劉 毅,何曉瑜,王瑞敏,張譯心,賈躍進(jìn)

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 晉中030619;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024)

四妙散是在《丹溪心法》二妙散的基礎(chǔ)上,加牛膝、薏苡仁而成,出自《成方便讀》。方中黃柏為君,苦寒清熱燥濕;蒼術(shù)為臣,芳香燥濕健脾,使水濕祛而不易生;牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,引藥下行使藥達(dá)病所;佐薏苡仁淡滲甘緩,利濕熱而舒筋絡(luò)。全方藥簡力專,攻補(bǔ)兼施,常治療濕熱下注類疾病。

賈躍進(jìn)老中醫(yī)是第6批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,碩士研究生導(dǎo)師,有30余年的臨證經(jīng)驗(yàn),擅于應(yīng)用中醫(yī)藥治療神經(jīng)內(nèi)科疾病及多種臨床常見病。賈師應(yīng)用四妙散時(shí)不拘于濕熱下注類疾病,而是以“濕性趨下”的特性為出發(fā)點(diǎn),靈活運(yùn)用此方化裁治療多種濕熱類疾病,本文以5個(gè)驗(yàn)案以窺賈師治療濕熱之經(jīng)驗(yàn)。

1 玫瑰糠疹

患者,女,46歲,以“遍身皮疹1年余”為主訴于2019年8月27日初診?；颊?018年5月無明顯誘因出現(xiàn)右下肢膿包,后經(jīng)太鋼醫(yī)院切開引流后痊愈,2018年9月周身遍發(fā)皮疹,太原市中心醫(yī)院診斷為 “玫瑰糠疹”,服藥及光療治療后無效。后經(jīng)山西中醫(yī)研究所分院治療后好轉(zhuǎn)。2019年3月復(fù)發(fā)加重,5月服藥減輕,7月又嚴(yán)重?？滔掳Y:全身紅色皮疹,水皰,瘙癢,色素沉著,乏力,身熱,易出汗,納可,大便秘結(jié),小便正常,睡眠不佳,易驚醒,醒后不可再眠,舌胖苔黃膩,脈數(shù)。西醫(yī)診斷:玫瑰糠疹。中醫(yī)診斷:風(fēng)熱瘡;辨證:濕熱釀毒。治以清熱燥濕解毒。處方:蒼術(shù)18 g,黃柏15 g,炒薏苡仁45 g,土茯苓30 g,茵陳30 g,苦參10 g,白鮮皮15 g,浮萍15 g,合歡皮20 g,金銀花20 g,枳實(shí)12 g,炒萊菔子20 g。7劑,顆粒劑,水沖服,每日1劑,早晚分服。2019年9月3日二診:大腿根紅疹,癢甚,灼熱,納可,失眠,二便調(diào),雙手水皰減少,舌胖,脈沉。上方加赤小豆30 g,服法同前。2019年9月16日三診:全身癢明顯好,未再發(fā)疹,遂不更方,隨癥加減再服7劑。

按語:玫瑰糠疹(ptyriasis rosea,PR)是臨床皮膚科常見病,發(fā)病原因尚不明確,特征皮損為覆蓋糠狀鱗屑的紅斑丘疹,相當(dāng)于中醫(yī)“風(fēng)熱瘡”。清·陳士鐸言:“風(fēng)熱瘡,多生于四肢胸脅,初起如疙瘩,癢而難忍?！盵1]根據(jù)該患者皮損特點(diǎn)診斷為水皰型PR。該患者纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作、乏力,乃濕邪為患之象,加之身熱、大便秘結(jié)、汗出、舌脈等,提示熱象較著,故可從濕熱入手。賈師認(rèn)為“聚而不散謂之毒”,此病乃濕熱搏結(jié)于皮膚聚而不散而成疹瘡,故診為濕熱釀毒。以四妙散化裁,投以大劑量蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁清熱燥濕;重用土茯苓、茵陳、白鮮皮、金銀花等清熱解毒,強(qiáng)化清利濕熱之功,解其疹瘡;“諸癢皆屬于風(fēng)”,故加浮萍等疏解風(fēng)熱,解其瘙癢;合歡皮解郁安神,安其失眠;枳實(shí)、炒萊菔子利其便秘,通腑以調(diào)暢全身氣機(jī),亦可給邪以出路。全方主次兼顧,分別從內(nèi)、外、下三路祛邪解毒且兼以健脾、安眠?！爸T痛癢瘡,皆屬于心”,二診投以赤小豆,色赤入心,同時(shí)清濕熱;久病多瘀,兼見色素沉著,赤小豆亦有散血之效,故三診諸癥悉除,邪祛正安。

