劉 銳 楊雄杰

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖 241000

失眠是臨床中常見的睡眠障礙癥狀，臨床表現(xiàn)為持續(xù)的入睡困難、早醒、易醒、自主神經(jīng)功能紊亂等[1]。長(zhǎng)期的失眠會(huì)引起焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，同時(shí)由于焦慮情緒的出現(xiàn)，失眠患者將過(guò)度關(guān)注睡眠問(wèn)題，這在一定程度上影響了患者的正常睡眠，愈發(fā)加重失眠[2]。顧鑫等[3]通過(guò)對(duì)197例慢性失眠患者進(jìn)行焦慮情緒測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)慢性失眠患者均有焦慮癥狀，也充分地證實(shí)了睡眠質(zhì)量與焦慮情緒的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。焦慮性失眠是以失眠為主癥，兼有緊張不安、焦慮等焦慮情緒的一種臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前西醫(yī)治療焦慮性失眠的藥物相對(duì)較少，且有不少副反應(yīng)[4]。本研究旨在觀察雙合棗仁顆粒聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療焦慮性失眠(肝郁化火型)臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年6月至2020年1月就診于我院門診的肝郁化火型焦慮性睡眠患者60例。采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)方案，將納入的病例根據(jù)就診先后順序提取相應(yīng)的隨機(jī)號(hào)，按隨機(jī)號(hào)碼分入對(duì)照組和治療組各30例，其中對(duì)照組男9例，女21例，年齡21～68歲，平均(46.73±12.11)歲；病程1～84月，平均(14.07±19.82)月；PSQI評(píng)分13～20分，平均(16.57±1.8)分；HAMA評(píng)分14～24分，平均(17.2±2.41)分。治療組男7例，女23例，年齡18～74歲，平均(46.9±13.41)歲；病程1～60月，平均(15.47±16.04)月；PSQI評(píng)分范圍13～20分，平均(16.7±1.3)分；HAMA評(píng)分范圍14～21分，平均(17.77±2.14)分。兩組一般情況及PSQI評(píng)分、HAMA評(píng)分等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(中醫(yī)病證部分)》中不寐病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。①主癥：輕者入睡困難、寐而易醒，醒后不能再睡，重者徹夜不寐；②證屬肝郁化火型，可見多夢(mèng)，煩躁易怒，頭脹頭暈，不欲飲食，口唇干苦，耳鳴目赤，便秘溲赤；③舌苔脈象：舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。符合主證及辨證癥狀中的任2項(xiàng)，再結(jié)合舌苔脈象即可診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南(2017版)》中的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。臨床主要表現(xiàn)為入睡困難、易醒、早醒、睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間不足，同時(shí)伴有日間困倦等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)>7分；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)≥14分；年齡范圍在18～75歲之間；失眠癥狀持續(xù)1個(gè)月及以上；患者自愿參與研究且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有明確原因引起的失眠；合并抑郁、強(qiáng)迫癥等嚴(yán)重的神經(jīng)癥；合并有嚴(yán)重臟器的器質(zhì)性疾??；失眠時(shí)間不足1月，其他不適合入組治療的情況。

1.5 治療方法 對(duì)照組：給予舒肝解郁膠囊(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)Z20080580，每粒0.36 g)，0.72 g/次，口服，每天2次。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用雙合棗仁顆粒(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院中藥制劑室，每袋4.5 g)，4.5 g/次，開水沖服，每天2次；本制劑由酸棗仁30 g，百合15 g，生龍骨30 g，夜交藤30 g,合歡花10 g，茯苓15 g，蓮子心6 g組成。兩組均以3周為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 根據(jù)PSQI量表[7]，及其中的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙6個(gè)方面，評(píng)估患者治療前后的睡眠狀況，各因子評(píng)分在0～3分之間，總分為0～21分，評(píng)分越高則說(shuō)明患者的睡眠質(zhì)量越差。采用HAMA量表[7]計(jì)分評(píng)估治療前后的焦慮狀況，依據(jù)癥狀的輕重程度采用0～4分等級(jí)計(jì)分，分值越高，癥狀越重。并觀察記錄患者治療有無(wú)不良反應(yīng)。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，結(jié)合PSQI量表的總分減分率評(píng)定治療效果，減分率=(治療前總評(píng)分-治療后總評(píng)分)/治療前總評(píng)分×100%。治愈：減分率﹥75%；顯效：50%﹤減分率≤75%；有效：25%≤減分率≤50%；無(wú)效：減分率﹤25%?？傆行?[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)治療后，治療組總有效率為90%，對(duì)照組總有效率為70%,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中在治愈率及顯效率方面，治療組明顯高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組治療后臨床療效比較 (例)

