孔子源 卜建宏 彭 偉 張春蕾 汪 翔 指導 方邦江

（1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；3.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；4.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065）

亞急性甲狀腺炎簡稱亞甲炎，是一種與病毒感染相關的非化膿性的甲狀腺炎，其發(fā)病率約為（4～5）/10萬人，女性患者數(shù)為男性的4倍之多，其多發(fā)于30～50歲的人群中，兒童和老年人群中少見，多發(fā)生在夏、秋季節(jié)［1］。大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為甲狀腺部有明顯的腫脹及壓痛，甚至出現(xiàn)疼痛放射至耳前部和頸部，吞咽時疼痛加重等臨床癥狀，部分患者還可能出現(xiàn)甲亢或甲減的癥狀［2］，嚴重威脅患者的身體健康，影響生活質量。目前西醫(yī)治療主要應用非甾體抗炎藥物、乙酰水楊酸、環(huán)氧酶-2抑制劑治療，但該類藥物具有較大的副作用，并易復發(fā)，遷延不愈。

方邦江教授系上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院博士生導師、二級教授、“岐黃學者”，從事中西醫(yī)結合臨床工作三十余載，先后師從國醫(yī)大師朱良春教授、晁恩祥教授、沈寶藩教授和陳氏癭病流派傳承人陳如泉教授等名醫(yī)大家，長期致力于研究中醫(yī)藥減少或替代抗生素的應用，在運用中醫(yī)藥治療甲狀腺炎方面頗有建樹。筆者有幸跟師學習，受益良多，現(xiàn)擇方師治療亞急性甲狀腺炎的經(jīng)驗整理如下，供同道借鑒。

1 病因病機

中醫(yī)學尚未有亞急性甲狀腺炎相應的中醫(yī)命名，但是古代醫(yī)書典籍中有亞急性甲狀腺炎類似癥狀的記載，散見于“癭瘤”“癭癰”“癭腫”“結喉癰”“痛癭”等病證。方師繼承前人學術思想認為亞急性甲狀腺炎當屬中醫(yī)學“癭病”中“痛癭”之列［3］；按癥狀特點考慮，“痛癭”多指亞急性甲狀腺炎發(fā)作時，以頸前區(qū)或下頜下部疼痛為主，牽連至耳前的一類疾病，故采用“痛癭”命名十分恰當。歷代中醫(yī)皆認為亞甲炎的發(fā)病主要由情志失調、環(huán)境、水土等因素引起。方師也認為亞急性甲狀腺炎主要由內因、外因共同致病，其外因為外感六淫之邪，內因則主要是七情內傷致病。外感六淫之邪主要以火熱邪毒為主，而內傷七情之病則以肝郁氣滯、肝郁化火，致使熱（火）毒、痰瘀、氣滯搏結壅滯于頸前，不通則痛而致病。正如《外科正宗》所載“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃至五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。方師還認為七情內傷，特別是肝氣郁結，是導致癭病發(fā)生的重要因素。情志失調，特別是肝氣郁結，是導致癭病發(fā)生的重要因素，又如《濟生方·癭瘤論治》所提出“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調攝宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。

2 經(jīng)驗擷要

2.1 分期論治

方師根據(jù)患者的臨床癥狀結合實驗室檢查將亞急性甲狀腺炎分為兩期，即急性發(fā)熱期和恢復期，在疾病的不同時期又分為風溫上擾、濕熱蘊結、痰凝血瘀、脾腎陽虛、氣陰兩虛5種證型。方師在不同時期、通過辨證不同證型，根據(jù)個體化差異針對性用藥，隨證加減，療效滿意。

