李久現(xiàn),張曉丹,李桂粉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000;2.河南省駐馬店市中醫(yī)院,河南 駐馬店463000)

產(chǎn)后身痛俗稱(chēng)“產(chǎn)后風(fēng)”,指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著、麻木等癥狀,又稱(chēng)為“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛”“產(chǎn)后遍身疼痛”等[1],與內(nèi)科的“痹證”同中有異。輕者僅表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)疼痛不適,病程較短,易于恢復(fù);重者可表現(xiàn)為遍身酸痛、多關(guān)節(jié)腫痛、麻木,病情反復(fù)難愈,遷延多年,終成痼疾,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由于該病患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)異常,所以西醫(yī)對(duì)其病理機(jī)制還難以界定,目前主要按照類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎給予非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素治療,但效果不明顯,且毒副作用大[2],停藥后易復(fù)發(fā)。此外,哺乳期患者使用此類(lèi)藥物尚有禁忌,多數(shù)患者難以接受。張曉丹教授從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)及科研工作近40年,擅長(zhǎng)采用中醫(yī)辨證治療婦科疑難雜癥,尤其對(duì)產(chǎn)后身痛的治療頗具心得。筆者有幸侍診張曉丹教授,幸得口傳身授,受益匪淺?，F(xiàn)將張曉丹教授治療產(chǎn)后身痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同仁。

1 病因病機(jī)

1.1 氣血虧虛為內(nèi)因 產(chǎn)后身痛最早記載于《諸病源候論·婦人產(chǎn)后病諸候》:“產(chǎn)則傷動(dòng)血?dú)?勞損腑臟,其后未平復(fù),起早勞動(dòng),氣虛而風(fēng)邪乘虛傷之,致發(fā)病者,故曰中風(fēng)。若風(fēng)邪冷氣,初客皮膚經(jīng)絡(luò),疼痹不仁,若乏少氣?！盵3]《校注婦人良方·產(chǎn)后遍身疼痛方論第一》云:“產(chǎn)后遍身疼痛者,由氣虛百節(jié)開(kāi)張,血流骨節(jié),以致肢體沉重不利,筋脈引急。”[4]《醫(yī)學(xué)心悟》曰:“產(chǎn)后遍身疼痛,良由生產(chǎn)時(shí)百節(jié)開(kāi)張,血脈空虛,不能榮養(yǎng),或敗血乘虛而注于經(jīng)絡(luò),皆令作痛。”[5]孕期氣血下聚胞宮以養(yǎng)胎元,孕婦本氣血不足,加之產(chǎn)時(shí)出汗、失血,耗氣傷血,或產(chǎn)后失血過(guò)多,同時(shí)部分血液化生乳汁,陰血愈虛,四肢百骸、筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng),不榮則痛。產(chǎn)后百節(jié)空虛,腠理疏松,衛(wèi)表不固,易感外邪,若產(chǎn)后起居調(diào)攝不慎,風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入,客于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉,經(jīng)脈痹阻,則氣血運(yùn)行不暢,不通則痛。故張曉丹教授認(rèn)為,產(chǎn)后氣血虧虛是該病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液的運(yùn)行和惡露的排出,加重血瘀,寒邪入里,與血搏結(jié),凝滯血脈,故平素氣血虛弱之體更為嚴(yán)重。

