黃金貴，廖碧珍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 400016)

妊娠期婦女因激素、環(huán)境及情緒等的改變，易在各期發(fā)生口腔疾病。雖然近期的研究并未表明妊娠期婦女口腔健康與不良妊娠結(jié)局有必然聯(lián)系，但如果其口腔疾病未得到及時(shí)診治，產(chǎn)后口腔內(nèi)細(xì)菌可能繼續(xù)存在，通過(guò)母嬰垂直傳播變形鏈球菌和乳酸桿菌等致齲菌來(lái)影響嬰兒口腔健康[1]。隨著我國(guó)二孩政策的實(shí)施，全面保障母胎安全、加強(qiáng)妊娠期婦女口腔衛(wèi)生保健及提高圍產(chǎn)期母胎健康水平至關(guān)重要。

1妊娠期口腔內(nèi)環(huán)境的變化

1.1微血管的改變

由兩個(gè)纖維組織(牙齦和牙周膜)及兩個(gè)礦化組織(牙骨質(zhì)和牙槽骨)組成的牙周組織是雌、孕激素的靶部位[2]。妊娠期升高的雌、孕激素作用于牙齦的微血管壁，使微血管擴(kuò)張彎曲、彈性降低，滲透性增加、抗凝固性減弱，炎癥細(xì)胞及滲出液增多，從而引起牙齦充血腫脹，呈增生性炎癥反應(yīng)，對(duì)機(jī)械性刺激的敏感性增加，炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。

1.2菌群的變化

妊娠期婦女喜食酸甜食物、進(jìn)食量增多，其飲食習(xí)慣為細(xì)菌滋生提供了適宜的環(huán)境，另外激素可改變牙周微生態(tài)中菌斑生物膜的組成。Fujiwara等[3]研究發(fā)現(xiàn)，牙齦卟啉單胞菌及放線桿菌在妊娠早、中期顯著增加，念珠菌數(shù)量在妊娠中、晚期明顯增多，不同牙周微生物在妊娠不同時(shí)期有明顯變化。由于妊娠期牙齦腫脹易出血，部分孕婦為避免刺激出血而松懈了口腔衛(wèi)生的維護(hù)，加重了菌斑的堆積。

1.3 pH值的變化

早孕反應(yīng)引起惡心嘔吐使胃內(nèi)容物逆流、機(jī)體代謝旺盛致進(jìn)餐次數(shù)增加及妊娠期嗜酸的喜好都會(huì)直接影響孕婦口腔的微環(huán)境，導(dǎo)致口腔內(nèi)pH值降低，對(duì)牙釉質(zhì)產(chǎn)生一定的腐蝕作用，增加了妊娠期患齲的風(fēng)險(xiǎn)。

2妊娠期常見(jiàn)的口腔疾病

2.1牙齦炎

牙齦炎通常侵犯游離齦和齦乳頭，嚴(yán)重者可侵犯附著齦、前牙區(qū)，尤其以前牙區(qū)最易受累，主要表現(xiàn)為牙齦紅腫脹痛，呈鮮紅色或暗紅色，刷牙或咬硬物時(shí)易出血，炎癥改變一般開(kāi)始于妊娠期第8周，加重至第32周，之后逐漸消退[4]。全球范圍內(nèi)妊娠期牙齦炎的患病率為30%～100%，而中國(guó)則在50%以上。

2.2牙周炎

牙周炎是牙周支持組織破壞性炎癥疾病，主要表現(xiàn)為牙槽骨吸收、牙周膜附著喪失和不可逆性松動(dòng)。有學(xué)者針對(duì)妊娠期牙周炎進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，其危險(xiǎn)因素包括吸煙、低收入、低學(xué)歷水平及妊娠期不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣等[5]。這些不僅是牙周炎病變發(fā)展的危險(xiǎn)因素，也是妊娠期其他口腔疾病的共同危險(xiǎn)因素。潘秋華等(2016年)在對(duì)948名妊娠期婦女口腔健康狀況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，牙周炎患病率為5.06%。