2 汗證

患者,男,49歲,以“汗多2年”為主訴于2019年7月15日初診?？滔掳Y:飽食時(shí)汗甚,頭汗,時(shí)夜汗,五心煩熱,納可,口干,口苦,眠差,大便正常,小便黃,舌胖,齒痕,苔膩,脈數(shù)。中醫(yī)診斷:汗證;辨證:濕熱上蒸,中焦郁滯。治以清熱燥濕,健脾退熱。處方:蒼術(shù)15 g,黃柏15 g,炒薏苡仁30 g,黃芩片10 g,土茯苓30 g,滑石15 g(先煎),牡丹皮15 g,地骨皮15 g,茯苓20 g,川牛膝12 g,豬苓30 g,生麥芽30 g。7劑,顆粒劑,水沖服,每日1劑,早晚分服。2019年7月22日二診:汗多好轉(zhuǎn),小便黃,納可,眠輾轉(zhuǎn)不寧,未打鼾,大便正常,面油膩,舌胖,脈沉,上方加地骨皮20 g,澤瀉12 g,服法同前。2019年7月29日三診:汗多、面油膩好轉(zhuǎn),余皆正常,效守上方,服法同前。

按語:汗證指由于陰陽失調(diào),腠理不固,而致汗液外泄失常的病證[2]?！端貑枴り庩杽e論》認(rèn)為:“陽加于陰謂之汗?！盵3]該患者主要表現(xiàn)為飽食汗甚,頭汗,《脈因證治》載:“胃熱上熏,頭汗?！盵4]《雜病廣要》亦述:“食湯飯酒面,使熱蒸于上,則頭面汗出,淋漓疏泄,故謂之頭汗,此陰虛不能以附陽也?！盵5]認(rèn)為汗證是濕熱上蒸、陽明有熱所致。飲食不節(jié),傷及脾胃,釀為濕盛,久而郁熱,濕熱熏蒸,循經(jīng)而上,迫津外泄,頭汗乃出。濕熱纏綿,病程較長,中焦郁熱,胃不和則臥不安,故其眠差;另其口干、苦,小便黃,舌脈俱是濕熱癥狀;久汗傷陰,故有夜汗、五心煩熱等陰虛癥狀。賈師觀其脈證,以四妙散加減濟(jì)之,并加黃芩、土茯苓益清濕熱之力;牡丹皮、地骨皮解陰虛之熱;滑石清熱利尿,使邪從下而祛,并減其溺黃;豬苓、茯苓利水滲濕,茯苓寧心安神可緩解眠差;麥芽稟春生之氣,顧護(hù)脾胃。諸藥共奏清濕熱、退虛熱、健脾胃之功,方證相應(yīng),故二診好轉(zhuǎn),三診得康。

3 痛風(fēng)