1.2 風(fēng)寒濕邪侵襲為外因 《婦人大全良方·產(chǎn)后中風(fēng)筋脈四肢攣急方論》曰:“夫產(chǎn)后中風(fēng),筋脈攣急者,是氣血不足,臟腑俱虛,日月未滿(mǎn)而起早勞役,動(dòng)傷臟腑,虛損未復(fù),為風(fēng)邪冷氣初客于皮膚經(jīng)絡(luò),則令人頑痹不仁,羸乏少氣,風(fēng)氣入于筋脈,夾寒則拘急也。”[6]《經(jīng)效產(chǎn)寶》云:“產(chǎn)后中風(fēng),身體酸痛,四肢痿弱不遂。”[7]產(chǎn)后氣血虧虛,衛(wèi)外之力薄弱,若此時(shí)起居不慎感受風(fēng)寒,或居處潮濕陰冷,風(fēng)寒濕邪留滯肌肉、骨節(jié),使氣血運(yùn)行受阻,則出現(xiàn)遍身疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀。初起病位在表,主要體現(xiàn)在肢體皮膚經(jīng)絡(luò),病久則正虛邪戀,病位深入筋骨或臟腑。風(fēng)、寒、濕三邪發(fā)病各有側(cè)重,風(fēng)邪偏盛者,因風(fēng)性善行而數(shù)變,痛處游走不定;寒邪為主者,因寒性凝滯主收引,故可見(jiàn)冷痛劇烈;濕邪盛者,因濕性黏滯重著,則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)重著、腫脹。張曉丹教授認(rèn)為,產(chǎn)后身痛多因素體虛弱或產(chǎn)后氣血虧虛,外邪乘虛入里,氣血不通,瘀阻脈絡(luò),引起不榮則痛或不通則痛。氣血虧虛為本,風(fēng)寒濕邪瘀結(jié)為標(biāo),臨床上病機(jī)多相兼出現(xiàn),雖有虛實(shí)夾雜,但總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

1.3 瘀血是不可忽視的因素 《傅青主女科》曰:“產(chǎn)后百節(jié)開(kāi)張,血脈流散,氣弱則經(jīng)絡(luò)間血多阻滯,累日不散,則筋牽脈引,骨節(jié)不利?！盵8]多虛多瘀是產(chǎn)后的病機(jī)特點(diǎn),產(chǎn)婦分娩時(shí)損傷脈絡(luò),血溢脈外可致瘀;或產(chǎn)后惡露、余血未凈,瘀血滯留于經(jīng)絡(luò)、筋骨之間,氣血運(yùn)行受阻;產(chǎn)后氣血不足,氣虛無(wú)力推動(dòng)血行,血液運(yùn)行不暢,風(fēng)寒濕邪乘虛侵入機(jī)體,阻塞經(jīng)絡(luò)而成瘀;瘀血滯留于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)之間,脈絡(luò)瘀阻,則不通而痛?！把霰丶鏆鉁?“舊血不祛,新血不生”,瘀血不僅會(huì)影響氣血運(yùn)行,也會(huì)影響新血的生成,由虛致瘀,由瘀致虛,惡性循環(huán),加重病情。因此,張曉丹教授認(rèn)為瘀血是產(chǎn)后身痛不可忽視的因素,產(chǎn)后百脈空虛,風(fēng)、寒、濕邪易乘虛而入,客于經(jīng)脈筋骨之間,侵入虛弱之體,虛、寒、瘀多因相加,形成產(chǎn)后虛實(shí)夾雜的特殊機(jī)體。

2 治法與經(jīng)驗(yàn)方

2.1 治則治法 基于產(chǎn)后亡血傷津、瘀血內(nèi)阻、多虛多瘀的特點(diǎn),張曉丹教授認(rèn)為氣血虧虛是產(chǎn)后身痛發(fā)病的基礎(chǔ),風(fēng)寒濕邪侵襲、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)是該病發(fā)生的直接原因。對(duì)于產(chǎn)后身痛的治療應(yīng)遵循“勿拘于產(chǎn)后,亦勿忘于產(chǎn)后”的原則,治病必求于本,標(biāo)本兼治,方可使內(nèi)外暢達(dá),病祛身安?；诖?張曉丹教授采用祛風(fēng)通絡(luò)、溫經(jīng)活血的治法,自擬經(jīng)驗(yàn)方祛風(fēng)溫經(jīng)活血湯治療該病,療效顯著。該方是在黃芪桂枝五物湯的基礎(chǔ)上化裁成方,黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》,原方治療血痹,癥狀以肢體局部麻木為主,病機(jī)為陰陽(yáng)俱虛,營(yíng)衛(wèi)氣血不足,與產(chǎn)后身痛有相似之處。本方既取黃芪桂枝五物湯益氣固表、溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之意,又配伍祛風(fēng)除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛之物,以達(dá)祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)脈、化瘀血之功,使氣血充足、經(jīng)絡(luò)通暢,則諸證自安。