2.1.1 急性發(fā)熱期 方師認為亞急性甲狀腺炎在急性發(fā)熱期，多數(shù)是由于外感風溫、風熱之邪，邪氣入里發(fā)于頸前，癥狀多呈發(fā)熱惡寒、咽喉疼痛、頸前區(qū)疼痛，觸之痛甚，轉側不利，偶向耳部、枕后、下頜部放射，口燥咽干，渴喜冷飲、乏力、多汗、舌淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，辨證屬風溫上擾證，是邪氣最為亢奮的時期，在該時期疾病也最易發(fā)展傳變。方師認為，亞急性甲狀腺炎在急性發(fā)熱期遣方用藥要尋求其本，兼顧其標，嚴守病機，藥到量足。因其病機為氣滯痰瘀為本，風熱外邪侵襲為標［4］，所以在治療上當以疏風透邪、瀉火解毒、開達膜原為法，方以達原飲、升降散［5］、麻杏石甘湯、五味消毒飲加減，配合軟堅散結之品如夏枯草、腫節(jié)風、鬼箭羽等，在亞急性甲狀腺炎急性發(fā)熱期緩解發(fā)熱、疼痛癥狀效果甚佳。方師認為達原飲方中草果、厚樸、檳榔乃芳香燥烈之品，有滌蕩痰濁之功，黃芩、知母合用清熱瀉火、滋陰潤燥力專，甘草甘溫，調和諸藥，使清熱燥濕之品不傷及脾胃。達原飲又名“達原散”，出自《瘟疫論》，屬溫病學派常用方劑，該方藥簡力專，有宣熱化火，開達膜原，利濕化濁之功，為濕熱蘊于膜原的首選方劑［6］。方師喜用此方治療亞急性甲狀腺炎的發(fā)熱，還教導我輩在臨床實踐中要思維活躍，有同病異治、已病同治的意識。方師還常根據(jù)患者發(fā)熱的時間、熱勢，選用升降散或麻杏石甘湯退熱，方師領會朱良春教授治療外感熱病“先發(fā)制病，攻病宜早”的學術理念，提出了多管齊下、齊頭并進的“三通療法”，即發(fā)表、攻下、通利三法并舉，直挫熱勢，治療處于高熱期時常重用麻黃、滑石、大黃，共為統(tǒng)領，直搗病巢［7］。

2.1.2 恢復期 亞急性甲狀腺炎患者在熱退后的恢復期主要表現(xiàn)為頸前區(qū)疼痛感較前消失、頸部腫塊變小或消退、咽部不適及吞咽異物感消失，大多數(shù)患者可見倦怠乏力、畏寒嗜睡、胸悶不適等癥，甚至逐漸出現(xiàn)心煩、抑郁、情志不舒的表現(xiàn)，方師認為亞急性甲狀腺炎患者在度過急性發(fā)熱期之后邪氣漸衰，正邪相搏，耗氣傷陰，氣虛不能固表，陰虛不能斂陽，日久損其臟腑，尤以肝腎為重，可見肝陰不足或腎陽虛衰。西醫(yī)學認為出現(xiàn)這些癥狀主要見于亞急性甲狀腺炎發(fā)展過程中的甲減和甲狀腺功能恢復階段，多數(shù)患者可見甲功值異常。亞急性甲狀腺炎的恢復期辨證常屬脾腎陽虛證、氣陰兩虛證，方師認為恢復期出現(xiàn)乏力、畏寒、嗜睡、食欲下降的癥狀多是由于正邪交爭之后，耗傷正氣所致，所以用藥常以調和陰陽為主，兼顧補脾和胃、兼清余熱，常用太子參、淮山藥、白術、生地黃等。若倦怠乏力、畏寒肢冷，常因熱退后陽氣衰敗，方師常予巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子、熟地黃溫補腎陽、填精益髓，“孤陰不生，獨陽不長”故方師在補陽的同時配伍補陰藥，使得陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭。《靈樞·經(jīng)脈》有言“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”“經(jīng)絡所過，主治所及”，而甲狀腺的生理解剖位置正處于足厥陰肝經(jīng)的循行路線上，故與肝喜條達而惡抑郁的特點及生理病理功能相互影響。在生理上，肝主疏泄，喜調達，郁則化火，是調暢全身氣機，推動血和津液運行的一個重要環(huán)節(jié)，凡精神情志之調節(jié)功能，與肝密切相關；病理上，若肝失疏泄，則氣的升發(fā)不足，氣機的疏通和發(fā)散不力，氣行郁滯，出現(xiàn)肝氣郁結，兼以外感風熱，病邪郁久化熱，肝郁熱結，互結于頸項，導致血液的運行障礙，則可形成血瘀，或導致津液的輸布代謝障礙，聚而成痰，痰氣交阻于咽喉，則喉頭有異物感，壓之有觸疼，發(fā)為本病，所以亞急性甲狀腺炎恢復期患者癥狀緩解后，預后調攝常常從肝論治。陳如泉教授認為，肝經(jīng)郁熱是亞急性甲狀腺炎的主要病理機制［8］，初期外感風熱毒邪，侵犯肺胃；情志不遂，肝氣郁滯化火，又常伴胃火、心火；病久或遷延失治誤治，損及氣血傷陽，致脾腎陽虛。方師承前人之法，用藥以疏肝解郁，宣暢氣機為主，常用川楝子、延胡索、黃藥子、香附等；若多汗煩渴者常予黃芩、柴胡和解少陽樞機不利；若夜寐欠佳，予酸棗仁酸甘入肝經(jīng)，養(yǎng)心安神。若合并有甲狀腺結節(jié)者，常予穿山龍、石見穿、貓爪草等涼血散結之品，以調暢肝經(jīng)氣血，使邪氣無聚而痛癭難作。