2.3齲齒

齲齒是在以變形鏈球菌為主的多種因素作用下，牙齒硬組織發(fā)生進(jìn)行性損害的一種疾病。在多數(shù)情況下，齲齒所導(dǎo)致的牙體組織損害無(wú)自限性，必須通過(guò)醫(yī)療干預(yù)才能終止病變進(jìn)展。妊娠期齲齒的常見(jiàn)誘發(fā)因素包括：口腔軟組織因激素影響敏感度增高，加大了保持口腔衛(wèi)生的難度，從而使食物殘?jiān)鼫粼诳谥?；嗜好酸性食物、妊娠早期的嘔吐使口腔環(huán)境pH值下降等。

2.4妊娠性齦瘤

妊娠性齦瘤是妊娠期發(fā)生在牙周膜及牙齦結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)性瘤樣增生物，系妊娠期雌激素水平增高，使牙齦血管增生合并口腔內(nèi)原有刺激物作用導(dǎo)致，其開(kāi)始于妊娠12～16周，至晚期達(dá)到高峰，發(fā)病率為1%～3%。妊娠性齦瘤的基底成蒂狀，與牙齦附著，顏色較深，齒齦充血肥大、出血或疼痛，常為化膿性肉芽腫樣表現(xiàn)，易引起妊娠期婦女產(chǎn)生緊張焦慮等不良情緒。

綜上，妊娠并非口腔疾病的根本原因。激素水平的升高增加了口腔疾病的易患性，但如果妊娠期口腔衛(wèi)生習(xí)慣不良，導(dǎo)致大量菌斑、牙結(jié)石堆積，原本擴(kuò)張?jiān)錾难例l在菌斑、結(jié)石等局部刺激及細(xì)菌代謝產(chǎn)物的共同作用下，使炎癥加重。因此，妊娠期口腔健康狀況與口腔衛(wèi)生習(xí)慣關(guān)系密切，保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣能阻止或明顯減少妊娠期口腔疾病的發(fā)生。

3 妊娠期口腔疾病對(duì)母胎的影響

3.1對(duì)母體的影響

3.1.1增加了非口腔系統(tǒng)的患病風(fēng)險(xiǎn)

牙周病與其他系統(tǒng)疾病存在相關(guān)性，包括心血管疾病、糖尿病、呼吸道感染、神經(jīng)退行性疾病等[6-7]?？谇恢幸愿锾m陰性厭氧菌為主的微生物群在引起口腔炎癥的同時(shí)，還可能通過(guò)釋放毒素或?qū)⑽⑸锂a(chǎn)物融入血流中直接導(dǎo)致全身性疾病，其中值得警惕的是牙周病與糖尿病可相互影響。一方面，牙周炎可引起腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素的釋放，然后通過(guò)多重作用阻斷胰島素的產(chǎn)生，增加罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[8]；另一方面，牙周炎被認(rèn)為是糖尿病的第六大并發(fā)癥[9]。這為內(nèi)分泌科和產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員提出了新的治療、護(hù)理要求及研究方向。

3.1.2降低了口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量

不良的口腔環(huán)境對(duì)妊娠期婦女的生活質(zhì)量有負(fù)面影響，主要表現(xiàn)在身體、社會(huì)和心理健康方面[10]。Lu等[11]于2015年對(duì)512名妊娠期婦女的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象存在嚴(yán)重的口腔健康問(wèn)題，口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量水平較低。目前國(guó)內(nèi)對(duì)妊娠期口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量研究較少，仍需進(jìn)一步研究探討，為改善妊娠期婦女口腔健康提供依據(jù)。

