李華轉(zhuǎn) 張燕賓 郁 懿 章 蓓

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001

肛瘺是臨床上較為常見、多發(fā)的肛腸疾病之一，是指肛管直腸與肛周皮膚相通的一種肉芽腫性管道[1]，多為肛周膿腫繼發(fā)性疾病，中醫(yī)多稱為肛漏、痔漏、穿腸漏等。我國的自然人群發(fā)病率約為1.7%～3.6%[2]，國外為8%～25%[3]，多見于20～40歲，男女比例約為5∶1～6∶1[4]。臨床多表現(xiàn)為肛門部出現(xiàn)硬結(jié)、反復(fù)破潰流膿、疼痛、瘙癢或伴潮濕，經(jīng)久不愈，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[5]。目前手術(shù)仍是治療肛瘺的最佳療法[6]，但是復(fù)雜性肛瘺的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及區(qū)域廣，位置深，且肛門位置特殊，存在糞便污染、無效腔殘留、引流不暢等不利因素，易致創(chuàng)面反復(fù)感染而難以愈合[7]，因此準確處理肛瘺術(shù)后創(chuàng)面具有重要意義。中醫(yī)藥捻治療肛瘺歷史悠久，在促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合方面具有多層次、多靶點綜合調(diào)控的優(yōu)勢，尤其是對于竇道深而雜者，不僅能夠達到通暢引流的目的，還能蝕管提膿生肌，加快組織再生及管道愈合[8]，降低復(fù)發(fā)率，縮短病程。本文通過在CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中檢索主題詞“藥捻”和“肛瘺”來了解藥捻治療肛瘺的相關(guān)文獻,并進行綜述。

1 藥捻

1.1 藥捻的概述 藥捻主是由皮紙類材料外蘸或內(nèi)裹中藥制成螺旋線狀的外治劑型[9]，根據(jù)所用輔藥的不同，具有蝕管、祛腐排膿、生肌收口等多種功效，主要應(yīng)用于創(chuàng)面外口小而竇道深、引流不暢的深部膿腫與竇道瘺管等疾病，如肛癰、肛漏、奶漏、蛇頭疔、臀癰等。中醫(yī)藥捻治療各種中醫(yī)外科疾病已有上千年的歷史，晉代就已用于癰疽的引流，至隋唐已擴展到瘺管的治療。北宋《太平惠民和劑局方》中述：“砒霜(半兩研如粉)，黃蠟(半分)，以銚子先熔蠟作汁，后入砒霜，攪和令勻，看瘡口大小，捻為條子，每于發(fā)時用”，詳細記載了以砒劑為主要成分制成的藥捻治療肛瘺的過程[10]。藥捻療法立足于中醫(yī)整體觀，體現(xiàn)了中醫(yī)治療肛瘺的“微創(chuàng)”理念，對肛門括約肌損傷較少，能很好的保護肛門直腸的形態(tài)及控便功能，減少肛門失禁、肛管前移等并發(fā)癥，并加快創(chuàng)面愈合?；谝陨蟽?yōu)點，部分學(xué)者針對不同的創(chuàng)面需求創(chuàng)新性地使用不同材質(zhì)及中藥以期制作出具有不同功效、大小及柔韌性的藥捻。如汪草原[11]自制玫瑰鋌并結(jié)合藥捻治療肛瘺,術(shù)后肛緣的切、掛口處及管道里側(cè)先使用蘸有八二丹的紅油膏紗條填塞并聯(lián)合痔痛消藥液清洗創(chuàng)口，5天以后改用裹有糜蛋白酶的凡士林藥捻，結(jié)果50例中共有46例一次性治愈，療效顯著。潘金文[12]多年來運用家傳五代的經(jīng)驗方，自制爐火藥捻治療“傷口小而竇道深，引流不暢”的附骨疽、臀癰、蛇頭疔等中醫(yī)外科瘺管疾病，亦取得了顯著療效。

1.2 藥捻的分類

1.2.1 根據(jù)不同的制作材料，分為紙捻、線捻及硬捻三類[13]紙捻：選用棉、絲、桑白皮等材料，制成薄、柔軟而有韌性，并且?guī)в幸欢◤椥缘募垙?，然后將其裁成大小合適的紙條，根據(jù)實際應(yīng)用制作。其制作方法主要有兩種:一是用作引流物，將紙條搓成紙捻后不需另加藥物處理，直接將紙捻插入竇道，引流膿液，同時可以預(yù)防創(chuàng)面橋形愈合。二是作為送藥工具，將紙條搓成紙捻后另加藥物處理，一般先以紙捻外蘸煉蜜、油蠟膏或油液，再粘滿藥物后使用。

線捻：用植物纖維、絲線或棉線等材料搓制而成。線捻單獨用作引流物、送藥工具，或者其制作材料的本身具有治療作用時，均可不加藥物處理。如果線捻制作材料是棉線或絲線等，可以根據(jù)用藥目的適當(dāng)添加藥物后使用。