2.2 用藥特點

2.2.1 甲狀腺疾病慎用含碘藥物 碘與甲狀腺的生理活動密切相關，亞急性甲狀腺炎患者首先會經(jīng)歷甲狀腺毒癥期，1～3個月左右會進入甲減期，半年至8個月之后患者甲狀腺功能會逐漸恢復正常，但實驗室檢查甲狀腺功能可能會見甲狀腺球蛋白及球蛋白抗體的升高。亞急性甲狀腺炎發(fā)病時，甲狀腺濾泡增生相對活躍，對碘的攝取也十分活躍。《諸病源候論》所云“癭者，亦有飲沙水”“常食令人作癭病”，可見水土環(huán)境是引發(fā)亞急性甲狀腺炎的重要因素之一，故在水源性高碘地區(qū)，甲狀腺腫大率和尿碘中位數(shù)隨水碘升高而升高，甲狀腺功能異常的發(fā)生率也較高，因此，在水源性高碘地區(qū)有碘過量風險［9］。所以臨床上治療疾病時應因人、因地、因時制宜，亞急性甲狀腺炎發(fā)病時盡量避免使用含碘藥物，如：海藻、昆布、海帶等，平時宜清淡飲食，減少刺激性食物攝入。

2.2.2 活用蟲類藥 蟲類藥既有“蟲蟻颼絡”“行走通竄之物”之說，性喜攻逐走竄，通經(jīng)達絡，搜剔疏利，無處不至，又有“血肉有情之品”易被人體消化吸收的特點，且資源豐富，因而備受各代醫(yī)家青睞［10］。正如葉天士所言“凡蟲蟻皆攻，無血者走氣，有血走血者，飛者升，地行者降”，而方師認為蟲類藥物易通經(jīng)絡、走竄善行，且蟲類的動物蛋白質更容易被人體吸收和利用，普通藥物難達病所，加用蟲類藥物可以使藥物直達病所，并使藥效倍增。方師在治療亞急性甲狀腺炎時尊朱良春教授提點，“凡蟲類藥具有攻堅破結或軟堅散結作用者，皆可用于治療痰核、瘰疬、癥瘕、積聚”等癥。所以方師常用全蝎、地龍攻剔痼疾之瘀滯，攻堅破結、疏通絡脈以消除頸前腫脹；亞急性甲狀腺炎發(fā)熱重者，方師常用僵蠶、蟬蛻宣風清熱，消癰散腫；亞急性甲狀腺炎伴有明顯痰瘀體質者，方師常予蜣螂、土鱉蟲破血消癥、逐瘀通經(jīng)。因蟲類藥中所含動物蛋白煎湯之后易破壞，使藥效大打折扣，故方師在臨床上對于含有蟲類藥的處方，常建議不易久煎，最好研末吞服使動物蛋白充分吸收。

