陳 竹,彭 玉,楊見輝,冷 麗,李艷靜,謝雨辰

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽550003;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽550002)

嬰幼兒濕疹是由多種因素引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病,臨床以皮膚出現(xiàn)紅色斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出伴劇烈瘙癢為主要特征,是兒科常見病[1-2],發(fā)病率高達(dá)15%～30%[3]。該病皮損呈多形性,且常數(shù)種形態(tài)皮損同時(shí)存在,好發(fā)于頭面部,可延及軀干及四肢,多反復(fù)發(fā)作。患兒常由于劇烈瘙癢而睡臥不寧,哭吵不安,食欲下降,影響其生長發(fā)育。部分患兒抓撓患處致繼發(fā)感染,感染嚴(yán)重者會(huì)危及生命。目前西醫(yī)主要采用激素[4]、腸道菌群制劑[5-6]等治療,其中糖皮質(zhì)激素可有效控制癥狀,但停藥后易復(fù)發(fā),不良反應(yīng)較多[7]。嬰幼兒濕疹屬中醫(yī)“浸淫瘡”“濕瘡”“粟瘡”等范疇,俗稱“奶癬”“胎癬”等。中醫(yī)藥治療嬰幼兒濕疹有獨(dú)特的理論,臨床療效較好[8-9]。

彭玉,教授,博士生導(dǎo)師,第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作30余年,將醫(yī)、教、研三者有機(jī)結(jié)合,形成了獨(dú)特的疾病診療思維模式。彭玉教授根據(jù)自己長期的臨床經(jīng)驗(yàn)指出,臨床辨治嬰幼兒濕疹要立足于兒童的生理病理特點(diǎn),詳辨病因病機(jī),靈活辨治,為治療嬰幼兒濕疹拓寬了思路。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將彭玉教授防治小兒濕疹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 兒童濕疹以肺脾不足為本

彭玉教授指出,兒童濕疹的發(fā)生與肺、脾功能失調(diào)有密切關(guān)系。肺居上焦,在體合皮,其華在毛,在竅為鼻,肺通過鼻竅與外界直接相通。肺氣主宣發(fā),一方面將衛(wèi)氣、精微輸布于體表,潤養(yǎng)肌膚和皮毛,即《素問·五臟生成》所載:“肺之合皮也,其榮毛也?！绷硪环矫?肺氣充沛則藩籬固,腠理密,外邪無法從鼻、皮毛侵入。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,大部分過敏原均通過鼻吸入、皮膚接觸,引起或誘發(fā)兒童濕疹,故濕疹的發(fā)生與肺的功能密切相關(guān)。脾居于中焦,與胃相表里,主肌肉,開竅于口,具有運(yùn)化、升清和統(tǒng)攝血液的功能。脾為后天之本,主運(yùn)化,將水谷化為精微物質(zhì),并通過升清作用將其輸布至全身,營養(yǎng)五臟六腑,保證臟腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn),維持人體生命活動(dòng)。《靈樞·脈度》載:“脾氣通于口,脾和則口能知五谷矣。”變應(yīng)原進(jìn)入人體的主要方式還包括是食入、注射,這些與脾緊密相連,故濕疹主要累及肺、脾?！稘駸岵∑费?“濕熱之邪……由口鼻飲食入者十之八九?！眱和K腑嬌嫩,形氣未充,肺常不足、脾常虛,脾為肺之母,一方面肺維持正常功能需要脾不斷化生精微物質(zhì)以濡養(yǎng),若脾虛納運(yùn)無常則肺失濡養(yǎng),衛(wèi)外不固,邪氣易乘虛而入發(fā)生濕疹;另一方面,肺氣不足,肺受邪侵,導(dǎo)致脾運(yùn)化功能失司,肌肉松弛,口不和,則易被邪困,出現(xiàn)濕疹。彭玉教授認(rèn)為,治療濕疹首先要明確其病因病機(jī)特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)肺、脾嬌嫩不足在發(fā)病中的主導(dǎo)地位。

2 兒童濕疹以風(fēng)濕熱為因

彭玉教授指出,風(fēng)濕熱盛是小兒濕疹辨治審因的主要方向。嬰幼兒濕疹皮損雖表現(xiàn)多樣,但均以皮膚皮疹、瘙癢為臨床癥狀,故病變臟腑主要在肺、脾,病因病機(jī)的演變以風(fēng)、濕、熱的相互轉(zhuǎn)化為主。

2.1 皮膚所患之“風(fēng)”有內(nèi)外之別 外風(fēng)即為外感得之。風(fēng)為百病之長,風(fēng)性輕揚(yáng),善行數(shù)變,多從口鼻、皮毛而入,著于肌表。內(nèi)風(fēng)從內(nèi)得之,皆因疾病、飲食等因素影響,導(dǎo)致營陰不足,涵養(yǎng)失據(jù),虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)在病程中均體現(xiàn)了風(fēng)邪所致癥狀多樣、突發(fā)加重、時(shí)輕時(shí)重的特性。

