,其吸收快,生物利用度為3%～5%,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療雌激素缺乏。

補腎健脾滋養(yǎng)方由黨參、白術(shù)、山藥、當歸、茯苓、丹參、菟絲子、仙茅、續(xù)斷、杜仲、懷牛膝、甘草等組成,具有健脾補腎、氣血雙調(diào)的功效。該方以四君子湯加補腎滋血藥物為主。四君子湯具有補氣補脾的功效,主治脾胃氣虛證之面黃氣短,語聲低沉,食少便溏,舌淡苔白,脈虛細。清·張璐曰:“蓋人之一身,以胃氣為本。胃氣旺,則五臟受蔭;胃氣傷,則百病叢生。故凡病久不愈,諸藥不效者,唯有益胃、補腎兩途。”人參微溫,性偏剛烈,功效力強;黨參性平,溫燥適宜,藥效平和。故在健脾補腎滋養(yǎng)方中用黨參代替人參。方中當歸、黨參、菟絲子為君藥,三者配伍健脾補腎、氣血雙補。山藥、白術(shù)、仙茅、續(xù)斷、杜仲、懷牛膝為臣藥,山藥、白術(shù)配伍能增加黨參補氣健脾之功效,仙茅、續(xù)斷、懷牛膝、杜仲相伍能增強菟絲子補腎強體的功效。茯苓、丹參為佐,茯苓健脾利濕,恢復(fù)后天之本,在大劑量補益藥中佐以丹參,使本方補而不滯、滋而不膩。甘草為使,益氣和中,調(diào)和諸藥。

3 典型病例

患者,女,38歲,2019年10月9日初診。主訴:清宮術(shù)后9年,經(jīng)量減少3年,未避孕未孕8年。既往曾行1次清宮術(shù),2008年因細胞瘤行開腹雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù),術(shù)后月經(jīng)量減至原來月經(jīng)量的一半,周期正常,31 d一行,經(jīng)期縮短至3 d。近8年夫妻性生活正常,無兩地分居,未避孕,未懷孕。2019年4月經(jīng)期第19日曾于當?shù)匦嘘幍繠超檢查,結(jié)果顯示:子宮前位,大小42 mm×29 mm×44 mm,子宮內(nèi)膜5.1 mm,右側(cè)優(yōu)勢卵泡12.5 mm。2019年8月8日外院行子宮輸卵管造影(HSG)顯示雙側(cè)輸卵管通而不暢,左側(cè)積水。末次月經(jīng)2019年10月1日。查陰道超聲顯示(經(jīng)期第9日)子宮前位,大小39 mm×28 mm×43 mm,子宮內(nèi)膜3．9 mm,雙側(cè)卵巢均無優(yōu)勢卵泡。刻下癥:月經(jīng)量少,3 d干凈,色暗,有少量血塊,伴經(jīng)前乳房脹痛,經(jīng)期腰膝酸軟,納尚可,眠欠佳(入睡困難、寐而易醒、多夢),小便調(diào),大便稍溏,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉澀。診斷:月經(jīng)過少,不孕癥,雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)后。辨證:脾腎兩虛證。治法:益氣健脾補腎,補血活血。患者月經(jīng)結(jié)束后,以健脾補腎為主,佐以補氣補血、活血化瘀。西藥給予戊酸雌二醇,每次2粒,每日2次。健脾補腎滋養(yǎng)方加減組成:黨參片20 g,當歸20 g,菟絲子30 g,白術(shù)10 g,山藥10 g,仙茅15 g,續(xù)斷片15 g,杜仲15 g,懷牛膝15 g,茯苓10 g,丹參10 g,鉤藤10 g(后下),酸棗仁10 g,甘草片6 g,水煎服,每日1劑,早晚各服1次?；颊咧委?個月經(jīng)周期后,于2020年1月20日復(fù)診:末次月經(jīng)2020年1月6日,經(jīng)量較前兩個周期增多,色可,無血塊,無痛經(jīng)?？滔掳Y:腰酸減輕,納可,睡眠良好,二便正常。復(fù)查陰部B超顯示:子宮內(nèi)膜8.3 mm,較之前有明顯改善。由于正值排卵期,胡小芳教授囑患者同房。

按語:患者因薄型子宮內(nèi)膜而致不孕癥8年,性激素正常,月經(jīng)周期第9日陰部B超顯示子宮內(nèi)膜3.9 mm。胡小芳教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,西醫(yī)治療以促進子宮內(nèi)膜生長、提高薄型子宮內(nèi)膜所占百分率為主,選用戊酸雌二醇治療;中醫(yī)治療以健脾補腎為主,佐以補氣補血、活血化瘀,予以自擬健脾補腎滋養(yǎng)方,中西醫(yī)結(jié)合明顯改善因薄型子宮內(nèi)膜而致的不孕癥,取得顯著療效。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的探索與發(fā)展,薄型子宮內(nèi)膜不孕癥在妊娠率及活產(chǎn)率方面已取得顯著療效。胡小芳教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,認為薄型子宮內(nèi)膜的病機關(guān)鍵為脾腎兩虛,治療時,西醫(yī)以增加子宮內(nèi)膜毛細血管的密度、改善子宮內(nèi)膜厚度、提高妊娠率為主,予以戊酸雌二醇,中醫(yī)治以健脾補腎、氣血雙調(diào),自擬健脾補腎滋養(yǎng)方,中西醫(yī)結(jié)合治療,療效顯著。