3.2對(duì)胎兒的影響

3.2.1不良妊娠結(jié)局

牙周炎主要與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，包括早產(chǎn)、胎膜早破等。目前主要有兩種不同的生物學(xué)機(jī)制來(lái)解釋這一關(guān)聯(lián)性[12]。①間接途徑：牙周局部組織炎癥導(dǎo)致血清中前列腺素E2、白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α的水平升高，這些炎癥細(xì)胞介質(zhì)或因子會(huì)觸發(fā)局部或全身炎癥反應(yīng)，誘發(fā)早產(chǎn)；②直接途徑：牙周病原菌隨著一過(guò)性菌血癥，通過(guò)微血管進(jìn)入血運(yùn)到達(dá)并感染生殖系統(tǒng)，感染的胎膜激活更多的細(xì)胞因子，加劇子宮收縮，繼而發(fā)展為胎膜早破。

3.2.2影響后代口腔健康

妊娠期口腔疾病若未經(jīng)治療，變形鏈球菌等繼續(xù)存在，可通過(guò)母嬰垂直傳播給后代，加大兒童患早期齲病的風(fēng)險(xiǎn)。陳尚徽等(2015年)對(duì)3 246名3～6歲健康兒童的調(diào)查結(jié)果顯示，兒童患齲率約為43%，經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)母親妊娠期齲病是兒童患齲的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

4妊娠期口腔保健策略

4.1醫(yī)務(wù)人員在妊娠期口腔保健中的作用

4.1.1妊娠期口腔衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)

醫(yī)務(wù)人員的建議是妊娠期婦女得到口腔健康知識(shí)的重要來(lái)源途徑，但張欣等(2018年)研究顯示仍有31.64%的婦女認(rèn)為妊娠期牙齦出血等問(wèn)題屬于正常現(xiàn)象。因此，充分利用現(xiàn)代信息傳播手段，對(duì)備孕期婦女進(jìn)行口腔健康教育，使其及時(shí)認(rèn)識(shí)口腔疾病的潛在危害，指導(dǎo)其有效維護(hù)自身口腔健康的方法，并教授如何清潔嬰兒口腔和牙齒以及預(yù)防幼兒齲病的措施，使口腔保健貫穿于備孕期、妊娠期及哺乳期。

4.1.2提供專業(yè)口腔疾病的診斷和治療

①治療時(shí)機(jī)：妊娠早、晚期只接受緊急牙科治療，避免選擇牙科手術(shù)，妊娠中期(孕14～28周)是牙病治療和擇期手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)[13]。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病史和臨床表現(xiàn)，決定治療時(shí)機(jī)和治療方法，以免錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)對(duì)母胎健康造成的更大威脅。②治療用藥：醫(yī)師應(yīng)掌握妊娠期口腔疾病用藥知識(shí)，選擇對(duì)疾病治療最有效、對(duì)胎兒危害最小或無(wú)危害的藥物。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局于2014年發(fā)布了妊娠及哺乳婦女用藥規(guī)則最終版，其中針對(duì)甲硝唑、阿司匹林、利巴韋林等治療口腔疾病所需的藥物做出了詳細(xì)的解讀，其可供醫(yī)務(wù)人員參考。③口腔影像學(xué)檢查：妊娠期婦女對(duì)牙科X線檢查的相關(guān)知識(shí)較缺乏。Kelaranta等[14]用婦女模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在佩戴鉛防護(hù)裙的情況下，胎兒接受輻射劑量的上限估計(jì)值在0.005～2.1μGy之間，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于胎兒安全輻射性劑量閾值，在進(jìn)行口腔X線檢查時(shí)，應(yīng)囑其佩戴頸套和鉛防護(hù)裙。

4.2妊娠期婦女自我口腔保健措施

4.2.1合理飲食

乳牙胚從胚胎第6～8周開(kāi)始形成，恒牙胚在第20周開(kāi)始形成，母體若缺乏蛋白質(zhì)、維生素D或礦物質(zhì)鈣、磷等，會(huì)直接影響胎兒的牙發(fā)育，導(dǎo)致牙釉質(zhì)或本質(zhì)結(jié)構(gòu)異常，因此妊娠期應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充此類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。輔助食用木糖醇類無(wú)糖口香糖以增加唾液分泌量，可減輕口腔酸化，減少變形鏈球菌的生長(zhǎng)和粘附，降低患齲風(fēng)險(xiǎn)[15]。妊娠期婦女應(yīng)摒棄吸煙的不良生活習(xí)慣。Jiang等[16]指出，吸煙作為牙周病發(fā)生和發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，可損害牙周組織中性粒細(xì)胞的趨化性和吞噬功能，導(dǎo)致細(xì)菌清除缺陷，從而增加其定植的機(jī)會(huì)。