硬捻：將藥物摻入具有適當(dāng)粘度的賦型劑中，調(diào)和均勻后制成麥粒狀或線條狀，待陰干變硬消毒后即可使用。

1.2.2 根據(jù)藥效的不同，可分為蝕管類、祛腐排膿類及生肌類三種[14]蝕管類藥捻能順著管道直達管腔，腐蝕機化的管壁組織，然后“其管即隨藥條脫去”，適用于瘺管粗細不一、藥物很難直接作用于病所的復(fù)雜性肛瘺。祛腐排膿類藥捻是通過外蘸或內(nèi)裹具有祛腐排膿作用的藥物，并將藥捻固定在病灶深部，使得壞死組織逐漸液化釀膿，然后順著藥捻的螺旋狀紋路牢固而持續(xù)的引膿外出，從而清除創(chuàng)面的細菌、微生物、失活組織等。生肌類藥捻是在瘺道管壁脫落或深部膿腐已去時，運用具有生肌收口功效的藥捻，使組織從基底部開始生長，加快創(chuàng)面愈合。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合過程必然經(jīng)歷“祛腐”和“生肌”兩個明顯階段，只有壞死組織脫落以后才會有新鮮的肉芽組織和上皮組織開始生長[15]。《外科大成》云“腐不盡不可言生肌”，“毒盡則肌自生”，腐肉留滯不去，易致新肉不生，影響創(chuàng)面愈合。故藥捻換藥的過程中均離不開紅、白二丹或其它拔毒祛腐之品。但是化腐與生肌過程應(yīng)該是重疊進行的，只是主次有別，絕不能把化腐與生肌過程截然分開[16]。錢海華等[17]采用低位減張修補高位虛掛線法治療高位肛瘺及高位膿腫患者，術(shù)后創(chuàng)面使用藥捻換藥，早期運用五五丹或九一丹，以達減輕局部炎癥、祛腐排膿的目的，后期運用生肌散或養(yǎng)陰生肌散，以達生肌收口的作用，結(jié)果共治療60多例患者，取得滿意療效。

1.3 藥捻的作用機理

1.3.1 腐蝕作用 祛腐蝕管的藥捻主要藥物為升丹，而升丹的主要化學(xué)成分是汞的化合物，汞為細胞原漿毒，能夠改變蛋白質(zhì)的性質(zhì)或使蛋白質(zhì)分解從而產(chǎn)生治療作用，還可以與致病菌呼吸酶上的巰基結(jié)合，通過抑制致病菌的呼吸而起殺菌作用[18]。

1.3.2 引流作用 根據(jù)“水逐線流”原理，藥捻能引流出瘺道中的膿液、滲液或液化壞死物，使邪有所出。

1.3.3 加快愈合 藥捻中使用的藥物可刺激局部及機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而引起纖維細胞的游走與增生，將周圍組織粘連固定；也可以刺激管腔內(nèi)產(chǎn)生大量纖維蛋白原，發(fā)揮“生肌”的功效[19]。

1.3.4 標記作用 可以大致測量管腔的深度以及走向。

1.4 插捻方法 操作要點在于選擇藥捻的粗細和長短，以不堵塞管腔、影響引流為基本原則；其次根據(jù)傷口壞死組織的程度，選用不同功效的藥捻或聯(lián)合使用，管壁被腐蝕后宜更換提膿祛腐類藥捻，然后再更換生肌收口類藥捻；在放置藥捻時，尾部的方向始終朝下，使膿液趨勢而出，而不停滯于內(nèi)[17]。蝕管類藥捻插入管腔要到達底部，不要碰觸正常組織，否則容易造成正常組織腐蝕受損；提膿類藥捻不要插到瘡底，應(yīng)在瘡口側(cè)方或下方留出0.2～0.4cm。如果藥捻的制作材料是植物纖維，則應(yīng)順正插入，這樣不僅更易于操作，而且膿液等分泌物可以順著藥捻的紋路流出[13]。

2 藥捻在肛瘺治療中的應(yīng)用

復(fù)雜性肛瘺一直是困擾肛腸科工作者的難題之一，治療難點在于如何徹底清除感染灶的同時保護肛門形態(tài)及功能、降低復(fù)發(fā)率。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面換藥直接影響著患者的恢復(fù)程度，其與手術(shù)具有同等的重要地位，正如日本醫(yī)者三枝純郎在《肛門外科》一書中所述：“肛門術(shù)后療法和手術(shù)本身具有同樣的價值”[20]。中醫(yī)藥捻療法致力于減少對肛門括約肌的損傷，維持肛門直腸正?？乇愎δ埽涌靹?chuàng)面愈合，防止肛門失禁的同時避免肛瘺復(fù)發(fā)，從而提高患者的生活質(zhì)量，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)理念不謀而合。王永福等[21]治療高位單純性肛瘺患者30例，試驗組術(shù)后中后期創(chuàng)面采用紙捻換藥，對照組紗條換藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紙捻組引流更通暢，創(chuàng)面疼痛情況更輕，疤痕面積更小，出院后換藥及治愈療程都有所縮短，且紙捻組無擴創(chuàng)引流，這都說明高位單純性肛瘺切開掛線結(jié)合紙捻換藥是一種換藥徹底、引流通暢的微創(chuàng)療法，具有對肛門功能損傷小、療程短、患者痛苦小、操作簡便、治愈率高等特點。王堅等[22]研究發(fā)現(xiàn)，將王氏清涼膏藥捻紗條用于高位肛瘺術(shù)后換藥，既能利用藥捻紗條的引流作用，使邪有出路，又能防止傷口粘連而形成假性愈合，而且將藥捻插入創(chuàng)面基底部發(fā)揮藥效以清熱祛濕、活血化瘀、化腐生肌，可以促進傷口愈合。吉哲[23]采用復(fù)方紫草油藥捻給肛瘺術(shù)后傷口換藥，加快了傷口恢復(fù)，減輕了患者痛苦，減少了肛門失禁、肛門畸形等并發(fā)癥，提高了肛瘺手術(shù)的治愈率。