2.2 方藥分析及臨證經(jīng)驗(yàn) 自擬祛風(fēng)溫經(jīng)活血湯藥物組成:黃芪30 g,桂枝12 g,獨(dú)活30 g,細(xì)辛6 g,肉桂3 g,桃仁10 g,蒲黃6 g,五靈脂15 g,延胡索15 g,當(dāng)歸15 g,川芎6 g,白芍20 g,雞血藤15 g,川牛膝10 g,甘草片6 g。臨證加減:若上肢疼痛明顯者,加桑枝15 g;下肢痛甚者,加威靈仙30 g;腰痛甚者,加杜仲30 g,續(xù)斷片15 g。方中黃芪、桂枝為君藥,黃芪既可甘溫益氣補(bǔ)血通絡(luò),還可顧護(hù)衛(wèi)氣肌表;桂枝溫經(jīng)通脈,祛風(fēng)散寒,與黃芪配伍通中有補(bǔ),益氣溫陽(yáng),和血通經(jīng),黃芪得桂枝,固表而不致留邪,桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽(yáng)。獨(dú)活、細(xì)辛、肉桂、桃仁、蒲黃、五靈脂、延胡索為臣藥,獨(dú)活祛風(fēng)除濕,通痹止痛;細(xì)辛祛風(fēng)散寒,溫經(jīng)止痛,配合桂枝祛除體內(nèi)風(fēng)寒之邪;肉桂散寒止痛,活血通經(jīng);桃仁、蒲黃、五靈脂、延胡索活血通經(jīng),散瘀止痛。當(dāng)歸、川芎、白芍、雞血藤、川牛膝為佐藥,當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血活血,散瘀止痛,既可使瘀血得散,經(jīng)絡(luò)通暢,又可濡養(yǎng)血脈;雞血藤活血補(bǔ)血,舒筋活絡(luò);川牛膝通利關(guān)節(jié),引血下行,促進(jìn)惡露排出。甘草為使藥,調(diào)和諸藥。全方合用,共奏祛風(fēng)除濕、散寒止痛、溫經(jīng)活血之功。該方重用黃芪,基礎(chǔ)劑量為30 g,若氣虛甚,可用至50～60 g,既能補(bǔ)氣固脫,又能通過(guò)補(bǔ)無(wú)形之氣生有形之血。獨(dú)活、細(xì)辛為治產(chǎn)后身痛要藥[9-12],主治產(chǎn)后關(guān)節(jié)冷痛、腹痛,既能散寒除濕,又能止痹痛,效果甚好。細(xì)辛常用劑量為1～3 g,但臨床根據(jù)病情用藥,不拘常量,常用至10 g,未見(jiàn)明顯不良反應(yīng);獨(dú)活用至30 g,效果顯著。桑枝祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié),對(duì)上半身風(fēng)濕痹痛療效尤為顯著[13]。威靈仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛,用于風(fēng)濕痹痛、關(guān)節(jié)麻木拘攣,現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,其具有止痛解痙、抗類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用[14]。腰為腎之府,腰痛多為腎虛所致,故以杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎填精,強(qiáng)腰壯腎[15]。如果素體脾胃虛弱、大便溏薄,可去當(dāng)歸、桃仁?？v觀全方,組方合理,配伍精當(dāng),于補(bǔ)虛之中行祛風(fēng)止痛、活血通絡(luò)之法,瘀血既祛,經(jīng)脈關(guān)節(jié)得通,則疼痛自止。此外,張曉丹教授認(rèn)為,臨證用藥應(yīng)牢記產(chǎn)后氣血大傷的特點(diǎn),產(chǎn)后身痛雖有實(shí)邪,多為虛中夾實(shí),故使用活血藥以養(yǎng)血活血、化瘀活血為主,切勿用三棱、莪術(shù)、水蛭等破血逐瘀之品及搜風(fēng)刮絡(luò)等蟲(chóng)類(lèi)藥,以免使氣血更傷,而犯“虛虛實(shí)實(shí)之戒”,充分體現(xiàn)了祛瘀不傷正、扶正不留瘀的論治特點(diǎn)。