4.2.2日?？谇槐＝?/p>

牙菌斑為妊娠期牙周病的始作俑者，因此學(xué)會(huì)正確的日?？谇唤】稻S護(hù)方法尤為必要。掌握巴氏刷牙方法，選擇含氟牙膏和軟毛的小頭牙刷，借助牙鄰面清潔工具，可有效剔除牙縫里的殘留物及牙齒鄰面上的菌斑、軟垢；餐后及孕吐后用溫水、小蘇打溶液漱口，清除部分食物殘?jiān)?，改善口腔的酸性微環(huán)境；妊娠前6個(gè)月即應(yīng)在專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面的口腔檢查，處理已存在的口腔問(wèn)題，并定期咨詢口腔?？漆t(yī)師，切勿盲目治療或自行服藥。

4.2.3保持愉悅心情并緩解緊張焦慮情緒

妊娠期婦女由于家庭角色的轉(zhuǎn)變、對(duì)分娩的擔(dān)憂及自身內(nèi)環(huán)境的改變，在妊娠期易出現(xiàn)不同程度的恐慌、焦慮等不良情緒。有研究表明，這些不良情緒可能會(huì)導(dǎo)致垂體-腎上腺素軸功能異常，使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生改變，引起皮質(zhì)醇、脫氫表雄酮等糖皮質(zhì)激素分泌增加，抑制宿主防御系統(tǒng)的功能，從而利于牙周致病菌在口腔內(nèi)生長(zhǎng)[17]。妊娠期婦女可通過(guò)傾聽(tīng)音樂(lè)、適量運(yùn)動(dòng)、與人傾訴等方式調(diào)整精神壓力，保持平和心態(tài)，促進(jìn)母體身心健康。

4.2.4定期監(jiān)測(cè)體重且維持正常范圍

Fusco等[18]對(duì)50名妊娠期婦女進(jìn)行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與正常體重者相比，體重超重組在妊娠晚期牙周健康狀況更差。Foratori-Junior等[19]對(duì)92名妊娠期婦女進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠中、晚期體重超重組牙周炎發(fā)生率均高于正常組，這可能是由于過(guò)多的脂肪組織分泌炎性細(xì)胞因子和脂肪因子，而這些因子降低了宿主的免疫反應(yīng)，增加了口腔感染的機(jī)會(huì)。因此，妊娠期婦女應(yīng)增強(qiáng)體重管理意識(shí)，規(guī)律飲食，合理有氧運(yùn)動(dòng)，將體重變化控制在合理范圍內(nèi)。

5小結(jié)與展望

綜上所述，妊娠期婦女口腔健康與自身及胎兒的發(fā)育聯(lián)系密切，但部分育齡婦女在妊娠前后很少主動(dòng)因自身口腔健康問(wèn)題求助醫(yī)療機(jī)構(gòu)。除了上述措施外，口腔科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)溝通協(xié)作，了解妊娠期婦女的全身健康狀況，避免各?？浦委煹臎_突。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可采取合理途徑完善口腔醫(yī)療保險(xiǎn)，提高口腔保險(xiǎn)覆蓋率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有關(guān)部門可嘗試將口腔保健納入圍產(chǎn)期保健范疇，以保障育齡期婦女獲得全面的口腔健康服務(wù)，合理分配醫(yī)療資源，增加其就醫(yī)機(jī)會(huì)，指導(dǎo)就醫(yī)行為。全社會(huì)共同致力于促進(jìn)妊娠期婦女口腔健康，保障母胎安全。