2.2 皮膚所患之“濕”來源于外感和內(nèi)傷 外感濕邪主要是風(fēng)邪夾帶的濕邪,氣候潮濕、涉水冒雨和嗜食寒涼從口而入的濕邪;內(nèi)傷之濕主要責(zé)之于脾運(yùn)不及,水谷不化產(chǎn)生的內(nèi)濕。外濕發(fā)病,常累及脾,脾失健運(yùn),則濕濁內(nèi)生;而內(nèi)濕又因于脾虛,脾陽虧損,不能生肺金,肺主皮毛,皮毛不固,又容易感受外濕。正如《丹溪治法心要》云:“濕之為病,有自外入者,有自內(nèi)出者?！睗裼艏∧w,日久則化熱,熱泛肌膚可見皮疹[10],熱壅氣滯則成瘀,瘀阻脾運(yùn),脾失健運(yùn)則氣血乏源,氣虛則行血無力,瘀血難化,濕阻更甚。《素問·陰陽應(yīng)象大論》載:“地之濕氣,感則害皮肉筋脈?！惫蕽裥皩?dǎo)致的皮疹具有病程遷延、濕性黏膩、膠著難祛的特點(diǎn)。

2.3 皮膚所患之“熱”有先天后天之分 先天來源于母體,一方面,母體嗜食辛辣炙煿等物,致濕熱內(nèi)蘊(yùn)[11];另一方面,母體情志不穩(wěn),憤懣憂怒,肝火內(nèi)動(dòng),風(fēng)火上擾,遺毒于胎兒。《外科正宗》云:“奶癬,兒在胎中,母食五辛,父餐炙煿,遺熱與兒,生后頭面遍身發(fā)為奶癬,流脂成片,睡臥不安,瘙癢不絕。”《證治準(zhǔn)繩》云:“胎毒瘡疥,因稟胎熱,或娠母飲食之毒,七情之火。”因此母體所留余熱是小兒濕疹發(fā)生的重要因素。后天之“熱”與外感六淫化熱、濕蘊(yùn)久而熱、七情化熱等密切相關(guān)。內(nèi)熱、外熱均可充斥體內(nèi),熏灼臟腑,灼傷脈絡(luò),泛溢肌膚形成濕疹。《圣濟(jì)總錄》云:“風(fēng)熱蘊(yùn)于心經(jīng)……氣血鼓作,發(fā)于肌膚而為浸淫瘡也。”因此,小兒心、肝常有余,肺、脾、腎常不足,加之后天喂養(yǎng)不當(dāng),脾失健運(yùn),外受風(fēng)濕熱邪,侵襲肌表,而成濕疹。

3 辨治特色

彭玉教授指出,小兒濕疹的病因病機(jī)較成人簡單,多由母體在孕期或哺乳期飲食不節(jié),或小兒素體虛弱,又兼外感風(fēng)邪,風(fēng)、濕、熱相搏,出現(xiàn)內(nèi)泄無路、外透無門,搏結(jié)于肌表而發(fā)。故在治療中要抓住風(fēng)、濕、熱的致病特點(diǎn),以清熱為先。

3.1 疏風(fēng)為先,兼以清熱 風(fēng)為百病之長,易襲陽位,外風(fēng)從肌表門戶而入;內(nèi)風(fēng)責(zé)之于營陰不足,涵養(yǎng)不及。風(fēng)邪善行而數(shù)變,癥狀多樣,此消彼長,飄忽不定,故彭玉教授善用荊芥、防風(fēng)、川芎、牛蒡子、蟬蛻疏風(fēng)散熱,連翹、紫草、赤芍、苦參、白花蛇舌草、地膚子清熱涼血。

3.2 除濕為主,清熱開導(dǎo) 《素問·湯液醪醴論》提出水濕為病的治療大法:“去菀陳莝……開鬼門,潔凈府?！奔窗l(fā)汗、利尿、通腑3種方法。由于濕熱常膠著纏綿,若熱不清則濕不祛,彭玉教授指出要注意清熱與除濕的關(guān)系。一般清熱在先,除濕在后。清熱可用黃芩、黃柏、生石膏、滑石之類,快速降低火熱之勢(shì);熱勢(shì)消后以佩蘭、砂仁、茯苓、薏苡仁利三焦之濕。

3.3 健脾為本,祛邪為標(biāo) 脾為后天之本,小兒脾常不足,脾的功能失調(diào)是導(dǎo)致嬰幼兒濕疹發(fā)生的重要原因。彭玉教授強(qiáng)調(diào),治療嬰幼兒濕疹一定要顧護(hù)患兒脾胃,不論是疏風(fēng)、清熱還是除濕,應(yīng)善用蒼術(shù)、陳皮、山楂、麥芽等以運(yùn)脾護(hù)脾,避免藥物損傷脾胃。脾運(yùn)如常,則肺衛(wèi)固,外邪不易入侵;脾胃和則可將水谷化為精微,避免食滯中焦,變生他癥。