按語:痛風(fēng)是由尿酸排泄減少或嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致的一種晶體性關(guān)節(jié)炎[6],屬于中醫(yī)“歷節(jié)”“痹證”等范疇。《景岳全書》云:“蓋痹者閉也,以血?dú)鉃樾八],不得通行而病也。”[7]其中濕熱痹阻是痛風(fēng)發(fā)病的主因[8],吳鞠通言:“寒濕固有,熱濕尤多。”本案因患者素體氣血不足,勞累加重,且食用海鮮,損傷脾胃,釀生濕熱,濕熱之邪下襲陰位,循脾經(jīng)閉阻足趾氣血,故急性發(fā)作,紅腫熱痛,下午加重,行動不利。此濕熱下注、血行不暢之痹證當(dāng)以四妙散方投之,清利下部濕熱,土茯苓為治療痛風(fēng)要藥,清熱除濕,利關(guān)節(jié);豬苓、車前子清利濕熱,利小便;延胡索、乳香、莪術(shù)活血行氣,消腫止痛;生麥芽行氣健脾。諸藥相合,清利濕熱,活血止痛,調(diào)節(jié)氣機(jī),急則治標(biāo)不傷正,控制活動期的濕熱痹。二診好轉(zhuǎn)后加麩炒白術(shù)健脾利水,木瓜舒筋活絡(luò)、和胃化濕。此階段治以健運(yùn)脾胃,杜絕生濕,生化氣血,扶正祛邪。三診進(jìn)入緩解期,加行氣祛風(fēng)止痛之僵蠶、川楝子,疏通全身氣血,防止反復(fù)發(fā)作。賈師臨證急則治標(biāo),緩則治本,分階段對癥治療,重視調(diào)氣血,兼顧脾胃,是故方隨法出,藥到病除。

4 痤瘡

患者,女,36歲,以“面紅疹伴小白頭10年,再發(fā)2個(gè)月”為主訴于2019年8月5日初診?？滔掳Y:面紅疹件小白頭,按之覺痛,下頜多,經(jīng)前多發(fā),或腰困,月經(jīng)有血塊,納可,口中異味,大便2～3日一行,質(zhì)黏,小便黃,乏力,頭油膩,齒痕,苔膩,脈弦。西醫(yī)診斷:痤瘡。中醫(yī)診斷:粉刺;辨證:濕熱釀毒。治以清熱燥濕,解毒透疹。處方:蒼術(shù)15 g,黃柏15 g,炒薏苡仁30 g,土茯苓30 g,金銀花20 g,連翹20 g,赤芍15 g,川楝子10 g,黃芩片10 g,豬苓15 g,枳實(shí)15 g,炒萊菔子20 g。7劑,顆粒劑,水沖服,每日1劑,早晚分服。2019年8月15日二診:藥后紅疹明顯減輕,僅額頭一個(gè)紅疹,口異味好轉(zhuǎn),納可,口干,睡眠6～7 h,遇事則眠淺,大便不成形,質(zhì)黏好轉(zhuǎn),2 d一行,小便黃減輕,舌胖,脈弦。上方加芡實(shí)30 g,服法同前。

按語:痤瘡是臨床發(fā)病率較高的一種損容性毛囊皮脂腺疾病,好發(fā)于身體富含皮脂腺的部位[9]。《素問·生氣通天論》載:“汗出見濕,乃生痤痱。高粱之變,足生大丁,受如持虛。勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤?！盵10]說明濕邪郁而化熱釀毒是其發(fā)病的重要病機(jī)。體質(zhì)學(xué)研究亦表明,痤瘡的形成與濕熱有關(guān)[11]。賈師臨證尤善將病、證、體結(jié)合以綜合分析診治,本案患者面紅疹、白頭,可辨病為粉刺;口干苦,大便黏而不暢,小便黃,頭油膩,舌齒痕,苔膩,乃濕熱之象;濕熱蘊(yùn)于肌膚釀毒而生粉刺,濕熱傷脾,故下頜多見;女子素體以肝為先天、以血為本,易肝氣郁滯,氣血失調(diào)而化熱,濕熱搏結(jié),纏綿難治,經(jīng)前陰液下注,陽熱上犯,濕熱熏蒸面部而痤瘡加重。故方選四妙散化裁以清利濕熱,解毒透疹;土茯苓、銀翹清熱解毒,祛衛(wèi)表之濕熱蘊(yùn)毒;久病多瘀,加赤芍、黃芩清熱涼血散瘀;川楝子活血行氣;豬苓清熱利濕,利小便;枳實(shí)、萊菔子通腑泄?jié)?給邪以出路。全方表里兼顧,主次皆具,服方癥減;二診守原方,佐芡實(shí)除濕止瀉,諸癥乃解。