2.2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 兩組內(nèi)比較顯示兩組治療后PSQI總分比治療前明顯下降(P<0.05)，組間比較顯示治療組較觀察組PSQI總分降低明顯(P<0.05)，其中在睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙等方面，治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 (分，

2.3 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較 兩組內(nèi)比較顯示兩組治療后HAMA總分較治療前明顯降低(P<0.05)，組間比較顯示治療組較觀察組HAMA總分降低明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后 HAMA表評(píng)分比較 (分，

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

焦慮性失眠在中醫(yī)學(xué)上屬“不寐”“郁證”范疇，根據(jù)焦慮性失眠患者的臨證表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)臟腑辨證，多與肝有關(guān)。《靈樞》曰：“隨神往來(lái)謂之魂”“肝藏血，血舍魂”。肝藏血功能正常是保證人體正常神志活動(dòng)的基礎(chǔ)。 《普濟(jì)本事方》載：“臥則魂歸于肝，神靜而得寐。若肝有邪，魂不能歸，臥則魂若離體也?！闭f(shuō)明肝藏魂功能異常，導(dǎo)致心不藏神，引起不寐，同時(shí)肝藏魂功能受損，亦可以出現(xiàn)情志疾病，加重不寐癥狀?！毒霸廊珪分赋觯骸皠t凡思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無(wú)所累而常多不寐者”說(shuō)明了情志過(guò)極，神失所養(yǎng)，導(dǎo)致失眠?！稄埵厢t(yī)通》載:“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐”。吳澄《不居集》認(rèn)為:“憤怒太過(guò)，肝氣上逆，內(nèi)邪蘊(yùn)滯，煩擾不寐?！闭f(shuō)明思慮、憤懣等異常情緒會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁化火,長(zhǎng)久耗傷肝陰,導(dǎo)致神魂失養(yǎng),心神不安，神不安則不寐。

本研究結(jié)果顯示雙合棗仁顆粒聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療焦慮性失眠(肝郁化火型)具有顯著療效。其中貫葉金絲桃、刺五加是組成舒肝解郁膠囊的主要成分，貫葉金絲桃辛寒、歸肝經(jīng)，具有疏肝解郁的功效?，F(xiàn)代藥理研究[9]表明，貫葉金絲桃通過(guò)抑制5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、γ-氨基丁酸(GABA)等多種神經(jīng)遞質(zhì)的重吸收，從而達(dá)到抗焦慮的作用。刺五加具有益氣健脾、補(bǔ)腎安神之效，大量實(shí)驗(yàn)[10]表明，刺五加具有改善睡眠、提高記憶、抗焦慮等作用。舒肝解郁膠囊對(duì)于肝氣郁結(jié)等情志因素引起的情緒焦慮、失眠等癥狀具有明顯療效。陳俊逾等[11]運(yùn)用舒肝解郁膠囊治療睡眠障礙患者取得確切療效。唐鍇等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，舒肝解郁膠囊治療焦慮障礙患者效果良好，且無(wú)明顯副作用。而雙合棗仁顆粒是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肝藏魂，心藏神”的中醫(yī)傳統(tǒng)理論立方，由酸棗仁、合歡花、百合、茯苓、生龍骨、夜交藤、蓮子心等中藥組成。本方以酸棗仁為君藥，具有養(yǎng)血補(bǔ)肝安神的功效；百合滋陰降火、清心安神，茯苓健脾寧心安神；生龍骨甘、澀，微寒，平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神；合歡花疏肝理氣解郁；夜交藤歸心、肝經(jīng)，具有養(yǎng)心安神之效，可增強(qiáng)合歡花安神解郁的作用；蓮子心清心除煩而不傷陰。諸藥合用，具有寧心安神、疏肝解郁除煩之功?，F(xiàn)代藥理研究[13-14]表明，酸棗仁可通過(guò)干預(yù)神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)控氨基酸代謝等，改善失眠癥狀。同時(shí)酸棗仁和合歡花聯(lián)用對(duì)焦慮、抑郁效果更佳[15]。夜交藤提取物可以通過(guò)增加線粒體ATP酶含量，改善失眠癥狀；并且其作用與夜交藤劑量成正比[16]。百合中含有百合總苷，具有縮短睡眠潛伏期，從而達(dá)到改善睡眠的作用[17]。

雙合棗仁顆粒為本院中藥制劑，前期研究表明其對(duì)治療原發(fā)性失眠具有良好療效[18]。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討雙合棗仁顆粒在治療焦慮性失眠(肝郁化火型)的臨床療效，結(jié)果顯示其在聯(lián)合舒肝解郁膠囊后，在改善焦慮性失眠癥狀上具有顯著效果，尤其是對(duì)患者入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、日間功能障礙方面具有明顯的治療作用。且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。