中醫(yī)“微創(chuàng)”治療肛瘺具有重要的臨床價值意義，目前正在探索性使用的浮掛引流藥線法、藥捻置管引流等治療方法都是對中醫(yī)傳統(tǒng)藥捻療法的改進或延伸，并取得了較好的臨床療效[24]。谷云飛教授以藥捻療法為理論基礎(chǔ)，設(shè)計了藥捻式半管引流術(shù)，在徹底清除肛瘺內(nèi)口和原發(fā)感染灶后，從外口挖除創(chuàng)面置入藥捻式半管，保證創(chuàng)面引流通暢，加快創(chuàng)面愈合[25]。馬慶峰[26]、李曉靜等[27]采用推移皮瓣藥捻式半管引流術(shù)治療肛瘺，廣泛而充分的引流避免了因術(shù)后創(chuàng)口引流不暢而引起繼發(fā)性感染的可能。對于表淺的支管，給予搔刮后，再用橡皮筋作為“泄液線”，加強術(shù)后創(chuàng)口的引流，大幅度提高了該手術(shù)的成功率。張波[28]采用藥捻式置管引流治療高位肛瘺，術(shù)后創(chuàng)面換藥時用甲硝唑液沖洗傷口、引流管，再注入適量的中藥藥汁于置管內(nèi)(主要連翹、五倍子、馬齒莧、芒硝、蒼術(shù)、黃柏、銀花組成)以清熱解毒、去腐生肌。當(dāng)創(chuàng)面膿腐脫凈見新鮮血水時，則停止注入中藥。結(jié)果本組36例全部治愈，后隨訪6～12個月，無肛門失禁及狹窄。藥捻式置管引流加中藥注入不僅有通暢引流和創(chuàng)面沖洗的功效,而且操作簡便，患者痛苦小,依從性相對較好。鄭剛[29]創(chuàng)新性的設(shè)計了內(nèi)口切除及中藥藥捻引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，通過術(shù)后療效觀察、肛門外括約肌肌電圖分析和肛管直腸壓力測定發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)，該術(shù)式在保護肛門括約肌功能、治療時間、肛門外觀上均有明顯優(yōu)勢。

3 問題與展望

藥捻治療外科竇道性｀疾病由來已久，體現(xiàn)了中醫(yī)“微創(chuàng)”理念，單獨或配合其他療法一起使用能獲得較好的臨床療效，且不同的輔藥、材質(zhì)可以制成具有不同功效、不同大小及柔韌性的藥捻，具有應(yīng)用靈活的特點，可以根據(jù)瘺管的深淺、長短、創(chuàng)面組織壞死程度等選用合適的藥捻。藥捻療法不僅可以減少對肛門括約肌的損傷，維持正常的肛門直腸功能，還可以蝕管排膿，生肌收口，加快傷口愈合，減少復(fù)發(fā)，從而減輕病人的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，并且藥捻換藥操作簡便，患者學(xué)會后即可自行換藥，對于發(fā)展中醫(yī)的微創(chuàng)療法具有重要的推動作用。

然而，近年來由于科技的進步，新的醫(yī)療器械和手術(shù)方式的引進，以及人們對升丹毒性副作用的認識，藥捻的臨床使用率大大減少，只能偶爾見到單純用作引流的線捻，近年來相關(guān)的文獻研究也寥寥可數(shù)，而且臨床上缺少標準規(guī)范的藥捻制作流程及操作規(guī)范[30]，故中醫(yī)藥捻的未來發(fā)展前景堪憂，需要大量的臨床工作者引起重視，“去其糟粕，取其精華”。因此在今后的研究中，我們應(yīng)特別注意：在熟練掌握中藥毒性強弱的基礎(chǔ)上，根據(jù)中藥相畏、相殺、相反等配伍特點，抑制所用中藥的毒性作用，達到“去性存用”的目的；進一步加強完善藥捻相關(guān)的理論體系，制定標準規(guī)范的藥捻制作流程及操作方法；結(jié)合現(xiàn)代新科技，將中醫(yī)藥捻與西醫(yī)“微創(chuàng)、保肛”理念相結(jié)合，開創(chuàng)隧道拖線療法[21]等新術(shù)式治療肛瘺，以期在保護肛門括約肌功能的前提下降低復(fù)發(fā)率，縮短病程，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。