5 痿證

患者,女,53歲,以“雙下肢無力7個(gè)月余”為主訴于2019年6月10日初診?；颊?個(gè)月前因感冒出現(xiàn)雙腿疼痛,與冷熱無關(guān),10 d后疼痛消失但出現(xiàn)雙下肢無力,不能行走,多方診治,效果欠佳。曾就診于山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,診斷為“脊髓炎”。刻下癥:雙膝怕冷,雙腿腫脹,汗多,素怕冷,納差,多食胃脹不適,情緒平穩(wěn),眠可,大便10余日一行,小便黃,有熱感,口干喜涼飲。既往史:2012年心臟瓣膜置換術(shù),口服華法林。查其舌胖,中心黃膩,脈數(shù)。中醫(yī)診斷:痿證;辨證:濕熱阻滯,經(jīng)絡(luò)閉阻。治以清熱燥濕,通利經(jīng)脈。處方:蒼術(shù)20 g,黃柏20 g,炒薏苡仁45 g,牛膝30 g,木瓜12 g,知母15 g,僵蠶10 g,火麻仁30 g,車前子20 g,枳實(shí)15 g,炒萊菔子20 g,厚樸15 g。7劑,顆粒劑,水沖服,每日1劑,早晚分服。2019年6月17日二診:小便不暢好轉(zhuǎn),大便7 d一行,不思飲食,飯后胃脹,眠可,攙扶勉強(qiáng)步行,項(xiàng)部紅疹,舌胖齒痕,脈弦。上方加麩炒白術(shù)30 g,金銀花15 g,大黃6 g,服法同前。2019年6月24日三診:用大黃后大便可通,小便不暢好轉(zhuǎn),納可,雙下肢乏力好轉(zhuǎn),苔黃,脈沉弦。上方加莪術(shù)10 g,服法如前。2019年7月8日四診:右下肢沉重好轉(zhuǎn),雙膝冷好轉(zhuǎn),大便兩日一行,小便正常,汗出如流好轉(zhuǎn),項(xiàng)部紅疹明顯好轉(zhuǎn),齒痕,脈弦。上方加黃芪45 g,服法同前。

按語:痿證指肢體筋脈弛緩,軟弱無力,不能隨意運(yùn)動,或伴有肌肉萎縮的一種病證[12]。《素問·生氣通天論》曰:“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿。”[10]可見濕熱是痿證的重要病因。本案患者雙下肢無力、腫脹,行走不得,病屬“痿證”;便秘、溲黃,渴喜涼飲,結(jié)合舌、脈象,提示濕熱阻滯;久病易虛,并見脾胃虛弱之征。處方以四妙散加減以清利濕熱,通利經(jīng)脈;“治痿獨(dú)取陽明”,薏苡仁入陽明;懷牛膝長于補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;入木瓜舒筋活絡(luò),和胃化濕;知母清熱生津,解其口干;僵蠶通其經(jīng)絡(luò);火麻仁、枳實(shí)、萊菔子解其便秘,通其腑氣;“濕者當(dāng)利小便”,佐以車前子通其小便,利其濕熱;厚樸理氣化濕。全方藥簡力宏,治療主癥的同時(shí),兼顧兼癥,故二診好轉(zhuǎn)。濕熱漸祛后又以黃芪、麩炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾,益其正氣;大黃通大便,瀉其腑氣;久病多瘀,莪術(shù)破氣行血,標(biāo)本兼治,下肢復(fù)康。

6 小結(jié)

賈師治療濕熱為病時(shí)以“濕性趨下”為出發(fā)點(diǎn),從而靈活應(yīng)用四妙散化裁,以法系方,異病同治;在清利濕熱過程中治病求本,標(biāo)本兼顧;與此同時(shí)還注重調(diào)理氣機(jī)和后天之本,強(qiáng)調(diào)給邪以出路,在長期臨證中效驗(yàn)甚眾?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,四妙散具有抗菌抗炎、解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降低血尿酸水平、增強(qiáng)代謝水平等作用[13-15],故可治療和緩解以上與炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)、感染及與尿酸水平、代謝水平相關(guān)的疾病。賈師應(yīng)用四妙散之法治療濕熱為患,科學(xué)安全有效,應(yīng)用廣泛,應(yīng)進(jìn)一步思考與學(xué)習(xí)。