4 典型病例

患兒,男,62 d,2018年1月31日因“大便稀、皮疹1個(gè)月余”就診。患兒1個(gè)月前更換含鐵奶粉后出現(xiàn)黃綠色稀便,每日2次,頭面部、胸部、背部出現(xiàn)皮疹,色紅,以頭面部尤甚,在外院給予“益生菌、胃蛋白酶”治療及停含鐵奶粉后均無改善,現(xiàn)患兒大便如水樣,量少,色黃,味臭,每日1～2次,矢氣多,頭面部皮疹明顯,胸、背部少許皮疹,人工喂養(yǎng),每次90 m L左右,近日吃奶少,喂奶后不安,喜動(dòng),眠差,易驚,體質(zhì)量約5 kg?？滔掳Y:精神可,顏面潮紅,布滿粟粒狀皮疹,色紅,顆粒分明,少許結(jié)痂,無融合,咽紅(－),心肺(－),腹軟,舌紅,苔白膩,紋紫。結(jié)合舌苔、紋、癥,診斷為濕疹,濕熱內(nèi)蘊(yùn)、搏結(jié)肌膚證。治以清熱涼血化濕,疏風(fēng)止癢,方以自擬方加減。組成:白鮮皮2 g,紫草2 g,防風(fēng)2 g,牡丹皮2 g,茯苓2 g,麩炒蒼術(shù)2 g,地膚子2 g,薏苡仁2 g,車前草2 g,地骨皮2 g,焦山楂2 g,枳殼2 g,葛根2 g,甘草片2 g。中藥顆粒劑,2劑,每日1劑,分3次沖服。

2018年2月2日二診:顏面部濕疹消退,滲出減少,仍面紅,前1日大便呈稀糊狀,每日3次,量多,夾顆粒,矢氣多,有少許黏液,無發(fā)熱,不咳,吃奶每次90～100 m L,人工喂養(yǎng),小便量多?？滔掳Y:精神可,顏面潮紅,皮疹色紅,顆粒分明,皮膚干燥,濕疹較前減少,無結(jié)痂,以兩腮部為多,咽(＋),心肺(－),腹軟,舌淡紅,苔白,紋紫。服藥后患兒濕熱之邪從大便而下,皮疹減少,邪有外透之勢(shì),故繼續(xù)予以清熱涼血化濕、疏風(fēng)止癢。前方去車前草、地骨皮、葛根,加苦參0.5 g,蟬蛻2 g,滑石4 g。中藥顆粒劑,4劑,每日1劑,分3次沖服。二診后患兒未再復(fù)診。2個(gè)月后患兒因感冒就診,望其皮膚光滑,僅下頜皮膚見少許皮疹,家長訴第2次就診后皮疹減輕大半,以原方繼服4劑后皮疹基本消失。

按語:患兒更換奶粉后,損傷脾胃,脾失健運(yùn),水濕內(nèi)生,濕熱之邪蘊(yùn)而不解,搏結(jié)于皮膚發(fā)為皮疹;濕熱內(nèi)蘊(yùn),下注腸道,腸道傳導(dǎo)失司,故大便如水樣,量少,色黃,味臭;濕熱困阻中焦,脾胃不和,氣機(jī)不暢,故喂奶后不安、喜動(dòng);濕熱上擾清竅,故眠差,易驚;舌尖紅,苔白膩均為濕熱之象。一診以清熱涼血化濕、疏風(fēng)止癢為法,服藥后濕熱從大便瀉下,皮疹減輕。故二診減去清熱利濕之車前草、地骨皮、葛根,加苦參、蟬蛻疏風(fēng)清熱,滑石清熱滲濕,使?jié)駸嶂皬男”愣?。彭玉教授治療嬰幼兒濕疹注重顧護(hù)脾胃,常以麩炒蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、焦山楂運(yùn)脾健脾,避免清熱太過而損傷脾胃功能,達(dá)到扶正祛邪的目的。

5 小結(jié)

彭玉教授重視肺、脾在嬰幼兒濕疹中的重要作用,辨證時(shí)強(qiáng)調(diào)風(fēng)濕熱盛是小兒濕疹的病因,同時(shí)也是病理產(chǎn)物,治療時(shí)要抓住風(fēng)、濕、熱的致病特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)治療以清熱為先,但清熱時(shí)要注意顧護(hù)脾胃,只有脾健、正氣旺盛,才能提高機(jī)體抗邪能力,避免嬰幼兒濕疹反復(fù)發(fā)作。