3 典型病例

患者,女,33歲,2019年11月13日初診。主訴:產(chǎn)后身痛3個(gè)月余。因產(chǎn)褥期不慎感風(fēng)寒,而后出現(xiàn)周身疼痛,以腰背部、膝關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)疼痛為甚,疼痛呈游走性,伴惡寒畏風(fēng)、自汗、乏力,無(wú)發(fā)熱,無(wú)浮腫,納可,眠差,小便可,大便黏膩不爽,舌質(zhì)淡暗,有瘀點(diǎn),苔薄白,脈沉澀。既往體健,孕2產(chǎn)1,風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕生化檢查結(jié)果均正常。中醫(yī)辨病為產(chǎn)后身痛,證屬風(fēng)寒外襲、經(jīng)脈阻滯。治宜益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛、活血通絡(luò)。方選自擬祛風(fēng)溫經(jīng)活血湯加減。組成:黃芪30 g,桂枝12 g,獨(dú)活30 g,肉桂3 g,細(xì)辛6 g,桃仁10 g,蒲黃6 g,五靈脂15 g,延胡索15 g,當(dāng)歸15 g,川芎6 g,白芍20 g,雞血藤15 g,川牛膝10g,甘草片6 g,麻黃根15 g,浮小麥30 g,桑枝15 g,首烏藤15 g。14劑,每日1劑,水煎分2次溫服。2019年11月28日二診:訴身痛、自汗、眠差明顯好轉(zhuǎn),唯腰背部冷痛、酸困,舌質(zhì)淡暗,苔薄白,脈沉澀。上方加杜仲30 g,續(xù)斷片15 g,14劑,續(xù)服。2019年12月13日三診:訴腰背部冷痛明顯減輕,續(xù)服上方14劑,以鞏固療效,并囑平時(shí)多加鍛煉,外避風(fēng)寒。1個(gè)月余后告愈。

按語(yǔ):本例患者產(chǎn)后身痛已3個(gè)月余,系產(chǎn)后氣血虧虛,腠理疏松,風(fēng)寒之邪乘虛而入,稽留關(guān)節(jié)肢體,使氣血運(yùn)行不暢,瘀阻經(jīng)絡(luò)而痛。臨證方選祛風(fēng)溫經(jīng)活血湯,以達(dá)溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功。此外,該患者時(shí)有自汗,加麻黃根、浮小麥以固澀斂汗;指間關(guān)節(jié)疼痛明顯,加桑枝宣通經(jīng)絡(luò),上達(dá)肩臂;睡眠差,加首烏藤養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)。如此服藥1個(gè)月余,患者痊愈。

4 小結(jié)

張曉丹教授將中醫(yī)經(jīng)典理論與實(shí)踐結(jié)合,根據(jù)產(chǎn)后多虛多瘀、易受風(fēng)寒濕邪侵襲的特點(diǎn),認(rèn)為產(chǎn)后身痛為本虛標(biāo)實(shí)之證,氣血虧虛為內(nèi)因,風(fēng)寒濕邪侵襲為外因,瘀血為重要影響因素,臨證采用自擬祛風(fēng)溫經(jīng)活血湯,于補(bǔ)虛之中行祛風(fēng)止痛、活血通絡(luò)之法,用藥考究,劑量靈活掌握,以求達(dá)到祛邪不傷正、扶正不留邪的目的。在臨床應(yīng)用時(shí),由于患者體質(zhì)不同,感受風(fēng)寒濕邪各有偏頗,因此應(yīng)根據(jù)患者具體癥狀適當(dāng)加減用藥,進(jìn)行個(gè)體化治療。此外,中醫(yī)講究整體觀念、天人合一,人與自然是一個(gè)整體,在用藥治療的同時(shí),應(yīng)同時(shí)囑咐患者調(diào)整生活方式,適寒溫、避風(fēng)寒、暢情志、調(diào)飲食,更利于患者的產(chǎn)后康復(fù)。