2.2.3 藥量獨到 方師在治療亞急性甲狀腺炎時用藥穩(wěn)準，時而輕巧少量，時而重劑揮毫。在亞急性甲狀腺炎急性期發(fā)熱期時，方師常用麻杏石甘湯，其中石膏可以用到60～120 g。石膏有清熱瀉火、除煩止渴的功效，《名醫(yī)別錄》載“除時氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，胃腸中膈熱，解肌發(fā)熱，止消渴煩逆，腹脹暴氣喘息，咽熱”，方師十分推崇大劑量應用石膏治療發(fā)熱的急危重癥。方師還喜用硫黃治療亞急性恢復期出現(xiàn)嚴重甲狀腺功能減退的患者，其認為硫黃為壯陽之精品，最能振奮精神，但因硫黃有毒，多做外用，內服劑量一般為1.5～3 g，或入丸、散服，遂方師取2 g囑重癥甲減患者與豆腐同煮后服用。此外，在亞急性甲狀腺炎的不同時期還用至黃芪30～90 g、黃藥子9～20 g、黃連6～20 g、苦參9～30 g。

3 病案舉隅

患某，女性，65歲，職員。2019年1月14日初診。主訴：反復頸前區(qū)疼痛1月余，發(fā)熱3 d。患者于1月余前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，右側頸部疼痛、發(fā)熱惡寒，就診于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，予解熱抗炎藥物（具體不詳）治療，后右側頸部疼痛緩解，患者3 d前發(fā)熱反復，出現(xiàn)左側頸部疼痛，伴咽痛，多汗，全身酸痛，納可，眠差，二便調。至本科門診，查體：體溫38.7℃，甲狀腺Ⅱ度腫大，質韌，壓痛明顯。舌質暗、苔白膩，脈弦數(shù)。甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫性病變伴結節(jié)形成（右側大者28 mm×21 mm，左側22 mm×12 mm）。甲狀腺功能：T3 1.7 nmol/L，T4 107.7 nmol/L，TSH 0.850 uIU/mL，甲狀腺球蛋白＞500 ng/mL（1.4～78 ng/mL）血沉：106 mm/h（＜40 mm/h）。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎，中醫(yī)診斷：癭病。辨證屬濕熱蘊結證，治以清利濕熱，予達原飲加減：草果12 g，檳榔9 g，厚樸9 g，知母9 g，黃芩12 g，白芍9 g，甘草 9 g，僵蠶12 g，蟬蛻 9 g，穿山龍30 g，鬼箭羽30 g，滑石45 g，腫節(jié)風15 g，蒼術12 g，虎杖30 g。7劑，囑患者水煎服，每日1劑，早晚溫服，注意休息，近期避免食用辛辣刺激食物。2019年1月21日二診：服藥后患者仍有低熱，最高體溫37.7℃，偶有咳嗽，少痰，偶有胃部不適，頸部疼痛癥狀明顯改善，查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，舌暗苔黃膩，脈滑數(shù)?？紤]患者仍有低熱，咳嗽少痰，繼續(xù)予原方去白芍、黃芩、知母、檳榔加麻黃9 g，杏仁 12 g，石膏 45 g，大青葉 15 g，黃連 12 g，半夏12 g，全瓜蔞 18 g，南沙參 30 g，六曲 15 g。繼予 7劑。2019年2月18日三診：患者服藥1個月后復診，自訴服藥1周后低熱較前好轉，咳嗽、咯痰較前顯著緩解，頸部疼痛消失未見反復，藥后患者自覺癥狀全消，后又因事外出遂間隔半月后復診；現(xiàn)自覺胃脘仍有不適感有飯后惡心感，納欠佳，舌暗苔薄膩（較前好轉），脈滑偏數(shù)（較前好轉）故予原方去虎杖、南沙參、滑石，加太子參 30 g，青蒿 30 g，藿香 9 g，改穿山龍 60 g，黃連 6 g。予14劑水煎服，日1劑，早晚溫服。2019年4月1日，初診后兩月余復診，復查甲狀腺功能：FT4 11.95 pmol/L，甲狀腺球蛋白390 ng/mL，促甲狀腺受體抗體2.15 IU/L，血常規(guī)正常，舌紅苔中間膩，脈沉細，頸部疼痛癥狀未復發(fā)。追訪至2019年9月中旬患者亞急性甲狀腺癥狀未復發(fā)。

按語：患者因頸前疼痛明顯、發(fā)熱為主訴就診，診斷為亞急性甲狀腺炎。綜合患者的癥狀、體征、舌苔、脈象，考慮患者主因外感風熱，熱毒內蘊，予達原飲為基礎，使得穢濁得化，熱邪得清，陰津得復，則邪氣潰散［11］。亞急性甲狀腺是一種感染性疾病，方師用藥時也考慮祛邪扶正相結合，腫節(jié)風、鬼箭羽既能清熱解毒抗感染，又能消癭散結，虎杖苦降泄熱，蒼術清熱燥濕；在未使用任何抗生素的前提下，通過中藥抗感染，扶助正氣，消腫退熱；配以僵蠶、蟬蛻蟲類血肉有情之品，以通經(jīng)活絡、軟堅散結，一則可以引經(jīng)入絡，二則散結消腫之功。二診時考慮患者仍有低熱，咳嗽少痰，考慮患者屬風溫犯肺故去白芍、黃芩、知母、檳榔，方師調以經(jīng)方麻杏石甘湯加減宣肺止咳；因患者胃脘部不適再加小半夏湯理氣和胃，除痞滿；方劑組合之中蘊含著方師常用退熱的“三通療法”，即給熱邪以出路，繼予六神曲消食除脹，顧護胃氣。三診時患者服藥1月后發(fā)熱較前好轉，故去清熱寒涼之滑石，予青蒿熱退后清虛熱；邪氣漸退，太子參滋陰補虛；因患者食后仍有惡心感，脈滑偏數(shù)、舌苔薄膩故予藿香化濕和胃，黃連清熱燥濕。該患者素體正虛，衛(wèi)外之力偏薄，易感受外邪而患病，急性期急則治其標，熱退期、恢復期緩則治其本。

4 結 語

方師強調治療該疾病之前，首先要對亞急性甲狀腺有足夠的了解，掌握該病的分期、轉歸及預后。臨床實踐中，應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室指標及病理學檢查分期辨證論治。急性期以發(fā)熱、疼痛為主癥，恢復期以肝失調達、氣血不和、正氣虧虛、陰虛兼夾痰瘀為主，通過辨證論治，不同時期要選用不同的方藥，隨癥加減［12-13］。亞急性甲狀腺在門診易誤診為上呼吸道感染［14］，所以方師常常囑咐在問診檢查時要全面、細致，對于一些不明原因發(fā)熱患者不要忽視甲狀腺方面的檢查。彩超檢查對甲狀腺疾病檢出率高，結合臨床典型癥狀體征及實驗室檢查，能做出診斷［15］。

亞急性甲狀腺炎是一種與病毒感染有關的甲狀腺疾病，臨床癥狀較重，影響患者正常生活。中醫(yī)藥在縮短病程、穩(wěn)定病情、避免藥物副作用方面更具優(yōu)勢，已逐漸為人們所接受，但中藥的藥物作用機制仍有待考證。